重癥社區(qū)獲得性肺炎SCAP

重癥社區(qū)獲得性肺炎SCAP第1頁/共21頁一、概念和流行病學(xué)二、易患因素三、SCAP的常見病原菌四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查七、診斷八、治療第2頁/共21頁一、概念和流行病學(xué)CAP

是指在醫(yī)院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎SCAP

迄今為止還沒有明確定義，目前共識為：因病情嚴(yán)重而需要進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）監(jiān)護(hù)治療的CAP第3頁/共21頁流行病學(xué)美國每年CAP患病率560萬人總病死率為5%

其中需住院170萬人病死率13.6%

費(fèi)用支出230億美元∕年

SCAP病死率22-50%為感染性疾病首位，主要致死病因中第六位我國無此方面資料，但推測應(yīng)數(shù)倍于此數(shù)據(jù)（人口比例和診治能力）

第4頁/共21頁二、易患因素常見因素

COPD

慢性心臟疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病等）腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)疾病酗酒糖尿病高齡（≥65歲）其他初始抗感染治療不充分；免疫抑制（腫瘤、HIV、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等）；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；慢性誤吸；肝病菌血癥吸煙史（＞80支年）SCAP的易患因素第5頁/共21頁三、SCAP的常見病原菌常見肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌金葡菌肺炎支原體銅綠假單孢菌少見肺炎衣原體呼吸道病毒真菌化膿性鏈球菌結(jié)核分支桿菌卡式肺孢子菌

第6頁/共21頁四、發(fā)病機(jī)制炎癥介質(zhì)（IL-1β、TNF-α、IL-6等）入血、持續(xù)釋放→SIRS內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放（PGE2、IL-4、IL-10）

→

CARS肺部炎癥二者平衡，炎癥反應(yīng)局限，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定SCAP的發(fā)病機(jī)制日前尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與SIRS／CARS失衡有關(guān)第7頁/共21頁SIRS／CARS失衡導(dǎo)致sepsis，sepsisshock、MODF概念解釋：SIRS是指機(jī)體對各種損害因素，包括感染性或非感染性病因所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，而因感染所致的SIRS又稱為膿毒血癥(sepsis）1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、T>38℃或<36°c2、CR>90次/分，或低血壓癥（SBP<90mmHg或較基線降低>40mmHg）

3、RR>20次/分或Paco2<32mmHg4、WBC計(jì)數(shù)>12×109或<4×109、或幼稚粒細(xì)胞>10%第8頁/共21頁感染引起SIRS=SepsisSevereSepsis=Sepsis+器官功能障礙SepsisShock=SevereSepsis+低血壓和組織灌注降低MODS=SepsisShock+2個或以上器官功能障礙第9頁/共21頁五、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛無力等；老年肺炎及支原體，衣原體肺炎起病緩慢或隱匿（二）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)典型肺炎的五大病癥：咳嗽咳痰咯血胸痛及呼吸困難第10頁/共21頁（三）肺外表現(xiàn)與Sepsis、SepsisShock及MODS的表現(xiàn)有關(guān)如循環(huán)系統(tǒng)損害：頑固性休克、低血壓、組織低灌注等腎損害：急性腎功能不全消化系統(tǒng)：肝酶增高、腸道功能衰竭血液系統(tǒng)：凝血、纖溶激活、引起DIC

神經(jīng)系統(tǒng)：神態(tài)障礙、昏迷等

第11頁/共21頁六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)、生化常規(guī)動脈血液分析胸部影像學(xué)

1、SCAP肺部陰影進(jìn)展迅速，在48小時(shí)內(nèi)增加50％以上

2、有助于鑒別診斷病原學(xué)檢查——評估病原體、掌握耐藥情況第12頁/共21頁七、診斷診斷程序：（一）CAP的臨床診斷依據(jù)：1、新進(jìn)出現(xiàn)的咳嗽或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音4、WBC＞10×109／L或＜4×109／L5、胸部X線顯示片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變

1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立臨床診斷

——目前SCAP仍無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁/共21頁（二）SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAP診斷+下列任何一項(xiàng)或以上征象=SCAP1、意識障礙

2、R≥30次／分

3、Pao2＜60mmHg、Pao2／Fio2＜300

需行機(jī)械通氣治療

4、SBP＜90mmHg5、并發(fā)sepsisshock6、X線胸片顯示：雙側(cè)或多肺葉受累、或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大≥50%7、少尿、尿量＜20ml／h、或＜80ml／4h

或并發(fā)ARF需透析治療第14頁/共21頁八、治療（一）制定搶救預(yù)案生命體征及重要指標(biāo)監(jiān)測強(qiáng)化退熱、氧療、痰液引流等措施（二）抗感染治療（三）維持或糾正重要器官功能

1、糾正呼衰—機(jī)械通氣

2、循環(huán)支持—液體復(fù)蘇

3、肝、腎功能維護(hù)

4、營養(yǎng)支持

5、糾正酸堿失衡及代謝紊亂（四）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用爭議較多充分評估利弊取舍第15頁/共21頁抗生素應(yīng)用原則：早期、充分、足量反對“從低到高”，或“逐級升高”的方式

1、初始經(jīng)驗(yàn)性治療

(1)充分評估病原體，有的放矢

(2)充分掌握耐藥體現(xiàn)狀，選擇敏感抗菌藥物

(3)制定合理的給藥方案（4）兼顧生理特點(diǎn)，力求安全與高效（5）充分注意特定病原體的感染及合并癥的發(fā)生（二）抗感染治療第16頁/共21頁SCAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議需入住ICU的SCAPA組無銅綠感染危險(xiǎn)因素B組有銅綠感染危險(xiǎn)因素抗菌藥物選擇（1）頭曲或頭噻+大環(huán)內(nèi)酯類（2）呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類（3）β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯（4）厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯（1）具有抗銅綠活性的β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（或氨基糖苷類）（2）具有抗銅綠活性的β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類（3）環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類第17頁/共21頁經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)評估：①臨床有效—繼續(xù)、過渡到針對性治療、降階梯②缺乏臨床治療反應(yīng)③臨床惡化無反應(yīng)、惡化原因分析：（1）初始經(jīng)驗(yàn)治療不足：對病原菌耐藥，及少見病原體感染估計(jì)不足（2）出現(xiàn)并發(fā)癥（3）特殊病原體感染:如TB、PCP、真菌（4）非感染性疾病誤診肺炎查找原因、重新評估、核實(shí)診