農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

書山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。第第頁(yè)農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案標(biāo)準(zhǔn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）統(tǒng)籌補(bǔ)償方案是新農(nóng)合制度建立的根底和核心。為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建立，制定以下方案。

一、根本原那么

（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主、兼顧受益面。新增各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到農(nóng)民身上，又要防止出現(xiàn)基金透支，確保基金平安。

（三）堅(jiān)持區(qū)域內(nèi)相對(duì)統(tǒng)一。省轄市所轄縣（含市、區(qū)，下同）補(bǔ)償模式和住院補(bǔ)償起付線、封頂線要根本一致。根據(jù)經(jīng)濟(jì)開展?fàn)顩r和農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)水平，各縣具體補(bǔ)償比例可適當(dāng)浮動(dòng)。

（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確?；鹌桨驳那疤嵯?，逐步簡(jiǎn)化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。

（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（六）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。原那么上統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的調(diào)整應(yīng)從新的年度開場(chǎng)執(zhí)行，并確保在一個(gè)運(yùn)行年度內(nèi)參合農(nóng)民公平享受新農(nóng)合政策。

二、具體內(nèi)容

（一）逐步標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌補(bǔ)償模式

經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐探索，我省新農(nóng)合已形成大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌三種模式。大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對(duì)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償，對(duì)局部特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)展補(bǔ)償，設(shè)立家庭賬戶基金對(duì)參合家庭成員的門診費(fèi)用直接補(bǔ)償；大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌是指設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償，對(duì)局部特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)展補(bǔ)償，對(duì)縣內(nèi)門診費(fèi)用按比例補(bǔ)償，設(shè)立家庭賬戶基金對(duì)參合家庭成員的門診費(fèi)用直接補(bǔ)償；大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償，對(duì)局部特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)展補(bǔ)償，對(duì)縣內(nèi)門診費(fèi)用按比例補(bǔ)償。

根據(jù)實(shí)際，我省應(yīng)以大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的補(bǔ)償模式為主。

（二）標(biāo)準(zhǔn)基金使用

實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

（三）明確基金補(bǔ)償范圍

合作醫(yī)療基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府保障的公共衛(wèi)生效勞工程如方案免疫、婦幼保健、安康教育等不應(yīng)列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。原那么上不允許利用合作醫(yī)療基金開展農(nóng)民安康體檢，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)為參合農(nóng)民進(jìn)展安康體檢。

（四）加強(qiáng)門診補(bǔ)償管理

門診補(bǔ)償分為家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種形式。實(shí)行家庭賬戶的地區(qū)，要改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)家庭賬戶基金使用與管理，使大多數(shù)參合農(nóng)民直承受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)用支出，也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付局部支出。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費(fèi)資金；實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要合理制定補(bǔ)償方案，明確門診補(bǔ)償范圍，設(shè)定補(bǔ)償比例，盡可能引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（五）標(biāo)準(zhǔn)住院補(bǔ)償

1、合理設(shè)置起付線和封頂線。住院起付線以鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50～100元、縣級(jí)200～300元、市級(jí)及以上500～800元為宜。對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)第二次及其以后住院的，可只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。封頂線應(yīng)考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的實(shí)際情況合理設(shè)置，以當(dāng)年實(shí)際獲得統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，原那么上應(yīng)不低于3萬(wàn)元。

兒科住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線根底上降低50％。

2、科學(xué)設(shè)定補(bǔ)償比例。住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償?shù)?，不再?shí)行分段補(bǔ)償，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只設(shè)一個(gè)補(bǔ)償比例，原那么上鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例為70%左右，縣級(jí)60%左右，市級(jí)及以上50%左右。

隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，參合農(nóng)民住院報(bào)銷起付線、補(bǔ)償比例、封頂線等作適當(dāng)調(diào)整。

3、為鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥效勞，參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線根底上降低100元。參合農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)銷起付線以上局部，中醫(yī)藥效勞費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%。

4、積極支持按病種付費(fèi)改革。各新農(nóng)合縣要將參合農(nóng)民在有關(guān)城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用納入新農(nóng)合大病補(bǔ)償范圍，并在審核補(bǔ)償時(shí)不再要求出具“一日清單”等收費(fèi)明細(xì)單據(jù)，只需根據(jù)病種價(jià)格，憑出院結(jié)算發(fā)票直接按補(bǔ)償方案進(jìn)展補(bǔ)償。

繼續(xù)探索新農(nóng)合單病種限價(jià)管理。各地可結(jié)合本地實(shí)際，在科學(xué)測(cè)算的根底上，選取局部診斷較明確，個(gè)體差異較小，治療方法及醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)確定的常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)行單病種限價(jià)管理。要合理確定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)病種確認(rèn)及出入院標(biāo)準(zhǔn)的審核和管理。

5、為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，各地可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)參合孕產(chǎn)婦方案內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償，對(duì)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)工程”的縣，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行工程規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療工程，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償。上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。

6、參合農(nóng)民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費(fèi)用可納入本次在該院的住院費(fèi)用一并補(bǔ)償。

7、實(shí)行保底補(bǔ)償。參合農(nóng)民在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)際補(bǔ)償比例低于30%的，按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的30%給予保底補(bǔ)償。

（六）全面推行特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

為解決局部參合農(nóng)民患特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，各地要結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病情況，將局部特殊病種如惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期以上）、Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、異體器官移植、結(jié)核?。赓M(fèi)工程除外）、精神病等門診費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，按一定比例或按年度定額包干的方法給予補(bǔ)助。各地在制定具體管理方法時(shí)，要根據(jù)當(dāng)?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費(fèi)用、年人均門診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，積極探索簡(jiǎn)便易行的特殊病種鑒定方法和管理方法，合理確定具體的補(bǔ)償病種、對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)和程序。

（七）提高基金使用率

當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余（含歷年累計(jì)結(jié)余的統(tǒng)籌基金）一般應(yīng)不超過(guò)15%。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案之前，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余較多的地區(qū)，縣級(jí)合作醫(yī)療管理部門可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，酌情組織開展二次補(bǔ)償，提高基金使用率。在開展二次補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)對(duì)當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民普遍進(jìn)展再次補(bǔ)償。同時(shí)，要做好二次補(bǔ)償?shù)慕M織、宣傳、公示等工作，確保參合農(nóng)民能夠公平、公正的得到補(bǔ)償。

二次補(bǔ)償是防止基金過(guò)多沉淀，提高參合農(nóng)民受益水平的一項(xiàng)臨時(shí)性措施，并非常規(guī)性補(bǔ)償模式。各地應(yīng)在認(rèn)真分析測(cè)算的根底上，通過(guò)制定科學(xué)合理、相對(duì)穩(wěn)定的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提高基金使用效率。

（八）完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算方法

1、按照簡(jiǎn)化程序、方便群眾的原那么，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報(bào)銷補(bǔ)償方法。原那么上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償?shù)姆绞?。積極推行市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民實(shí)行住院直接補(bǔ)償。

2、簡(jiǎn)化縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民確需外轉(zhuǎn)的，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的轉(zhuǎn)診程序辦理相關(guān)手續(xù)后，即可外轉(zhuǎn)至指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病情緊急無(wú)法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可先住院治療，但要及時(shí)與所在縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上合作醫(yī)療管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償。屬省轄市內(nèi)縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的起付線和補(bǔ)償比例。

3、積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地報(bào)銷，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好效勞。對(duì)于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外建新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，