結(jié)直腸ERAS實施流程

88ERAS2ERAS實施流程V1——ERAS工程為主線ERAS實施流程V2——ERAS時間為主線結(jié)直腸ERAS實施流程V1〔工程為主線〕實施工程 工程內(nèi)容 介紹術前治理目標門診宣教 通過門診宣教，宣傳小冊子等，告知患者戒煙戒酒宣教；

實施時間 負責人門診接診 士/外科醫(yī)師

行肺功能熬煉〔爬樓梯、吹氣球〕；如何進展有效咳嗽排痰；術后進食〔50次咀嚼法〕介紹；如何預防誤吸〔床頭抬高30度、進食后下床活 接診后至術護士動〕；留意口腔衛(wèi)生〔刷牙、漱口液〕；做好對患者及其家屬的教育， 前減輕患者的精神壓力，并告知術后康復的具體步驟。臨床門診醫(yī)生確定評估進入ERAS各項相關事宜，告知患者預設的出院標準，告知患者隨訪時間安排等。嚴峻養(yǎng)分不良的患者行養(yǎng)分支持治療后再進入ERAS；術前行全量放療患者或者關心放化療患者、嚴峻糖尿病患者術后吻入院后養(yǎng)分 合口瘺風險增加，建議進入快速康復路徑應慎重；持腸道預備

狀況評估養(yǎng)分支持指征養(yǎng)分支持目標術前抗焦慮

患者嚴峻養(yǎng)分不良，則應當賜予口服養(yǎng)分補充劑或術前腸內(nèi)養(yǎng)分；常規(guī)使用口服碳水化合物〔40010的葡萄糖病患者同時賜予降糖藥物。6月內(nèi)體重下降>10%;患者進食量低于推舉攝入量的60%長達10天以上；3.BMI<18.5kg/m2白蛋白<30g/L(無肝腎功能障礙)白蛋白>35g/L;如條件允許，建議術前養(yǎng)分支持7-10天；如條件不允許，養(yǎng)分支持至術前。不提倡對擬行結(jié)直腸手術的病人常規(guī)腸道預備。人。。藥可能有幫助。

術前 護士/養(yǎng)分師術前 護士術前 麻醉醫(yī)師

無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流 術前6h-術 護士素的使用

飲痛

質(zhì)。NSAIDs人康復。

術前

術前預防性1. 預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌。術前預防性1. 預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌。切開皮膚前抗生素的使2. 單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果。30min用3. 假設手術時間>3h1術中治理目標用護士/外科醫(yī)師可承受全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。麻醉 麻醉方式 2. 阻滯有利于抑制應激反響削減腸麻痹利于術后快速糊涂、術后良好鎮(zhèn)痛、促進腸功能恢復。

切皮前 麻醉醫(yī)師選擇體溫把握

手術方式體溫

直腸手術鼓舞應用微創(chuàng)技術，如腹腔鏡、機器人技術等。結(jié)腸開放手術應用ERAS取得的效果也較好。 術中應常規(guī)監(jiān)測體溫及承受必要的保溫措施，如掩蓋保溫毯、液體及氣 體加溫等。避開體液超載；推舉經(jīng)食道多普勒監(jiān)測心輸出量以優(yōu)化液體平衡；低血

外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師體液治理置

載管

壓時使用血管加壓素；晶體平衡液優(yōu)于生理鹽水。不張及肺炎的發(fā)生率。

術中 麻醉醫(yī)師術中 外科醫(yī)師

病人麻醉糊涂前予以拔除。的狀況。賜予果膠類膳食纖維可以削減此類副反響。在結(jié)腸切除術不推舉常規(guī)放置腹腔引流管。 在胸段硬膜外止痛時，使用導尿管24h后就應考慮拔除。 2d左右。實行微創(chuàng)手術方式、切口長效局麻藥物羅哌卡因阻滯；

外科醫(yī)師外科醫(yī)師/術中鎮(zhèn)痛 預防性鎮(zhèn)痛 3. 手術完畢前〔縫皮前〕氟比洛芬酯100mgiv進展預防性鎮(zhèn)痛。

麻醉醫(yī)師術后鎮(zhèn)痛心嘔吐

方案心嘔吐

術后治理目標依據(jù)苦痛評分，承受多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等為根底用藥，盡量削減阿片類藥物的應用，以削減如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風險。具體治療方案見＃。而使用副反響少的其他藥物。松等。假設病人發(fā)生惡心、嘔吐時,可以聯(lián)合使用這些藥物。

術后

麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師能恢復養(yǎng)分治療術后活動

能恢復療床活動

術后4小時就應鼓舞病人口服進食,進食量依據(jù)胃腸耐受量漸漸增加。養(yǎng)分不良病人，應在回家后連續(xù)口服關心養(yǎng)分物。1. 依據(jù)病人客觀狀況，每天打算及落實病人的活動量，并且應1~2h，而4~6h。使用便攜式的胸段硬膜外止痛泵或者常規(guī)使用氟比洛芬酯等NSAIDs這是促進病人早期活動的重要保證?；謴瓦M食固體食物，無須靜脈補液；口服止痛藥可以很好地

后至出院

護士/麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師護士康復治療師/護士出院

應賜予出院。應充分遵守確定的出院指征。

術后 外科醫(yī)師評估

24~48h7~10d應來門診進展回訪，如進展傷口拆線以及爭論病理檢查結(jié)果，打算進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS30d。

外科醫(yī)師/護士結(jié)直腸ERAS實施流程V2〔時間為主線〕實施時間實施時間實施工程工程內(nèi)容生活方式教介紹負責人入院 通過門診宣教，宣傳小冊子等，告知患者戒煙戒酒患者教育育護士/外科醫(yī)師術前一個月〔4周〕評估入院宣教及全部患者在術前應承受特地的詢問效勞，將手術和麻醉過程對患者進行宣教；護士護理/優(yōu)化身體狀況 食〔50次咀嚼法〕介紹；如何預防誤吸〔床頭抬高30度、進食后下床活動；留意口腔衛(wèi)生〔刷牙、漱口液；做好對患者及其家屬的教育，減輕患者的精神壓力，并告知術后康復的具體步驟。臨床門診醫(yī)生確定評估進入ERAS嚴峻養(yǎng)分不良的患者行養(yǎng)分支持治療后再進入ERAS；入院后養(yǎng)分合口瘺風險增加，建議進入快速康復路徑應慎重；

護士/養(yǎng)分師術前7-10天/

術前養(yǎng)分支

患者嚴峻養(yǎng)分不良，則應當賜予口服養(yǎng)分補充劑或術前腸內(nèi)養(yǎng)分；常規(guī)使用口服碳水化合物〔40010%的葡萄糖病患者同時賜予降糖藥物。依據(jù)實際情況直至術前

持 養(yǎng)分支持指征養(yǎng)分支持目標

6月內(nèi)體重下降>10%;患者進食量低于推舉攝入量的60%長達10天以上；3.BMI<18.5kg/m2白蛋白<30g/L(無肝腎功能障礙)白蛋白>35g/L;如條件允許，建議術前養(yǎng)分支持7-10天；如條件不允許，養(yǎng)分支持至術前。

護士/養(yǎng)分師護士/養(yǎng)分師術前 腸道預備

不提倡對結(jié)直腸手術的病人常規(guī)腸道預備。 護士術前腸道預備適用于需要術中結(jié)腸鏡檢查或有嚴峻便秘的病術前

藥

人。除特別病人，不推舉常規(guī)術前麻醉用藥〔冷靜及抗膽堿藥。對于緊急型病人，在放置硬膜外導管時，賜予短效的抗焦慮 麻醉醫(yī)師藥可能有幫助。術前6h-術前2h15

禁食禁飲

飲術前鎮(zhèn)痛

無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流 護士質(zhì)。在術前承受NSAIDs類藥物〔如氟比洛芬酯50mgiv〕防止痛覺過敏的 護士/外科切開皮膚前

素的使用

用

發(fā)生，進而減輕術后苦痛的發(fā)生預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌。單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果。假設手術時間>3h1術中治理目標

醫(yī)師護士/外科醫(yī)師切皮前

中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反響削減腸麻痹利于術后快速 麻醉醫(yī)師糊涂、術后良好鎮(zhèn)痛、促進腸功能恢復。選擇術中體溫把握

手術方式體溫

直腸手術鼓舞應用微創(chuàng)技術，如腹腔鏡、機器人技術等。ERAS取得的效果也較好。體加溫等。

外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師體液治理 體輸入量

削減術中液體及鈉鹽液體輸入量。 麻醉醫(yī)師不張及肺炎的發(fā)生率。置

病人麻醉糊涂前予以拔除。的狀況。賜予果膠類膳食纖維可以削減此類副反響。在結(jié)腸切除術不推舉常規(guī)放置腹腔引流管。24h后就應考慮拔除。2d左右。術后治理目標假設術中放置胃管，應在病人麻醉糊涂前予以拔除。

外科醫(yī)師外科醫(yī)師術后第1天 而使用副反響少的其他藥物。

護士/外科有嘔吐風險的病人應預防性使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米 醫(yī)師松等。囑病人多咳嗽，幫助病人下床活動1~2h。4h增加。NSAIDs，如氟比洛芬發(fā)癥的發(fā)生風險。具體治療方案見＃在胸段硬膜外鎮(zhèn)痛患者，在導尿管放置24h后拔除。4~6h。依據(jù)胃腸耐受量漸漸增加進食量。術后第2天 4.術后鎮(zhèn)痛：依據(jù)苦痛評分，承受多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等為根底用藥，盡量削減阿片類藥物的應用，以削減如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風險。具體治療方案見＃行經(jīng)腹低位直腸前切除術的患者，在導尿管放置2d左右拔除。4~6h。術后第3天 3. 依據(jù)胃腸耐受量漸漸增加進食量。

護士/外科醫(yī)師護士/外科術后鎮(zhèn)痛：依據(jù)苦痛評分，承受多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs， 醫(yī)師如氟比洛芬酯等為根底用藥，盡量削減阿片類藥物的應用，以削減如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風險。具體治療方案見＃符合以下標準可以出院術后第4天 止痛；可以自由活動到衛(wèi)生間。病人到達以上全部要求并情愿出院時,應賜予出院。應充分遵守確定的出院指征?；颊叱鲈寒斎?，完善效果評價，回收自評表。

護士/外科醫(yī)師

隨訪及結(jié)果 出院后隨訪評估 及結(jié)果評估

24~48h7~10d應來門診進展回訪，如進展傷口拆線以及爭論病理檢查結(jié)果，打算進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS30d。

外科醫(yī)師/護士＃術后苦痛方案：非甾體類抗炎藥物被多個國家的指南推舉為根底用藥，建議假設無禁忌證首選NSAIDs，其針劑與阿片類或曲馬多合用可以節(jié)約阿片類或曲馬多類藥物用量20-50%。輕度苦痛1對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤〔s或〔，如氟比洛芬酯gdv〔3〕區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射。中度苦痛1對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤〔s或〔〕，如