國家電網公司變電站工程建設監(jiān)理工作表式（2023 版）

國家電網公司變電站工程建設

監(jiān)理工作表式

（2023版）

國家電網公司基建部

二00七年一月

變電站工程監(jiān)理工作表式

A類表（施工承包單位用表）

1.DJB-A1-01工程開工報審表

2.DJB-A1-02單位工程開工報審表

3.DJB-A1-03開工復工申請表

4.DJB-A2-01工程管理實施規(guī)劃報審表

5.DJB-A2-02管理體系報審表

6.DJB-A2-03平安文明施工二次籌劃報審表

7.DJB-A2-04工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細那么報審表

8.DJB-A2-05應急預案報審表

9.DJB-A2-06一般施工（調試）方案報審表

10.DJB-A2-07特殊施工技術方案（措施〕報審表

11.DJB-A3-01分包單位資格報審表

12.DJB-A3-02試驗（檢測）單位資質報審表

13.DJB-A4-01工程控制網測量報審表

14.DJB-A4-02施工質量驗收及評定工程劃分報審表

15.DJB-A4-03分項工程質量報驗申請單

16.DJB-A4-04分部（子分部）工程質量申請單

17.DJB-A4-05單位（子單位）工程質量報審表

18.DJB-A4-06工程質量中間驗收申請表

19.DJB-A4-07試品/試件試驗報告報驗表

20.DJB-A4-08調試報告報審表

21.DJB-A4-09施工管理人員資質報審表

22.DJB-A4-10主要施工機械/工器具/平安用具報審表

23.DJB-A4-11特殊工種/特殊作業(yè)人員報審表

24.DJB-A4-12主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表

25.DJB-A4-13大中型施工機械進場/出場申報表

26.DJB-A4-14______________報審表

27.DJB-A5-01工程預付款報審表

28.DJB-A5-02工程進度款報審表

29.DJB-A6-01監(jiān)理工程師通知回復單

30.DJB-A7-01施工進度方案報審表

31.DJB-A7-02施工進度調整方案報審表

32.DJB-A7-03變更工期報審表

33.DJB-A8-01費用索賠申請表

34.DJB-A9-01主要材料、構配件及設備供貨商資質報審表

35.DJB-A9-02工程材料/構配件/設備進場報審表

36.DJB-A9-03主要設備開箱申請表

37.DJB-A9-04設備缺陷通知單

38.DJB-A9-05設備缺陷處理報驗表

39.DJB-A10-01工程初步竣工驗收申請單

40.DJB-A11-01_________交付______中間驗收交接表

41.DJB-A12-01工程變更申請單

42.DJB-A12-02設計變更執(zhí)行報驗單

43.DJB-A13-01工程平安/質量事故報告單

44.DJB-A13-02工程平安/質量事故處理方案報審表

45.DJB-A13-03工程平安/質量事故處理結果報驗表

46.DJB-A14-01工程聯(lián)系單

B類表（監(jiān)理單位用表）

1.DJB-B1監(jiān)理工程師通知單

2.DJB-B2工程暫停令

3.DJB-B3監(jiān)理工作聯(lián)系單

4.DJB-B4工程進度一級網絡方案報審表

5.DJB-B5監(jiān)理文件報審表

6.DJB-B6工程監(jiān)理費付款報審表

7.DJB-B7工程質量中間驗收申請表

8.DJB-B8工程竣工預驗收申請表

9.DJB-B9會議紀要

10.DJB-B10監(jiān)理月報

11.DJB-B11工程監(jiān)理大事記

12.DJB-B12監(jiān)理工作日志

13.DJB-B13旁站監(jiān)理記錄表

14.DJB-B14檢驗批工程質量驗收統(tǒng)計表

15.DJB-B15工程驗評記錄統(tǒng)計報審表

16.DJB-B16工程試驗記錄匯總表

17.DJB-B17發(fā)出文件記錄

18.DJB-B18接收文件登記表

19.DJB-B20設計變更通知單匯總表

C類表（設計承包單位用表）

1.DJB-C1工程工程設計方案報審表

2.DJB-C2施工圖交付進度方案報審表

3.DJB-C3工程工程設計圖紙報檢表

4.DJB-C4-1設計變更通知單報檢表

5.DJB-C4-2設計變更通知單報審表

6.DJB-C5設計變更通知單匯總報檢表

工程開工報審表

表號：DJB-A1-01

工程名稱：剛察110KV變電站工程編號：

致青海智鑫監(jiān)理有限責任公司工程監(jiān)理部:

我方承當的剛察110KV變電站工程工程,已完成了開工前的各項準備工作，特

申請于2007年6月20日開工,請審查。

工程管理實施規(guī)劃（施工組織設計）已審批；

施工圖會檢已進行；

各項施工管理制度和相應的作業(yè)指導書已制定并審查合格;

平安文明施工二次籌劃滿足要求；

施工技術交底已進行；

施工人力和機械己進場，施工組織已落實到位；

物資、材料準備能滿足連續(xù)施工的需要；

計量器具、儀表經法定單位檢驗合格；

0特殊工種作業(yè)人員能滿足施工需要。

承包單位（章）:

工程經理:

日期：________________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

日期：___________________

建設管理單位審批意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：________________________

日期：

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

單位工程開工報審表

表號：DJB-A1-02

工程名稱：編號:

致青海智鑫電力建設監(jiān)理有限公司工程監(jiān)理部:

我方完成一單位工程開工前的各項準備工作，方案于2007年10月18日開工,

請審批。

J本單位組織的工程施工圖會檢已進行；

，本單位工程相關的作業(yè)指導書已制定并審查合格；

，施工技術交底已進行；

，本單位工程的施工人力和機械已進場，施工組織已落實到位；

J物資、材料準備能滿足本單位工程連續(xù)施工的需要；

J本單位工程施工的計量器具、儀表經法定單位檢驗合格；

J本單位工程的特殊工種作業(yè)人員能滿足施工需要；

■現(xiàn)場具備平安文明施工條件；

，上道工序已完工并驗收合格。

承包單位（章）:

工程經理：________________________

日期：_______________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

日期：___________________

總監(jiān)理工程師審批意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：____________________

B期：______________________

本表一式4份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存2份。

工程復工申請表

表號：DJB-A1-03

工程名稱:編號：

致工程監(jiān)理部：

第號工程暫停令指出的工程停工因素現(xiàn)已

全部消除，具備復工條件，特報請審查，請予批準復工。

附：整改自查報告

承包單位1章）：

工程經理：______________________

日期：______________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：__________________

B期：__________________

建設管理單位審批意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：_____________________

日期：______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

工程管理實施規(guī)劃報審表

表號：DJB-A2-01

工程名稱：110KV同德變改造工程編號：

致青海智鑫電力建設監(jiān)理有限公司送變電工程工程監(jiān)理部:

我方已根據施工合同的有關規(guī)定完成了110KV同德變改造工程工程管理實施規(guī)劃

（施工組織設計）的編制，并經我單位主管領導批準，請予以審查。

附：工程管理實施規(guī)劃（施工組織設計）

承包單位（章）：

工程經理：______________________

B期：______________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：_________________

B期：__________________

建設管理單位審批意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：_____________________

日期：______________________

本表一式6份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存4份。

管理體系報審表

表號：DJB-A2-02

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程管理體系，請予審查。

附件：1、管理體系網絡圖；

2、管理制度清單。

承包單位（章）：

工程經理：________________________

B期：________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

H期：___________________

總監(jiān)理工程師審批意見:

工程監(jiān)理部1章）：

總監(jiān)理工程師：____________________

日期：______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

平安文明施工籌劃報審表

表號：DJB-A2-03

工程名稱:編號：

致工程監(jiān)理部：

根據上工程平安文明施工二次籌劃，請審查。

附件：1、平安文明施工二次籌劃；

2、施工平安措施補助費和文明施工措施費使用方案

承包單位1章）：

工程經理：______________________

H期：______________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：__________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：_________________

日期：__________________

建設管理單位審批意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：_____________________

S期：______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細那么報審表

表號：DJB-A2-04

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細那么，請審查。

附件：工程施工創(chuàng)優(yōu)實施細那么

承包單位（章）：

工程經理：________________________

日期：________________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

日期：___________________

建設管理單位審批意見:

建設管理單位（章）：

工程經理：_______________________

日期：________________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

應急預案報審表

表號：DJB-A2-05

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上重大事故/事件應急預案，請予審查。

附件：______________________重大事故/事件應急預案

承包單位（章）：

工程經理：________________________

B期：________________________

總監(jiān)理工程師審批意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

日期：___________________

建設管理單位意見:

建設管理單位（章）：

工程經理：_______________________

日期：________________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

一般施工（調試）方案報審表

表號：D川-A2-06

工程名稱：110KV星泉開關站工程編號：

致青海智鑫電力建設監(jiān)理公司星泉開關站工程監(jiān)理部:

現(xiàn)報上110KV星泉開關站工程調試方案,請審查。

附件：110KV星泉開關站工程?調試施工組織設計？、電氣一次設備?開關、互感器、避

雷器交接試驗作業(yè)指導書?及?保護作業(yè)指導書？。

承包單位（章）：

工程經理：________________________

B期：________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期：___________________

總監(jiān)理工程師審查意見：

工程監(jiān)理部（章）:

總監(jiān)理工程師：_

B期：______________________

本表一式生份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存幺份。

特殊施工技術方案（措施）報審表

表號：DJB-A2-07

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程特殊施工技術方案［措施），請審查。

附件：工程特殊施工技術方案（措施）

承包單位（章）：

工程經理：______________________

日期：______________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：__________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：________________

B期：__________________

建設管理單位意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：______________________

____________________________________日期:________________________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

分包單位資格報審表

表號：DJB-A3-01

工程名稱:編號：

致______________________________________工程監(jiān)理部：

經考察，我方以為擬選擇的_______________________________（分包單位）具有承當

以下工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程工程按合同的規(guī)定進行施工，分包

后，我方仍承當總包單位的全部責任。請予以審查和批準。

附：1.分包單位資質材料；2.分包單位業(yè)績資料；3.擬分包合同；4.分包單位專職

管理人員及特種作業(yè)人員資格證和上崗證。

分包工程名稱（部位）分包性質工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程比例

合計

承包單位（章）:

工程經理：________________________

S期：________________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

B期：___________________

建設管理單位意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：________________________

0期：________________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

試驗（檢測）單位資質報審表

表號：DJB-A3-02

工程名稱:編號：

工程監(jiān)理部:

根據工程需要，經我公司審查，—,試驗（檢測）單位可提供

材料1儀表）試驗（檢測），請予批準。

附件：1、試驗室的資質等級及其試驗范圍；

2、法定計量部門對試驗設備出具的計量檢定證明;

3、本工程的試驗工程及其要求。

承包單位1章）：

工程經理：________________________

H期：________________________

工程監(jiān)理部審查意見:

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

B期：____________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

工程控制網測量報審表

表號：DJB-A4-01

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程控制網測量記錄，請查驗。

附件：工程控制網測量記錄

承包單位1章）：

工程經理：________________________

H期：________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

S期：___________________

總監(jiān)理工程師審查意見:

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：____________________

H期：______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

施工質量驗收及評定工程劃分報審表

表號：DJB-A4-02

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上工程施工質量驗收及評定工程劃分表，請審查。

附件：工程施工質量檢驗工程劃分表

承包單位（章）：

工程經理：______________________

日期：______________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：__________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：_________________

日期：__________________

建設管理單位審批意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：_____________________

B期：______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

電纜溝開挖分項工程質量報驗申請單

表號：DJB-A4-03

工程名稱：大柴旦鎮(zhèn)建設路10KV電纜線路敷設入地工程編號：

致：青海恒鑫工程建設監(jiān)理有限責任公司

根據施工承包合同的規(guī)定，電纜溝開挖五彩街（GF3DF19）分項工程現(xiàn)已施工完畢,

經工程部自檢，質量符合國家標準和技術標準以及本工程設計的要求，請審查和驗收。

附件：1、分項工程質量驗收記錄

承包單位（章）：

工程經理：________________________

B期：________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

日期：____________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

分部（子分部）工程質量申請單

表號：DJB-A4-04

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

根據施工承包合同的規(guī)定，分部（子分部）工程現(xiàn)已施工

完畢，經工程部自檢，質量符合國家標準和技術標準以及本工程設計的要求，請審查

和驗收。

附件：分部（子分部）工程質量驗收記錄

承包單位（章）：

工程經理：________________________

B期：________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

S期：___________________

總監(jiān)理工程師審查意見:

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：____________________

B期：_______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

單位（子單位）工程質量報審表

表號：DJB-A4-05

工程名稱:編號：

致工程監(jiān)理部：

根據施工承包合同的規(guī)定，單位（子單位）工程現(xiàn)

已施工完畢，經我公司三級自檢，質量符合國家標準和技術標準以及本工程設計的要

求，請審查和驗收。

附件：1、_____________單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄

2、單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄

3、單位（子單位）工程平安和功能檢驗資料核查及主要功能

抽查記錄

4、單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄

5、單位（子單位）工程質量等級評定記錄

承包單位（章）:

工程經理：________________________

0期：________________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

B期：___________________

建設管理單位審查意見：

建設管理單位（章）：

工程經理：_______________________

S期：________________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

工程質量中間驗收申請表

表號：DJB-A4-06

工程名稱：大柴旦鎮(zhèn)建設路10KV電纜入地工程編號：

致青海恒鑫工程建設監(jiān)理有限責任公司:

經我公司三級自檢，大柴旦鎮(zhèn)建設路10KV電纜入地工程電纜溝及電纜檢查井

PVC-c保護管敷設隱蔽分項工程具備階段中間驗收條件，特申請驗收，請審查。

附件：自檢報告

承包單位（章）：

工程經理：________________________

日期：________________________

工程監(jiān)理部審查意見:

工程監(jiān)理部1章）：

總監(jiān)理工程師：___________________

日期：____________________

本表一式3份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存1份。

試品/試件試驗報告報驗表

表號：DJB-A4-07

工程名稱：UOKV默勒變電所根底設施維修工程編號：

致海北供電公司：

混凝上試品/試件經試驗單位試驗，現(xiàn)報

上試驗報告，請查驗。

附件：試品/試件試驗報告單

承包單位（章）：

工程經理：________________________

B期：________________________

建設單位審查意見:

工程監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

日期：____________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

調試報告報審表

表號：DJB-A4-08

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

經我公司調整試驗，工程符合國家標準和技術標準以及設計的

要求，現(xiàn)報上調試報告，請審查。

附件：工程調試報告

承包單位1章）：

工程經理：________________________

H期：________________________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

H期：___________________

總監(jiān)理工程師審查意見:

工程監(jiān)理部1章）：

總監(jiān)理工程師：____________________

日期：_______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

施工管理人員資質報審表

表號：DJB-A4-09

工程名稱：編號：

致____________________________________工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上本工程部主要施工管理人員名單及其資格證件，請查驗，工程進行中

如有調整，將重新統(tǒng)計并上報。

附件：相關資格證件

承包單位（章）：

工程經理：______________________

B期：______________________

姓名岡l_Ul位/JL.證件名稱證件編號發(fā)證單位有效期

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部1章）：

總監(jiān)理工程師：__________________

B期：_____________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

主要施工機械/工器具/平安用具報審表

表號：DJB-A4To

工程名稱：編號：

致___________________________________工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/平安用具清單及其檢驗資料，請查

驗，工程進行中如有調整，將重新統(tǒng)計并上報。

附件：相關資格證件

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位有限期

附件：相關檢2檢證明文件

承包單位（章）：

工程經理：_____________________

日期：______________________

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

B期：_____________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

特殊工種/特殊工作人員報審表

表號：DJB-A4Tl

工程名稱:編號：

致____________________________________工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上本工程特殊工種作業(yè)人員名單及其資格證件，請查驗，工程進行中如有調整，

將重新統(tǒng)計并上報。

附件：特殊工種作業(yè)人員資格證件復印件

承包單位（章）：

工程經理：______________________

日期：______________________

姓名工種證件編號發(fā)證單位有效期

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

日期：_______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表

表號：DJB-A4T2

工程名稱：編號：

致___________________________________工程監(jiān)理部：

現(xiàn)報上用于本工程的主要測量、計量器具、試驗設備及其檢驗證明，請查驗。

工程中進行中如有調整，將重新統(tǒng)計并上報。

附件：測量、計量器具檢驗證明復印件

承包單位（章）：

工程經理：______________________

H期：______________________

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位有效期

工程監(jiān)理部審查意見：

工程監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：___________________

日期：_______________________

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、工程監(jiān)理部各一份，承包單位存份。

大中型施工機械進場/出場申報表

表號：DJB-A4T3

工程名稱：編號：

致工程監(jiān)理部：

根據