腹腔積液良惡性表現(xiàn)與鑒別

（優(yōu)選）腹腔積液良惡性表現(xiàn)與鑒別目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點一、概述目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點定

義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹腔積液，亦稱腹水。目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點形成原因病因分類病種肝源性腹水硬化性肝病（乙、丙肝炎后肝硬化、自身免疫性肝炎）非硬化性肝?。ň凭愿窝住⒏渭毎愿伟?、布-加綜合征、暴發(fā)性肝衰竭、門靜脈血栓形成）心源性腹水充血性心衰、縮窄性心包炎、原發(fā)性限制性心肌病、粘液水腫腎源性腹水腎病綜合征、尿毒癥膽、胰源性腹水重癥胰腺炎，膽道或上消化道穿孔感染性腹水結核、胃腸道穿孔、自發(fā)性細菌性腹膜炎目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點形成原因腫瘤性腹水腹腔轉移性腫瘤（胃、結腸、胰腺）原發(fā)性肝癌、卵巢腫瘤、腹膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等結締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡營養(yǎng)不良各種原因引起嚴重營養(yǎng)障礙混合性腹膜結核+肝硬化酒精性肝病+酒精性心肌病目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點

腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致，分為全身性及局部性因素。形成機制目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O毛細血管毛細血管血漿膠體滲透壓降低鈉、水潴留淋巴流量增多、回流受阻血管通透性增加H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O腹水生成細胞組織間液淋巴管目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點全身性因素血漿膠體滲透壓降低：常見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退?？估蚣に嘏c醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留。形成機制目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點全身性因素：甲狀腺功能低下時：TSH使?jié){膜腔中透明質(zhì)酸酶分泌增加;黏多糖、黏蛋白在組織中堆積;血管通透性增加;局部淋巴回流減慢;抗利尿激素分泌不當;心功能不全可加重腹水形成；低蛋白血癥、貧血的影響。形成機制目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點局部性因素液體靜水壓增高：肝硬化等導致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，引起腹水。淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時竇壓增高，淋巴液生長增加，引起淋巴液淤積。腹膜后及縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。形成機制目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點局部性因素腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。腹腔內(nèi)臟破裂：實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。形成機制目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點二、基本影像學表現(xiàn)B超MRICT目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點B超表現(xiàn)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)液性無回聲區(qū)目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點肝周積液目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點左前斜臥位反麥氏點積液目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點CT表現(xiàn)腹腔內(nèi)液性低密度影，CT值約10-30Hu。目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點MRI表現(xiàn)長T1長T2信號。目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點三、良惡性腹水的鑒別目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點（一）良性一般為漏出液，蛋白少，CT值多小于20HU。若合并腹膜增厚，一般為均勻光滑增厚。腸系膜及大網(wǎng)膜一般為污跡樣改變，也可呈餅狀增厚。腸管呈漂浮現(xiàn)象。腹水一般局限在大網(wǎng)膜囊內(nèi)。目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點良性腹水包含的病種結核性腹膜炎急性胰腺炎肝硬化甲狀腺功能減低心源性布-加綜合征目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例1男性患者，18歲，MSCT示肋腹部壁腹膜光滑增厚，同時腹腔內(nèi)大量積液，CT值約12Hu，隨訪診斷為結核性腹膜炎目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例2男性患者，52歲，腹盆腔大量積液，腹膜均勻性增厚，局部大網(wǎng)膜呈餅狀改變，隨訪診斷為結核性腹膜炎目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例3患者，女，腹盆腔積液，大網(wǎng)膜增厚，術中探查，闌尾穿孔，其內(nèi)可見糞石。ascite目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點急性胰腺炎胰腺形態(tài)飽滿，其周可見多發(fā)滲出影，雙側腎周筋膜增厚，腹腔內(nèi)積液影病例4目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例5患者男44歲肝硬化，門脈高壓，胃底食管靜脈曲張（側枝循環(huán)），腹水，脾大，腸壁水腫增厚。目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例6患者女43歲肝硬化，門脈高壓，腹水，脾大，膽囊結石。目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例7患者男左心功能不全心臟明顯增大，左房為著，腹腔內(nèi)大量積液，腹壁可見皮下水腫

目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例8患者男布-加綜合征44下腔靜脈肝段明顯變細，肝靜脈顯影不清，肝臟不均質(zhì)強化，腹腔積液目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點（二）惡性惡性腹水一般為滲出液，含蛋白較多，CT值多大于20HU。腹膜常為結節(jié)狀或不規(guī)則增厚。腸系膜及大網(wǎng)膜呈餅狀增厚。腸管呈聚集現(xiàn)象。腹水位于大、小網(wǎng)膜囊內(nèi)。目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點間皮瘤病例1惡性間皮瘤是腹膜原發(fā)性惡性腫瘤可以使腹膜板層樣或結節(jié)樣增厚，伴腹水，腫瘤可有明顯強化。目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例2腹腔假性粘液瘤肝臟表面扇貝狀壓跡為較有特征的表現(xiàn)，該例脾臟基本全部被吞噬，左側腹腔鈣化灶鈣化的形成與其粘液中含有類似軟骨內(nèi)的粘多糖樣物質(zhì)有關。目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例3：患者男性，47歲，大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，大量腹盆腔積液，CT值約13Hu，重建圖像可見腸管向右側積聚，病理證實為胃癌腹膜轉移。目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例4：患者男性，78歲，腹盆腔內(nèi)可見大量積液，CT值約10Hu，大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，病理證實為胃癌腹膜轉移。目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點結腸癌↘↘↘病例5患者女74歲結腸癌伴腹膜轉移右側升結腸管壁局限性增厚，鄰近腹膜及腸系膜增厚，腹盆腔內(nèi)大量液性密度影。目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例6漿液性囊腺癌女，52歲，CA-125明顯升高，腹水檢出腺癌細胞。CT示肝臟右緣前方腹膜不規(guī)則增厚；腹腔內(nèi)強化結節(jié)影，左側附件區(qū)囊實性腫塊影，大量腹水。目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點鑒別要點良性惡性腹水密度多小于20Hu多大于20Hu腹膜增厚無腹膜增厚或均勻光滑增厚結節(jié)狀或不規(guī)則增厚腸系膜及大網(wǎng)膜改變污跡腹膜不規(guī)則餅狀改變腹水部位大網(wǎng)膜囊內(nèi)大、小網(wǎng)膜囊內(nèi)腸管形態(tài)腸管飄浮腸管聚集目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點良性腹水惡性腹水漏出液滲出液蛋白少腹膜均勻光滑增厚<20Hu透明、淡黃色膿性或血色>20Hu蛋白多腹膜結節(jié)狀或不規(guī)則增厚目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點四、影像思路及分析要點結合臨床的必要性實驗室及免疫組化結合病理的必要性比較影像學目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點大多數(shù)（約80%）腹水患者由肝硬化引起；其余20%由肝外原因引起。應詢問肝病的危險因素。心功能衰竭以及結核等過去史。腫瘤病史。有無外傷史等。（一）結合臨床的必要性目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病例目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點5小時之后外傷史目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點病

例男，47歲，左膈下見大片狀混雜密度影，病部分包裹，腹膜見增厚，左側胸腔積液。目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點

患者既往胃潰瘍病史（胃鏡檢查），去年10月突發(fā)急性腹痛，于當?shù)蒯t(yī)院胃穿孔保守治療后，出現(xiàn)咳嗽、氣短，左側胸腔積液等癥狀，遂就診于山大一院，行腹部CT檢查。目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點酶學檢查：若腹水乳酸脫氫酶（LDH）/血清比值>1.0，高度提示惡性腹水。腫瘤標志物檢測：AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等，有研究表明端粒酶比細胞學檢測更敏感。細胞學檢測：脫落細胞學檢查、DNA檢測等（二）結合實驗室檢查的必要性目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點AFP:胎兒早期肝臟和卵黃囊合成的一種血清糖蛋白，血清<25μg/L,對診斷肝細胞癌及滋養(yǎng)細胞惡性腫瘤有重要意義CEA:早期胎兒的胃腸道及某些組織均可合成，血清<5μg/L，廣譜性腫瘤標志物，主要見于胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等。CA125:存在于上皮性卵巢癌組織及患者血清，血清<3.5萬U/L,主要見于卵巢癌，宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌、膽道癌、胃癌等也有一定陽性反應。CA19-9:屬于唾液酸化Lewis血型抗原，血清<3.7萬U/L，胰腺癌（首選）、肝膽和胃腸道疾病時明顯升高。目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點CA50:主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白組成，血清<2.0萬U/L，無器官特異性，見于胰腺癌、膽（道）囊癌、原發(fā)性肝癌、卵巢癌、結腸癌等。CA72-4：胃腸道及卵巢腫瘤標記物，<6.7μg/L端粒酶：逆轉錄酶，負責端粒的延長，正常值陰性，大多數(shù)惡性腫瘤組織，肝癌陽性率（85%），神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、胃腸道腫瘤等目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點盡管一些指標可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法達到100%的準確率，且某些檢測方法還難以在臨床推廣應用?，F(xiàn)在臨床多采用多項指標聯(lián)合測定，以提高診斷的準確率。

目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點三、比較影像學目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點在病因?qū)W診斷中較有優(yōu)勢：結合常規(guī)及DWI信號特征、ADC值，可在一定程度上對血性、漿液性和膿性，甚至是良惡性積液進行鑒別。相對而言檢查禁忌較多，耗時長。目前CT和超聲檢查對腹腔積液的鑒別應用多。MRI目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示滲出或癌性腹水。多普勒超聲對Budd-Chiari綜合征有意義。B超可指導腹腔定位穿刺超聲目前五十頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點CTCT可以了解腹水的密度、分布、腹膜結構的改變、腸管的分布狀況；腹膜血管的顯示及改變情況；可進行多軸位觀察，全面準確顯示腹水。目前五十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點能譜CT作為先進的影像檢查手段，可以提供更多的定量分析工具，如單能量圖、能譜曲線、基物質(zhì)成像、有效原子序數(shù)等。其中能譜曲線可以通過CT值衰減的差異來區(qū)分不同物質(zhì)，利用這個原理有學者對胸腹腔積液的能譜CT鑒別做了相應研究。能譜CT目前五十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十七點不同類型胸水能譜曲線的比較＊不同類型胸水密度