建筑施工項(xiàng)目成本管理重要性

建筑施工項(xiàng)目成本管理重要性摘要加強(qiáng)建筑施工項(xiàng)目成本管理，能促進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提升，使企業(yè)實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。研究了加強(qiáng)建筑施工項(xiàng)目成本管理的意義，分析了建筑施工項(xiàng)目成本管理中存在問(wèn)題，介紹了建筑施工項(xiàng)目成本管理的主要內(nèi)容，并提出了建筑施工項(xiàng)目成本管理的對(duì)策。關(guān)鍵詞建筑工程；成本管理意識(shí)；成本控制；施工設(shè)備建筑施工項(xiàng)目成本是指工程項(xiàng)目施工過(guò)程中所消耗的主材、輔材、構(gòu)配件、周轉(zhuǎn)材料的攤銷費(fèi)或租賃費(fèi)、施工機(jī)械的臺(tái)班費(fèi)或租賃費(fèi)、支付給員工的工資和獎(jiǎng)金以及項(xiàng)目部為組織和管理工程施工所發(fā)生的全部費(fèi)用支出。加強(qiáng)成本管理除了能幫助建筑企業(yè)盈利的作用之外，還能使項(xiàng)目管理本身得到優(yōu)化。探討建筑施工項(xiàng)目的過(guò)程成本管理，是建筑企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。南京鋼鐵集團(tuán)有限公司每年都有大量的建筑工程項(xiàng)目，因此，必須強(qiáng)化工作人員的成本管理意識(shí)，樹(shù)立全員成本管理理念，使全體員工參與到成本管理中，達(dá)到成本節(jié)約的目的，促進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提升，使企業(yè)實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。1加強(qiáng)建筑施工項(xiàng)目成本管理的意義隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)建筑行業(yè)不斷壯大，建筑工程規(guī)模越來(lái)越大，在項(xiàng)目工程施工過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題也越來(lái)越多。在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)環(huán)境下，怎樣才能保證工程施工質(zhì)量，保障施工人員的安全、提高工作效率、降低工程成本，這一系列的問(wèn)題影響著整個(gè)工程項(xiàng)目的成敗。降低施工項(xiàng)目成本、增強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力、提高經(jīng)濟(jì)效益和盈利能力是企業(yè)生存的必要手段。工程項(xiàng)目成本控制水平是企業(yè)效益評(píng)價(jià)的關(guān)鍵，是提高企業(yè)管理水平、降低企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。成本管理已經(jīng)是當(dāng)今建筑企業(yè)管理中不可缺少的一部分。成本管理在整個(gè)項(xiàng)目管理中，重要的目標(biāo)在于在保證質(zhì)量的情況下減少浪費(fèi)、降低成本，使企業(yè)收益最優(yōu)、利潤(rùn)最大。加強(qiáng)建筑施工項(xiàng)目成本控制，有利于提高企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，有利于促進(jìn)企業(yè)資金的積累，為企業(yè)發(fā)展提供保障，更有利于項(xiàng)目承包責(zé)任制的推行。建筑施工項(xiàng)目成本控制主要有工程投標(biāo)階段的成本控制、施工準(zhǔn)備階段的成本控制、施工過(guò)程中的成本控制、竣工驗(yàn)收階段的成本控制等。在建筑施工項(xiàng)目管理中，我們要增強(qiáng)項(xiàng)目成本控制意識(shí)，建立項(xiàng)目成本控制管理機(jī)構(gòu)，重視對(duì)建筑項(xiàng)目的成本管理，嚴(yán)格把控工程預(yù)算，提高企業(yè)員工的素質(zhì)。只有這樣，才能使建筑企業(yè)的管理運(yùn)營(yíng)更加順利。2建筑施工項(xiàng)目成本管理存在的問(wèn)題21成本管理意識(shí)不強(qiáng)在建筑工程項(xiàng)目成本管理中，我國(guó)部分建筑工程承建企業(yè)上至高層、管理者，下至基層員工均未對(duì)成本管理形成正確的認(rèn)識(shí)，未充分考慮成本管理的重要性和必要性，整體管控意識(shí)薄弱。大部門(mén)基層員工都認(rèn)為成本管控是高層領(lǐng)導(dǎo)的任務(wù)，與己無(wú)關(guān)；高層管理者認(rèn)為成本管控是項(xiàng)目經(jīng)理的職責(zé)所在，與其沒(méi)有交集。如此一來(lái)，本應(yīng)全員參與的工程成本管理活動(dòng)，變?yōu)榱隧?xiàng)目經(jīng)理一人的努力方向，自然難以達(dá)到其預(yù)期效果。即使各崗位職責(zé)明了清晰，各部門(mén)往往也是各自為政，部門(mén)之間缺乏配合，導(dǎo)致成本管理未發(fā)揮應(yīng)有的作用。這些都表明建筑企業(yè)在成本管理上嚴(yán)重缺乏成本意識(shí)，未形成完善的成本管理體系。22成本管理制度不完善目前，我國(guó)部分建筑企業(yè)仍然沿用傳統(tǒng)管理模式，對(duì)企業(yè)最重要的成本費(fèi)用管控并不重視，企業(yè)內(nèi)部也沒(méi)有對(duì)成本費(fèi)用管控作出明文規(guī)定，即使有規(guī)定，也會(huì)因存在各種制度不嚴(yán)格和獎(jiǎng)罰不分明的情況而無(wú)法有效執(zhí)行。尤其是在工程項(xiàng)目的預(yù)算階段，由于企業(yè)的管理不嚴(yán)格，預(yù)算人員存在虛報(bào)、多報(bào)的現(xiàn)象。此外，在施工過(guò)程中也會(huì)因?yàn)槠髽I(yè)未形成一套完整的管理制度，導(dǎo)致基層的施工人員在材料的使用上出現(xiàn)大量的浪費(fèi)情況。這些都是因建筑企業(yè)未形成一套完善的管理制度而導(dǎo)致的。制度上的不完善易導(dǎo)致企業(yè)中擁有某些職權(quán)的人員謀取不正當(dāng)?shù)腻X財(cái)。因此，目前國(guó)內(nèi)的建筑企業(yè)成本費(fèi)用管理制度更多體現(xiàn)的是形式，而失去了其實(shí)際意義。23成本管理監(jiān)督機(jī)制不建全未對(duì)成本管理進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督也是工程建筑管理中存在的問(wèn)題之一。相關(guān)部門(mén)未建立完善的監(jiān)督機(jī)制，在監(jiān)督管理中不可避免地出現(xiàn)了各種問(wèn)題，比如對(duì)施工工人的專業(yè)技能、施工設(shè)備、材料等方面的管理都缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督。部分承建企業(yè)往往采用單向渠道對(duì)成本信息進(jìn)行反饋，基層員工只能被動(dòng)地接受上級(jí)管理部門(mén)下達(dá)的各項(xiàng)指令，對(duì)工程成本進(jìn)行機(jī)械化管控。即使發(fā)現(xiàn)指令中存在問(wèn)題或有建設(shè)性的意見(jiàn)、建議想向上級(jí)部門(mén)反映，也無(wú)處交流和傳達(dá)，這種被動(dòng)、僵化的管理模式缺乏上、下級(jí)之間相互監(jiān)督。24項(xiàng)目成本管控措施落后建筑企業(yè)很多都沒(méi)有設(shè)立專業(yè)的監(jiān)理制度。在工程項(xiàng)目施工過(guò)程中，基本都是外聘監(jiān)理人員或直接掛靠監(jiān)理單位，導(dǎo)致工程監(jiān)理不嚴(yán)格，且監(jiān)理人員的專業(yè)水平參差不齊，給工程帶來(lái)了許多不穩(wěn)定因素，加之施工人員的文化程度和技術(shù)水平普遍不高，沒(méi)有嚴(yán)格的監(jiān)理和技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施工指導(dǎo)，易出現(xiàn)施工質(zhì)量問(wèn)題，嚴(yán)重影響了項(xiàng)目進(jìn)度，給企業(yè)帶來(lái)了額外的成本費(fèi)用。因此，企業(yè)整體管理模式和措施的落后是造成企業(yè)成本增加的一個(gè)重要原因。3建筑施工項(xiàng)目成本管理的主要內(nèi)容31項(xiàng)目成本預(yù)測(cè)項(xiàng)目成本的預(yù)測(cè)是成本管理的重要工作之一，一般由專人進(jìn)行信息審核、項(xiàng)目估算和未來(lái)成本的發(fā)展趨勢(shì)，并對(duì)項(xiàng)目的盈利空間進(jìn)行科學(xué)、全面的估算。項(xiàng)目通常都會(huì)事先制訂一個(gè)目標(biāo)成本，通過(guò)成本預(yù)測(cè)、對(duì)總成本和成本降低的可能性進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，并運(yùn)用合理的預(yù)測(cè)方法，制訂合理的項(xiàng)目目標(biāo)成本。項(xiàng)目成本預(yù)測(cè)能為最初的投資決策作重要依據(jù)，從而直觀地了解項(xiàng)目收益及在工程中所產(chǎn)生的問(wèn)題，針對(duì)需要改善的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行全方位的預(yù)測(cè)和觀察。32項(xiàng)目成本計(jì)劃企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)計(jì)劃中非常重要的是成本計(jì)劃，且成本計(jì)劃是成本會(huì)計(jì)和成本管理中非常關(guān)鍵的組成部分，工程的建造時(shí)間、成本降低率、生產(chǎn)費(fèi)用都是計(jì)劃中非常重要的組成部分，需要進(jìn)行書(shū)面記錄。在成本管理的計(jì)劃中，成本管理的核算是非常重要的組成部分，也是管理的基本文件，在整個(gè)計(jì)劃中起到了至關(guān)重要的作用。33項(xiàng)目成本控制項(xiàng)目的成本控制是指在項(xiàng)目的運(yùn)行中采取相應(yīng)的管理措施和技術(shù)措施進(jìn)行人力、物力消耗的管理和監(jiān)督，是嚴(yán)格、謹(jǐn)慎的運(yùn)行過(guò)程。34項(xiàng)目成本核算項(xiàng)目成本核算是整個(gè)管理體系中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是成本管理工作組中的關(guān)鍵，管理控制必須要出現(xiàn)在工程施工項(xiàng)目中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，每一項(xiàng)開(kāi)銷都需要報(bào)備，項(xiàng)目成本的核算必須遵守這樣的規(guī)定和原則。在絕大多數(shù)的情況下，及時(shí)降低成本開(kāi)銷、優(yōu)化工程管理、計(jì)算盈虧等可從經(jīng)濟(jì)角度全面了解項(xiàng)目的效益情況，使利益最大化，這是成本核算的目的所在。4強(qiáng)化建筑施工項(xiàng)目成本管理的對(duì)策41強(qiáng)化全員的成本管理意識(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，加強(qiáng)自身的成本管控意識(shí)，從而完善企業(yè)內(nèi)部的管理制度；突出成本管理的地位，加強(qiáng)各部門(mén)的考核；開(kāi)展全員成本管理教育，強(qiáng)化全員的成本管理認(rèn)識(shí)，使企業(yè)員工充分認(rèn)識(shí)到成本管理對(duì)企業(yè)發(fā)展的重要作用，從內(nèi)心和實(shí)際行動(dòng)上將成本費(fèi)用管理重視起來(lái)，由上而下影響每個(gè)部門(mén)、每個(gè)崗位、每名員工，使所有人重視工程項(xiàng)目的成本管控。在進(jìn)行成本控制時(shí)，應(yīng)盡可能地避免工程建設(shè)中不必要的浪費(fèi)，對(duì)資源消耗進(jìn)行合理控制，實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本的目的。只有整個(gè)企業(yè)的成本管控意識(shí)不斷加強(qiáng)，才能使企業(yè)在嚴(yán)峻的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中不斷發(fā)展壯大。42積極引進(jìn)先進(jìn)的管理人才企業(yè)要想獲得最優(yōu)的成本控制效果，離不開(kāi)先進(jìn)的管理型人才。因此，施工企業(yè)應(yīng)樹(shù)立全局觀念，組建起一支優(yōu)秀的管理團(tuán)隊(duì)，并不斷為其擴(kuò)充新鮮血液，既要配備經(jīng)驗(yàn)豐富、基礎(chǔ)過(guò)硬的老資歷管理人員，又要引進(jìn)充滿創(chuàng)造力與活力的年輕人，充分發(fā)揮人才的能動(dòng)性，使工程成本管理事半功倍。43編制合理的施工方案施工方案是工程建設(shè)的重要依據(jù)，施工方案的合理性影響著整個(gè)工程的質(zhì)量。完善的施工方案應(yīng)是對(duì)工程施工工藝、施工進(jìn)度、組織管理的準(zhǔn)確把握。在嚴(yán)格執(zhí)行合同要求的前提下，應(yīng)積極實(shí)現(xiàn)工程成本的有效降低。工程質(zhì)量是企業(yè)形象的代表，而施工進(jìn)度影響著企業(yè)的效益，因此，企業(yè)應(yīng)在確保工程質(zhì)量的基礎(chǔ)上，兼顧施工進(jìn)度和工程效益，編制科學(xué)的施工方案，對(duì)施工成本進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，制訂行之有效的成本管理方案。44對(duì)工程項(xiàng)目成本進(jìn)行科學(xué)分析成本預(yù)測(cè)是進(jìn)行項(xiàng)目成本控制的重要前提，因此，在工程建設(shè)開(kāi)始前，相關(guān)部門(mén)應(yīng)秉持實(shí)事求是和節(jié)約的原則，合理預(yù)測(cè)項(xiàng)目的總成本，并將其作為工程考核的參考依據(jù)。此外，還應(yīng)將成本分析貫穿到項(xiàng)目建設(shè)的整個(gè)過(guò)程中。在項(xiàng)目施工階段，定期對(duì)項(xiàng)目成本進(jìn)行分析，深入分析項(xiàng)目超支環(huán)節(jié)產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的解決措施。在項(xiàng)目驗(yàn)收階段，應(yīng)系統(tǒng)、全面地對(duì)工程建設(shè)的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行分析，探究造成成本預(yù)算與實(shí)際成本不一致的原因，為今后的成本管理提供借鑒。45加強(qiáng)材料成本的控制管理材料支出在工程項(xiàng)目的總支出中占據(jù)著較大的比例，材料成本的有效控制是工程效益的重要保障。為了加強(qiáng)對(duì)材料成本的控制管理，在材料采購(gòu)環(huán)節(jié)，應(yīng)對(duì)材料價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格控制，嚴(yán)厲打擊通過(guò)材料采購(gòu)謀取個(gè)人私利的行為，采購(gòu)人員應(yīng)保證合理的采購(gòu)價(jià)格；在驗(yàn)收材料的環(huán)節(jié)，驗(yàn)收員應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)規(guī)范做好材料驗(yàn)收工作，對(duì)材料的質(zhì)量、數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真的檢查和核對(duì)；在材料入庫(kù)環(huán)節(jié)，應(yīng)定期檢查庫(kù)存，確保賬面與實(shí)際支出的一致性；在領(lǐng)用材料環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)材料使用的監(jiān)督和管理，確保材料真正用于工程建設(shè)中。46加強(qiáng)機(jī)械臺(tái)班控制管理應(yīng)最大限度減少施工中機(jī)械臺(tái)班的消耗量，由專人負(fù)責(zé)，合理組織施工、調(diào)配機(jī)械、提高機(jī)械設(shè)備的利用率和完好率。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備的維修、保養(yǎng)工作，降低大修、經(jīng)常性修理等各項(xiàng)費(fèi)用的開(kāi)支，避免因不正當(dāng)使用而造成機(jī)械設(shè)備的閑置；加強(qiáng)對(duì)租賃設(shè)備計(jì)劃的管理，合理利用社會(huì)閑置機(jī)械資源，對(duì)負(fù)責(zé)機(jī)械管理的部門(mén)和個(gè)人采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，從各個(gè)方面降低機(jī)械臺(tái)班的使用價(jià)格。47強(qiáng)化項(xiàng)目的監(jiān)督管理建筑企業(yè)需要在項(xiàng)目施工過(guò)程中建立嚴(yán)格的監(jiān)理制度，聘請(qǐng)專業(yè)的監(jiān)理人員，加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目的監(jiān)督管理。監(jiān)理人員必須在施工中依照?qǐng)D紙對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和合理的指導(dǎo)，避免在施工中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。同時(shí)，相關(guān)監(jiān)督部門(mén)應(yīng)加大對(duì)成本管理的控制力度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，將監(jiān)督管理貫徹到工程建設(shè)的始末，確保工程建設(shè)的順利開(kāi)展。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。④WBC＞1099某10/L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率＞30次/min③PaO25d、機(jī)械通氣＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大N50%;③少尿(每日177umol/L(2mg/dl)次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率＞30次/min'、②PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率＞30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL)?白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)V4某109/L)⑦血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)V100某109/L)⑧體溫降低(中心體溫V36°C)⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院N2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列AHAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4°C，多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部某線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%，呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部某線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。[6]卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)°PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部某線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎【輔助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位米集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助