工傷和生育保險(xiǎn)政策解讀

工傷和生育保險(xiǎn)

政策解讀及經(jīng)辦管理一、工傷生育處職責(zé)和基本情況二、工傷保險(xiǎn)政策解讀與經(jīng)辦管理三、生育保險(xiǎn)政策解讀與經(jīng)辦管理

一、工傷生育處職責(zé)和基本情況

(一)工傷生育處人員組成及職責(zé)

工傷生育處負(fù)責(zé)工傷和生育兩個(gè)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，具體有以下13項(xiàng)工作：（1）負(fù)責(zé)全市及省屬以上參保企事業(yè)單位工傷保險(xiǎn)待遇的審核撥付工作。（2）負(fù)責(zé)全市及省屬以上參保單位生育保險(xiǎn)待遇的審核撥付工作。（3）負(fù)責(zé)工傷康復(fù)費(fèi)用核查和工傷浮動(dòng)費(fèi)率測(cè)算和調(diào)整工作。

（4）負(fù)責(zé)做好1-4級(jí)傷殘職工達(dá)到退休年齡后的移交和社會(huì)化管理工作。（5）負(fù)責(zé)工傷1-4級(jí)傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)和工亡遺屬撫恤金等待遇的調(diào)整和社會(huì)化發(fā)放，并每年進(jìn)行一次享受待遇資格年檢。（6）負(fù)責(zé)全市工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。（7）負(fù)責(zé)對(duì)工傷職工特殊檢查診療、傷殘輔助器具配置、異地就醫(yī)等事項(xiàng)的審批。（8）負(fù)責(zé)縣（市）、區(qū)工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作協(xié)調(diào)與指導(dǎo)。

（9）負(fù)責(zé)對(duì)縣（市）、區(qū)工傷和生育保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員以及參保單位專管員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（10）負(fù)責(zé)全市工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢、政策宣傳及來(lái)信來(lái)訪接待工作。（11）負(fù)責(zé)全市工傷和生育保險(xiǎn)的運(yùn)行分析，定期統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)和報(bào)表。（12）參與工傷、職業(yè)病職工的勞動(dòng)能力鑒定工作，并負(fù)責(zé)工傷康復(fù)和職業(yè)病職工住院的審查。（13）負(fù)責(zé)全市工傷預(yù)防和預(yù)防經(jīng)費(fèi)的經(jīng)辦工作。（二）工傷、生育保險(xiǎn)開(kāi)展情況工傷保險(xiǎn)：我市于1997年底，開(kāi)始實(shí)行工傷保險(xiǎn)制度改革。截止今年8月底，我市參加工傷保險(xiǎn)企業(yè)4.03萬(wàn)家，參保職工達(dá)131萬(wàn)余人。當(dāng)期征繳工傷保險(xiǎn)基金約1.5億元；審核撥付各項(xiàng)工傷待遇8700余人次，支付基金約1.06億元，當(dāng)期結(jié)余約4000萬(wàn)元(其中有部分新增和調(diào)整待遇約3800萬(wàn)元未支付)。歷史結(jié)余約2.8億元。生育保險(xiǎn)：我市生育保險(xiǎn)于2000年12月份正式啟動(dòng)。截止今年8月底，我市參加生育保險(xiǎn)企業(yè)約3.88萬(wàn)家，參保職工81萬(wàn)余人。當(dāng)期共征繳生育保險(xiǎn)基金約1.43億元；審核各項(xiàng)生育待遇1.54萬(wàn)人次，支付基金約1.4億元，當(dāng)期節(jié)余約300萬(wàn)元。歷史結(jié)余約1.04億元。（二）工傷、生育保險(xiǎn)開(kāi)展情況（三）有關(guān)情況說(shuō)明

工傷、生育保險(xiǎn)三個(gè)特點(diǎn)：

業(yè)務(wù)面寬；業(yè)務(wù)量大；業(yè)務(wù)操作手段亟需完善。二、工傷保險(xiǎn)政策解讀與經(jīng)辦管理（一）政策解讀

工傷保險(xiǎn)政策依據(jù)：

《社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《山東省貫徹落實(shí)〈工傷保險(xiǎn)條例〉實(shí)施辦法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)繳納辦法》等

1、參保范圍：

原《條例》規(guī)定適用于各類企業(yè)和有雇工的個(gè)體工商戶。新《條例》適用范圍擴(kuò)大到除參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位以外的所有事業(yè)單位，以及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等組織。

2、待遇享受條件:

一是按規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，并連續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。二是經(jīng)工傷行政部門認(rèn)定為工傷或進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，并出具《工傷認(rèn)定書》（老工傷登記表）或《傷殘等級(jí)鑒定表》等文書。三是如實(shí)提供在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療的病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單原件、發(fā)票原件等。

2、待遇享受條件:

四是如果因交通事故等第三者原因造成的工傷，還需要提供交警部門或法院等有關(guān)部門出具的相關(guān)法律文書。五是工亡遺屬享受待遇，必須具備年齡、收入、家庭成員等系列條件限制。

3、工傷基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；（2）經(jīng)確認(rèn)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（4）經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)、配置輔助器具的交通食宿費(fèi)；（5）生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；（6）一次性傷殘補(bǔ)助金和一級(jí)至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

3、工傷基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)：（7）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；（8）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；（9）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)；（10）工傷預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)等費(fèi)用；（11）法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險(xiǎn)的其他費(fèi)用。新條例增加和調(diào)整的開(kāi)支項(xiàng)目開(kāi)支項(xiàng)目增加調(diào)整4、工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌

六個(gè)統(tǒng)一：

統(tǒng)一參保范圍和參保對(duì)象；統(tǒng)一行業(yè)差別費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一基金管理；統(tǒng)一工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定辦法；統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。

5、實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率制度

工傷保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)“以支定收、收支平衡”的原則確定費(fèi)率。通過(guò)綜合分析本統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)死亡人數(shù)、工傷保險(xiǎn)支繳率、工傷事故發(fā)生率等各項(xiàng)因素，確定調(diào)整方案，實(shí)施費(fèi)率調(diào)整。工傷基金稅的籌集原飼則：以支碌定收，收傅支平衡以支定收收支平挺衡理念轉(zhuǎn)變工傷保著險(xiǎn)浮動(dòng)激費(fèi)率辦晌法：浮動(dòng)周期——1-3年浮動(dòng)范犬圍——二、三勵(lì)類行業(yè)臥用人單處位核心指罩標(biāo)——支繳率參考指舌標(biāo)——事故發(fā)生抹率等考慮因素——企業(yè)規(guī)模擁、不屬于帝企業(yè)翻安全生產(chǎn)毅可控范疇廳等6、工傷費(fèi)兔用追償制宇度《社會(huì)保險(xiǎn)松基金先行拋支付暫行永辦法》已經(jīng)人力謎資源和社公會(huì)保障部條第67次部務(wù)會(huì)傷審議通過(guò)駱，并自2011年7月1日起施行粥。7、工傷裕預(yù)防和張預(yù)防費(fèi)畝的使用《工傷預(yù)防更費(fèi)使用管騰理辦法》目前還薪未正式黑下發(fā)，帝其核心殖意圖是柿加強(qiáng)工幸傷預(yù)防棟，通過(guò)逼開(kāi)展系起列預(yù)防慮工作，偏從源頭荷上減少臭工傷事論故的發(fā)賭生。（二）圓工傷業(yè)則務(wù)經(jīng)辦我市目還前實(shí)行史的是市遷級(jí)統(tǒng)籌毫，分級(jí)假管理的知運(yùn)行模心式。主盜要業(yè)務(wù)墨分兩大刻塊：一是縣薪（市）濤區(qū)經(jīng)辦毒機(jī)構(gòu)業(yè)鈴務(wù)二是市級(jí)孔經(jīng)辦機(jī)構(gòu)萍業(yè)務(wù)1、工傷待宮遇的申報(bào)工傷待遇錦申報(bào)項(xiàng)目理包括：工傷醫(yī)珍療費(fèi)、孔一次性慨傷殘補(bǔ)從助金、居傷殘輔熔助器具徐費(fèi)、一際次性工鞭亡補(bǔ)助貫金、喪狐葬補(bǔ)助啊金、住談院生活飲補(bǔ)助費(fèi)靈、異地男就醫(yī)交川通食宿渠費(fèi)、傷這殘津貼夢(mèng)、護(hù)理逝費(fèi)和供粒養(yǎng)親屬愧撫恤金興等費(fèi)用備。1、工傷待火遇的申報(bào)申報(bào)工傷列待遇應(yīng)提仔供的材料速包括：《濟(jì)南市弦企業(yè)職塘工工傷裕認(rèn)定書》（《濟(jì)南市工鳥(niǎo)傷職工登悟記表》）、《濟(jì)南市職派工工傷（巨職業(yè)?。┙僦職埑潭染S鑒定表》、病歷蛾（門診世、住院趟）、門投診取藥菜處方、關(guān)住院費(fèi)罰用明細(xì)斬清單、縣醫(yī)療費(fèi)憶原始收更據(jù)、特患殊診療棕項(xiàng)目審樓批表等撐相關(guān)材限料。每淘月1－5日送所樹(shù)屬工傷罰保險(xiǎn)經(jīng)儲(chǔ)辦機(jī)構(gòu)鑰審核。2、工傷特攻殊項(xiàng)目的圈審批工傷特悟殊項(xiàng)目可的審批戲包括：工傷康復(fù)芬與職業(yè)病殘住院；特殊診療孫和檢查項(xiàng)鑒目；傷殘輔外助器具司配置；異地就總醫(yī)等項(xiàng)禁目。3、工傷待拌遇審核（1）縣（市去）區(qū)經(jīng)辦起機(jī)構(gòu)依據(jù)《工傷保險(xiǎn)君條例》、省和市《實(shí)施辦帽法》等政策規(guī)逐定對(duì)屬地平參保單位認(rèn)工傷待遇懼申報(bào)材料顏進(jìn)行審核古（對(duì)３萬(wàn)尸元以上的撲醫(yī)療費(fèi)和言有特殊情他況的材料仆由市經(jīng)辦倍機(jī)構(gòu)進(jìn)行裝復(fù)審）。3、工傷正待遇審體核（2）市工帥傷經(jīng)辦賊機(jī)構(gòu)對(duì)縣（航市）區(qū)悼上報(bào)的《濟(jì)南市難工傷保查險(xiǎn)待遇壤審核撥胡付表》等材料吸進(jìn)行復(fù)芝核。同遲時(shí)負(fù)責(zé)飛省屬以淋上參保蘆單位工植傷待遇南的審核(初、復(fù)煮審）。4、領(lǐng)導(dǎo)繡審核簽屢字縣（市緞）區(qū)工馳傷待遇燭報(bào)分管啊領(lǐng)導(dǎo)簽鳳字后，曾每月10日前報(bào)送奏市工傷保棉險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)優(yōu)構(gòu)復(fù)核老，經(jīng)處室和負(fù)責(zé)人簽棄字后，上末報(bào)社保局沖分管局長(zhǎng)紙簽字。5、辦理?yè)苷掣妒掷m(xù)審核無(wú)螺誤后，船工傷經(jīng)偶辦機(jī)構(gòu)捕通知單巖位提供值開(kāi)戶銀販行和賬嗽號(hào)，匯傅總生成《濟(jì)南市工斥傷保險(xiǎn)一秤次性待遇月過(guò)錄表》，并逐級(jí)冤簽章把關(guān)管。6、基金處助撥付待遇每月20日前，勇將《濟(jì)南市慘工傷保項(xiàng)險(xiǎn)待悄遇審核塘撥付表》、參保罵單位提蘿供的開(kāi)述戶銀行咽和賬號(hào)眉、《濟(jì)南市工昌傷保險(xiǎn)一再次性待遇銅過(guò)錄表》移交基金貍處撥付待陣遇。工傷保肺險(xiǎn)審核羅撥付流蓄程圖一般工裙傷待遇三、生勁育保險(xiǎn)龜政策解齒讀與經(jīng)俱辦管理（一）掀政策解攻讀生育保呼險(xiǎn)政策領(lǐng)依據(jù)：《社會(huì)保儉險(xiǎn)法》《山東省流墻動(dòng)人口計(jì)勉劃生育管搜理辦法》《山東省批人口與拍計(jì)劃生局育條例》《濟(jì)南市城昆鎮(zhèn)生育保采險(xiǎn)暫行辦及法》《關(guān)于職嚷工生育奇保險(xiǎn)有閃關(guān)問(wèn)題加的通知》等1、享受肚生育待除遇必須品具備的賊條件一是要橫符合國(guó)穩(wěn)家計(jì)劃鼠生育政擦策生育裳或者實(shí)留施計(jì)劃帥生育手皇術(shù)；二是女醒職工生蛾育時(shí)，棕單位已耀按規(guī)定孩參加生冰育保險(xiǎn)芒，并為拖職工連雄續(xù)繳費(fèi)淚滿一年湖以上；三是職得工實(shí)行宿計(jì)劃生馬育手術(shù)監(jiān)時(shí)，所郊在單位舟已按照降規(guī)定參姨加生育嬸保險(xiǎn)并磚為其繳組費(fèi)。2、生采育保險(xiǎn)吊待遇的漢具體內(nèi)藥容和標(biāo)某準(zhǔn)（1）生育醫(yī)蜓療費(fèi)：女職工早的生育節(jié)或者引括、流產(chǎn)不的醫(yī)療兵費(fèi)實(shí)行氧定額包巧干，由脅生育保赤險(xiǎn)基金脆按標(biāo)準(zhǔn)稼支付。懷孕不權(quán)滿4個(gè)月流產(chǎn)該的300元；順產(chǎn)或懷職孕滿4個(gè)月以展上引、般流產(chǎn)的160豎0元；陰式手敬術(shù)產(chǎn)200辱0元；剖宮產(chǎn)3800元。2、生育浩保險(xiǎn)待蛾遇的具粉體內(nèi)容朵和標(biāo)準(zhǔn)（2）生育剛津貼：女職工生徹育津貼為狹本人生育躍前，上年竊度單位職剃工月平均島繳費(fèi)工資點(diǎn)除以30天后乘以犧產(chǎn)假天數(shù)謀。產(chǎn)假一痛般為五至誤五個(gè)半月啊。女職工領(lǐng)店取生育津帝貼后，用統(tǒng)人單位不紅再支付其部產(chǎn)假期間虎的工資。2、生尺育保險(xiǎn)乓待遇的融具體內(nèi)嗎容和標(biāo)環(huán)準(zhǔn)（3）生育葛補(bǔ)助金辯：指男職工漢的配偶生銹育時(shí)，如淘符合以下叛三個(gè)條件淹，可按我紐奉市生育醫(yī)祖療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)榮的50%享受該漏待遇：一是生恐育前6個(gè)月以坦上無(wú)工慘作單位扮；二是生育抓符合計(jì)劃凳生育政策漢規(guī)定；三是男河職工已孝按照規(guī)孔定參加異生育保勝險(xiǎn)并連掏續(xù)足額臺(tái)繳費(fèi)滿1年以上媽。男職工的鏟配偶領(lǐng)取闖失業(yè)保險(xiǎn)屋金期間的升生育醫(yī)療中待遇按失疾業(yè)保險(xiǎn)的叛相關(guān)規(guī)定伙執(zhí)行，不宇享受該待伏遇。2、生育保沾險(xiǎn)待遇的鏟具體內(nèi)容獄和標(biāo)準(zhǔn)（4）其他醫(yī)濕療費(fèi)用：因計(jì)劃拉生育手暴術(shù)或生控育并發(fā)口癥發(fā)生籌的醫(yī)療文費(fèi)用。匹經(jīng)生育甜經(jīng)辦機(jī)存構(gòu)審核基后據(jù)實(shí)呆報(bào)銷。清在非定憲點(diǎn)醫(yī)院纖生育的監(jiān)，并發(fā)沙癥費(fèi)用客不予報(bào)栽銷。（二）業(yè)務(wù)經(jīng)辦況流程我市目捧前實(shí)行到的是職于工先期億自行墊廉付費(fèi)用獸，出院測(cè)或治療納后，由擺單位經(jīng)寇辦人員束攜帶有銅關(guān)材料傍，到市翅生育經(jīng)昆辦機(jī)構(gòu)芬辦理審強(qiáng)核報(bào)銷避手續(xù)，城報(bào)銷待芳遇實(shí)行梢社會(huì)化逼發(fā)放。（二）業(yè)務(wù)經(jīng)辦堵流程按照省廳乳的部署和房誠(chéng)要求，年瘡底前將實(shí)沫行生育經(jīng)套辦機(jī)構(gòu)與曠定點(diǎn)醫(yī)院思之間實(shí)行府直接結(jié)算皺。屆時(shí)，儀將實(shí)行直怖接結(jié)算和插手工結(jié)算青兩種形式脅并存的結(jié)須算模式。1、與定茅點(diǎn)醫(yī)療價(jià)機(jī)構(gòu)直眼接結(jié)算啞程序第一步靈：待遇蠶申報(bào)備棉案及資仙格審核提供的材談料主要有仇：⑴《濟(jì)南市職巧工生育保哥險(xiǎn)待遇申援請(qǐng)表》⑵女職工社色會(huì)保障卡包（身份證息）原件、脈復(fù)印件⑶《生育證》原件及笨復(fù)印件(4)女職工窩本人建殲設(shè)銀行面存折復(fù)估印件等1、與定點(diǎn)熱醫(yī)療機(jī)構(gòu)談直接結(jié)算隨程序第二步羽：費(fèi)用菠審核結(jié)項(xiàng)算每月5日前（節(jié)可假日順延陪），定點(diǎn)暮醫(yī)療機(jī)構(gòu)章將上月已附出院生育獵職工的相任關(guān)資料上丟傳，并將巖填報(bào)完整油的有關(guān)表媽格簽章后嶺，報(bào)送市味生育保險(xiǎn)姥經(jīng)辦機(jī)構(gòu)庫(kù)審核。第三步明：基金抬處將待區(qū)遇撥付椅到職工唉賬號(hào)2、手工結(jié)符算程序第一步深：待遇知申報(bào)及熱資格審釣核需提供群的材料劫：⑴《濟(jì)南市職儉工生育保鼻險(xiǎn)待遇申蘇請(qǐng)表》；⑵女職工濫社會(huì)保障絹卡（身份濃證）原件嬸、復(fù)印件討；⑶《生育證》（或《計(jì)劃生考育服務(wù)室手冊(cè)》）原件及蜜復(fù)印件；2、手工結(jié)竹算程序⑷出生醫(yī)符學(xué)證明原詠件及復(fù)印貢件（嬰兒攔死亡證明鍵原件及復(fù)福印件）赤；⑸醫(yī)療很費(fèi)（包按括產(chǎn)前魚(yú)檢查的吉醫(yī)療費(fèi)毅）發(fā)票豬原件；⑹住院病輩案首頁(yè)及于醫(yī)囑單復(fù)鐮印件（須石在住院病舌歷首頁(yè)復(fù)襲印件上加惕蓋醫(yī)院公猴章）；⑺有生由育并發(fā)笑癥者，仇須提供拉住院費(fèi)榜用明細(xì)梳清單匯粥總；⑻女職工啟本人建設(shè)戰(zhàn)銀行存折淡復(fù)印件等珍材料。2、手工番結(jié)算程呢序第二步呼：費(fèi)用敬審核結(jié)銀算職工（男器職工配偶?jí)兀┥蛴?jì)劃生煮育手術(shù)）勤出院后3個(gè)月內(nèi)，灣到屬地生串育經(jīng)辦機(jī)劈燕構(gòu)審核待鈔遇，