肝細(xì)胞肝癌規(guī)范化診治指南演示文稿

肝細(xì)胞肝癌規(guī)范化診治指南演示文稿目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點（優(yōu)選）肝細(xì)胞肝癌規(guī)范化診治指南目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診治流程發(fā)現(xiàn)肝臟占位<1CM1-2CM>2CMAFP≥200ng/mla

AFP＜200ng/ml間隔3月復(fù)查超聲及AFPb腫物保持穩(wěn)定18－24個月恢復(fù)每6個月監(jiān)測腫物增大根據(jù)大小進(jìn)入相應(yīng)流程2種動態(tài)顯像檢查c均為腫瘤典型表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)任何1種動態(tài)顯像檢查典型腫瘤表現(xiàn)活檢d陽性陰性重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診診斷原發(fā)性肝癌a.AFP≥200ng/ml而肝臟未發(fā)現(xiàn)占位者，也應(yīng)密切隨診監(jiān)測，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院b.對高度懷疑惡性患者可考慮縮短復(fù)查間隔時間，間隔1月復(fù)查AFPc.動態(tài)顯像檢查包括超聲造影、CT及MRI增強掃描d.細(xì)胞學(xué)穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷依據(jù)

高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷依據(jù)癥狀具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷依據(jù)體征多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。臨床診斷為肝癌的病人若近期出現(xiàn)咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等應(yīng)考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷依據(jù)輔助檢查血液生化檢查：對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變。腫瘤標(biāo)志物檢查：

AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP≥400ng/ml一個月；或AFP≥200ng/ml持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎惡性腫瘤者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷依據(jù)

影像學(xué)檢查腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可用于對高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。CT檢查及MRI檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。核素骨掃描有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷依據(jù)病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點肝癌的分類和分期表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM分期*原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

分期組合I期 T1 N0 M0II期 T2 N0 M0IIIA期 T3 N0 M0IIIB T4 N0 M0IIIC 任意T N1 M0IV期 任意T 任意N M1組織學(xué)分級（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預(yù)后評估價值，故推薦應(yīng)用。此評分系統(tǒng)共0－6級。F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點診斷高危人群的監(jiān)測：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均為HCC的高危人群，40歲后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。肝癌診斷策略若出現(xiàn)AFP≥400ng/ml持續(xù)1個月或≥200ng/ml持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI，至少有1項有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。肝內(nèi)占位性病變，AFP無升高且影像學(xué)檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑<1cm可嚴(yán)密觀察。若腫瘤直徑>2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行血管造影檢查（DSA）或B超引導(dǎo)下穿刺活檢目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點鑒別診斷AFP陽性患者的鑒別診斷慢性肝病，如肝炎、肝硬化：應(yīng)對患者血清AFP水平進(jìn)行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與ALT同向活動，多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400ng/ml，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤等：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點鑒別診斷AFP陰性的HCC患者鑒別診斷繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高，影像學(xué)檢查也有一定特點。膽管細(xì)胞癌：多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT增強掃描，腫物血供不如肝細(xì)胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進(jìn)慢出”，周邊有時可見擴(kuò)張的末梢膽管。肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點鑒別診斷

肝良性腫瘤：（a)肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，CT平掃多為低密度，增強掃描動脈期明顯強化，延遲期可為等密度或略高密度。腫瘤周圍有時有假包膜。較大腫瘤容易出現(xiàn)出血。（b）肝局灶結(jié)節(jié)性增生：常無肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結(jié)節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動脈期除瘢痕呈顯著均勻強化外,門脈期呈等或略高密度,延遲期呈等密度,而中心瘢痕出現(xiàn)延遲期強化。MRI檢查特異性更高。對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結(jié)節(jié)性增生中的Kuffer細(xì)胞能攝取核素，故結(jié)果多為放射性聚集。（c)肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進(jìn)慢出”，與肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”。（d）其他：如肝膿腫，肝包蟲病等。目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點治療原則與方案

治療原則肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點治療原則與方案手術(shù)治療手術(shù)治療原則肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（a)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延長生存期，三為改善癥狀目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點下列情況可行根治性肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）：（a）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（b）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-PughA級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（c）無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（d）單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或雖然受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；

(e）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點

對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）：（a）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（b）肝硬化嚴(yán)重，Child-PughC級；（c）存在肝外轉(zhuǎn)移。目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點肝癌的非手術(shù)治療

盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點肝癌的介入治療

原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT）（一）原則必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT）適用人群不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效?？墒中g(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（三）禁忌證1、肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級；2、凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正；3、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）；4、感染，如肝膿腫；5、全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期；6、全身情況衰竭者；7、癌腫占全肝70%或以上者。目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（四）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)目前二十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十五點肝癌的消融治療

消融治療主要分為物理消融和化學(xué)消融兩大類,臨床常用的消融方式包括射頻消融（RFA）、微