急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

PAGEPAGE10

急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程(一）目標(biāo)。1至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3。預(yù)先電話(huà)通知院前信息（包括院前卒中評(píng)分，比如辛辛那提院前卒中評(píng)分或洛杉磯院前卒中評(píng)估）(二）技術(shù)要點(diǎn)。1短時(shí)間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車(chē);2.指導(dǎo)患者自救,救護(hù)車(chē)盡快到達(dá)；3。評(píng)估生命體征,施行現(xiàn)場(chǎng)急救；4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成院前卒中評(píng)分；5保持呼吸道通暢、開(kāi)放靜脈通道給予生理鹽水等;優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院車(chē)載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評(píng)分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；CT作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；9。完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核要點(diǎn)。1?；颊吆艚兄良本认到y(tǒng)接聽(tīng)電話(huà)的時(shí)間；急救系統(tǒng)接聽(tīng)呼叫電話(huà)至派出救護(hù)車(chē)輛的時(shí)間；救護(hù)車(chē)組收到出車(chē)指令至出發(fā)的時(shí)間；患者呼叫至救護(hù)車(chē)到達(dá)時(shí)間;院前卒中評(píng)分、最后看起來(lái)正常時(shí)間記錄完成的比例，10分鐘內(nèi)完成；送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1。建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2。確認(rèn)/排除卒中診斷;3。及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)。信息；10CT道開(kāi)通，給予生理鹽水。3急診搶救室。(三）考核要點(diǎn)。1。疑似卒中患者就診途徑及比例；2CTCT<25比例；3。急診接診到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達(dá)時(shí)間,及卒中小組到達(dá)時(shí)間<10分鐘的比例；5。平均啟動(dòng)靜脈藥物溶栓的時(shí)間；6.急診室救治時(shí)間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。確認(rèn)/排除卒中診斷;及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程.（二）技術(shù)要點(diǎn)。信息；10征;采集病史和精要查體，包括最后看起來(lái)正常時(shí)間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電CT結(jié)合頭顱結(jié)果：CT;CTCT影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評(píng)估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院.4入急診搶救室.（三）考核要點(diǎn)。疑似卒中患者就診途徑及比例；CTCT<25比例；3。醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DI-DO)；4患者比例；5。與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)范的書(shū)面流程.四、卒中小組評(píng)估流程(一）目標(biāo)。建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；確認(rèn)/排除卒中診斷;3。及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療.（二）技術(shù)要點(diǎn)。1（Glasgow（NIHSSCT（Door-—CT252。根據(jù)CTCT3。迅速評(píng)估靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；簽署知情同意書(shū),一鍵啟動(dòng)靜脈溶栓的綠色通道;栓,可住院手續(xù)同時(shí)辦理；6。收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室等。（三）考核要點(diǎn)。卒中小組接到急診電話(huà)到接觸患者的時(shí)間；卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；360五、出血性卒中處理流程在急診對(duì)出血性卒中進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，并根據(jù)后續(xù)體格檢查、病史和檢查檢驗(yàn)結(jié)果判斷出血性卒中的病因（圖）。出血性卒中急診初步評(píng)價(jià)出血性卒中急診初步評(píng)價(jià)1或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥1或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥2.評(píng)價(jià)CT檢查是否存在下列情況3急行血腫清除術(shù)氣道受阻或呼吸困難

急性顱內(nèi)壓增高 小腦出血＞3厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干心律失常

出血性卒中的病因評(píng)價(jià)腦組織移位（中線(xiàn)結(jié)構(gòu)疝)

/腦積水tle程佳患者

腦干變形面部、顱骨或頸椎骨折

腦葉血塊距離腦表面1cm（一）目標(biāo)。潛在出血素質(zhì)的

血腫的占位效應(yīng)和體積 年輕患者（中－大的腦葉能惡化）證據(jù)1。確認(rèn)急性缺史有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和指征；尋找顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的證

動(dòng)脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛而無(wú)其他癥狀據(jù) 2。在可行靜脈經(jīng)能癥：側(cè)眼麻、肢、偏或失語(yǔ)3.5CT院1史；尋找血管畸形的證據(jù)顱內(nèi)或頸部血管雜音聽(tīng)診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見(jiàn)流程轉(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓醫(yī)院。尋找高血壓的證據(jù)

尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥?的證據(jù)（二）技術(shù)要點(diǎn)。尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因1病尋找其他病因既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病2。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病查表,確認(rèn)患者是否具備溶栓指征;3。根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；18-8045—PA1重；腦CT變;患者或家屬簽署知情同意書(shū)。332l3傷(如骨折)的證據(jù);已口服抗凝藥，且(AFIT100×109／L,血糖<2。7mmol／L；收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。(三七、靜脈溶栓流程（一)目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn).1署知情同意書(shū)。(1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt—PA0.9mg/kg90mg10％在注射器內(nèi)混勻,19010.9%生理鹽水沖管。2。監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化.q152q6022（q306q6016）；q112q212q16q3小時(shí)；（4)24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查;（5）溶栓前將血壓控制至185/110mmHg以下,靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時(shí)內(nèi)維持血壓低于185/100mmHg；①如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），10mg靜注,持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率〈50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍〉185/110mmHg,可每—15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍）,最大總劑量不超過(guò)150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意:孕婦及哺乳期婦女禁用;主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍〉185/110mmHg，可重復(fù)給藥(間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過(guò)50mg。在靜脈注射后，250mg5%或的葡萄糖、5%的果糖或含0。9%的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（＝100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml.靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時(shí)。②如果初始血壓〉230/120mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患眩虺跏际鎻垑骸?40mmHg，則：以0。5μg/kg/分鐘開(kāi)始靜點(diǎn)硝普鈉,根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10μg/kg/分鐘,以控制血壓<185/110mmHg，并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)。11q152時(shí),避免血壓過(guò)低.24刺;溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管;最初2424rt—PA24CT/MR凝制劑使用。545如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。624（＞78mmol/L)與卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖78—10.3mmol/L11.1mmol/L板藥物，24CT/MRI用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。24PAGEPAGE12首先通過(guò)影像學(xué)確定有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)現(xiàn)的無(wú)癥狀性或出血性梗死，無(wú)需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在24sICH腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓,必要時(shí)手術(shù)清除血腫。對(duì)于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀?lèi)夯?，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過(guò)臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)于大動(dòng)脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。急性缺血性腦卒中rt—PA靜脈溶栓治療劑量表rt-PA（見(jiàn)下表。急性缺血性腦卒中rt—PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量10%靜推9040(0.9mg/kg）36.00(mg=ml)3.60(mg=ml)32.404136。903.6933。214237.803.7834.024338。703。8734。834439.603.9635。644540。504。0536.454641.404.1437.264742.304.2338。074843.204。3238.884944.104.4139.695045。004。5040.505145。904。5941。315246。804.6842.125347.704。7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650。405。0445。365751.305。1346.175852。205。2246.985953。105.3147。796054。005.4048.606154。905.4949。416255.805。5850.226356。705。6751。036457.605。7651。846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861。206。1255。086962。106.2155。897063。006.3056.707163。906.3957。517264。806.4858.327365。706.5759.137466。606.6659。947567.506。7560。757668。406。8461。567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163。998072。007.2064.808172.907.2965.618273。807.3866.428374。707。4767.238475.607.5668。048576。507。6568.858677。407。7469。668778.307。8370。478879。207.9271。288980。108。0172.099081。008.1072。909181。908。1973.719282.808。2874。529383。708.3775.339484.608.4676。149585.508。5576。959686。408。6477.769787。308.7378。579899989910088。2089。1090。008。828.919.0079.3880.1981.00普通設(shè)備輸液泵

藥物rt-PA

文件50mg溶栓治療路徑輸液針采血針注射器酒精棉球止血帶試管血培養(yǎng)載玻片尿妊娠試劑盒血壓計(jì)

（2-8℃冰箱）rt—PA20mg（2—8℃冰箱）降壓藥（等)擴(kuò)容藥（右旋糖酐等）肝素

溶栓治療流程圖溶栓知情同意書(shū)溶栓操作規(guī)程N(yùn)IHSS/BI/mRS等量表申請(qǐng)單溶栓化驗(yàn)單組套rt-PA手電筒扣診錘聽(tīng)診器

波立維/阿司匹卒中小組/影像等林 關(guān)科室電話(huà)號(hào)碼本計(jì)算器11。急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標(biāo)時(shí)間.計(jì)算器項(xiàng)目項(xiàng)目時(shí)間門(mén)－急診醫(yī)生接診10CT25CT45門(mén)－rt—PA60始溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；D2N,D2N<60溶栓后不同類(lèi)型顱內(nèi)出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。八、分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（一)目標(biāo)。1.分析未行早期靜脈溶栓治療的原因；2。分析不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；3.改進(jìn)流程以提高早期靜脈溶栓治療率。(二）技術(shù)要點(diǎn)。診時(shí)間和未行早期靜脈溶栓治療的原因；就診時(shí)間和未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行靜脈溶栓醫(yī)院的原因；統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)性改進(jìn)。（三）考核指標(biāo).1原因；2.不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)患者的比例及原因。上 述 8 項(xiàng) 流 程 如 下 圖 急性腦卒中患者醫(yī)療救治流程圖18PAGEPAGE19流程圖注釋:①救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程②具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程③不具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程④卒中