過敏性休克社康

過敏性休克社康第1頁/共35頁概念是一種急性、危機生命的臨床綜合征。是由于已致敏的機體接觸相應(yīng)的過敏物質(zhì)后，肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞迅速釋放組胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴張和通透性增加，血漿外滲，有效血容量下降而引起休克。其表現(xiàn)與程度依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等不同，差異性很大。通常突然發(fā)生，反應(yīng)劇烈，常伴喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等若不及時處理，常可危機生命。第2頁/共35頁過敏性休克的發(fā)生機制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)當(dāng)過敏性體質(zhì)患者受到過敏原剌激后可產(chǎn)生特異性IgE抗體并吸附在細(xì)小血管周圍組織的肥大細(xì)胞膜上,當(dāng)再次遇到相同過敏原時,即可與細(xì)胞膜上的IgE結(jié)合,介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺、白細(xì)胞三烯和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)：導(dǎo)致微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張,大量毛細(xì)血管開放,通透性增加,可出現(xiàn)大量血漿滲出血管外,使有效循環(huán)血量下降和血壓降低。選擇性收縮微靜脈和小靜脈,使微循環(huán)內(nèi)血容量擴大,大量血液被淤積在微循環(huán)內(nèi),致靜脈回流量和心輸出量急驟減少,使有效循環(huán)血量下降和血壓降低。第3頁/共35頁過敏性休克的病理改變：主要病理表現(xiàn)主要有：急性肺淤血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。心肌灶性壞死病變。脾、肝與腸系膜血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。第4頁/共35頁過敏性休克的發(fā)生時間50%發(fā)生在用藥5分鐘內(nèi)80%-90%發(fā)生在用藥30分鐘內(nèi)10%-20%為遲發(fā)反應(yīng)第5頁/共35頁常見過敏原異種（性）蛋白內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。許多常用藥物例如抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基味喃妥因），局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因），維生素（硫胺、葉酸），診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞），職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）。第6頁/共35頁罕見過敏原-抗過敏藥物所致的過敏性休克

很多藥物既可以治療某種疾病，又可能導(dǎo)致機體損害。這種在藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的與其作用完全相反的矛盾現(xiàn)象，臨床上叫做藥物矛盾效應(yīng)?？惯^敏藥物導(dǎo)致過敏性休克，就是藥物矛盾效應(yīng)的表現(xiàn)之一。第7頁/共35頁罕見過敏原-抗過敏藥物所致的過敏性休克

地塞米松具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克作用。臨床上報道地塞米松致過敏甚至過敏性休克的病例，其表現(xiàn)與其他藥物導(dǎo)致的過敏或過敏反應(yīng)類似。地塞米松過敏反應(yīng)的機理尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。一般認(rèn)為該類藥物導(dǎo)致過敏性休克可能與藥物本身或其自然衰變物、添加劑、雜質(zhì)、污染物、藥物體內(nèi)代謝產(chǎn)物有關(guān)。第8頁/共35頁罕見過敏原-抗過敏藥物所致的過敏性休克

腎上腺素是常用的抗過敏、抗休克藥物，但也可致過敏性休克。在將腎上腺素用于治療過敏性休克時，患者的休克不緩解或加重，或原無休克的患者用藥后發(fā)生休克，均要考慮是否存在腎上腺素導(dǎo)致的過敏反應(yīng)或腎上腺素本身所致的休克。有學(xué)者認(rèn)為在進行局部麻醉時，如果麻醉藥中腎上腺素加多了或誤注入血管也可引起休克。注麻藥前應(yīng)抽吸，確無回血后，才可緩慢注射，不要加壓注射。第9頁/共35頁藥源性過敏性休克300例分析

分析2008—2014年國內(nèi)醫(yī)藥期刊報道的有關(guān)過敏性休克的病例，探討藥源性過敏性休克的發(fā)生規(guī)律及特點。第10頁/共35頁300例患者性別、年齡分布及構(gòu)成比情況年齡(歲)例數(shù)(例)男(例)女(例)構(gòu)成比(%)≤92716119.010～

15875.020～

57263119.030～

56302618.740～

44212314.650～

50262416.7≥6051302117.0第11頁/共35頁引起過敏性休克的藥物分類藥物種類

品種數(shù)

例數(shù)

構(gòu)成比(%)前3位藥物(例)抗微生物藥物

1110434.7頭孢曲松鈉(10)、阿奇霉素(7)、克林霉素(6)中藥制劑

26020.0刺五加注射液(6)、魚腥草注射液(5)、銀杏達(dá)莫注射液(5)主要作用于消化系統(tǒng)的藥物

4258.3硫普羅寧(10)、復(fù)方甘草酸單銨(3)、促肝細(xì)胞生長素(2)抗腫瘤藥物

4217.0紫杉醇(7)、奧沙利鉑(3)、多西他賽(3)影響血液及造血系統(tǒng)的藥物

4155.0低分子右旋糖酐(2)、巴曲酶(2)、維生素K1(2)其他

337525.0

第12頁/共35頁300例過敏性休克病例藥物種類及分布共涉及22大類藥品抗微生物藥物中出現(xiàn)頻率最高的是頭孢菌素類，占總數(shù)的28.8%；其次是喹諾酮類，占總數(shù)的23.1%；青霉素類11.5%；大環(huán)內(nèi)酯類8.6%。國產(chǎn)藥物較多，共134例，進口藥物9例，情況不明151例第13頁/共35頁給藥途徑分布給藥途徑

例數(shù)構(gòu)成比(%)靜脈滴注

22274.0靜脈注射

206.7口服

186.0肌內(nèi)注射

165.3麻醉用藥(包括局部麻醉、半身麻醉、全身麻醉) 82.7皮下注射(包括皮試) 72.3外用

41.3注入瘤體

31.0關(guān)節(jié)腔注射

20.7第14頁/共35頁過敏性休克發(fā)生的時間速發(fā)型過敏性休克241例（80.3%遲發(fā)型過敏性休克30例（10.0%）情況不明29例（9.7%）最快是在用藥后立即發(fā)生最晚發(fā)生在服藥后2d第15頁/共35頁患者出現(xiàn)過敏性休克的時間分布發(fā)生時間

例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)≤5min13545.06～15min6321.016～30min4314.331～60min144.761min～24h155.0≥24h10.3不清楚

299.7第16頁/共35頁既往過敏史情況無既往藥物過敏史者167例（55.7%）有藥物過敏史者55例（18.3%）【其中有青霉素過敏史29例，占有藥物過敏史者的52.7%】藥物過敏史不明者78例（26.0%）第17頁/共35頁300例藥源性過敏性休克患者經(jīng)治療預(yù)后情況治愈93例，治愈率為31.0%好轉(zhuǎn)197例，好轉(zhuǎn)率為65.7%死亡8例，死亡率為2.7%情況不明2例死亡病例中：男6例，女2例，年齡3歲4個月至54歲第18頁/共35頁藥源性過敏性休克致死亡病例情況性別

年齡(歲)所患疾病

導(dǎo)致過敏性休克藥物用法

用量

給藥過程

出現(xiàn)休克時間男

28.0右髖關(guān)節(jié)結(jié)核

乙胺丁醇

口服

0.75g用藥后

50min女

22.0支氣管哮喘

氨溴索

靜脈滴注

100ml用藥中

3～5min男

3.4腹痛、嘔血

法莫替丁注射液

靜脈滴注

16mg用藥后

1.5h男

48.0頭部外傷

甘露醇

靜脈滴注

—

用藥中

5min男

22.0行闌尾切除術(shù)

培氟沙星

靜脈滴注

0.4g第2天用藥后

—

女

49.0急性胰腺炎

注射用抑肽酶

靜脈滴注

278U用藥中

1min男

42.0上呼吸道感染

魚腥草注射液

靜脈滴注

60ml用藥中

5min第19頁/共35頁藥源性過敏性休克與合并用藥的關(guān)系合并用藥會提高藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，數(shù)種藥物合用后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率：2～5種藥品為4%，6～10種藥品為10%，11～15種藥品為28%。300例藥源性過敏性休克患者中，19.7%有合并用藥的情況。藥物之間的相互作用可能會增加過敏性休克的發(fā)生率，使過敏性休克更加嚴(yán)重。第20頁/共35頁過敏性休克的表現(xiàn)：

（一）皮膚粘膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

第21頁/共35頁過敏性休克的表現(xiàn)：：（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。（四）意識方面的改變：往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。（五）其他癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。第22頁/共35頁

過敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀過敏反應(yīng)第23頁/共35頁

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難第24頁/共35頁

循環(huán)衰竭癥狀

由于周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

第25頁/共35頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等

腦組織缺氧所致第26頁/共35頁

過敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等第27頁/共35頁過敏性休克-診斷依據(jù)凡在接受（尤其是注射）抗原物質(zhì)或某種藥物或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能。脈搏細(xì)速，血壓下降頭暈、面色蒼白、意識障礙呼吸困難、胸悶、咳嗽腹痛、惡心、嘔吐有過敏原接觸史第28頁/共35頁過敏性休克-鑒別診斷迷走血管性昏厥多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

第29頁/共35頁過敏性休克-鑒別診斷遺傳性血管性水腫癥是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ɡ绺腥?、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。

第30頁/共35頁過敏性休克-鑒別診斷感染性休克：有感染中毒表現(xiàn)。心源性休克：有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等心臟疾患的病史。低血容量性休克：有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。神經(jīng)性休克：有腦、脊髓損傷史。第31頁/共3