生命體征測(cè)量操作流程、知識(shí)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

#生命體征測(cè)量操作方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目技術(shù)操作要求標(biāo)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分儀表儀表端莊，服裝整潔5一項(xiàng)不符合要求扣2分評(píng)估.了解患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、治療情況、合作程度；解釋目的、操作方法，指導(dǎo)配合方法。.評(píng)估患者（口述）：如有運(yùn)動(dòng)、緊張、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、沐浴、灌腸者，應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量。.評(píng)估測(cè)量部位及皮膚情況，選擇適宜的測(cè)量方法。.環(huán)境安靜、整潔、寬敞明亮，與患者溝通時(shí)語(yǔ)言規(guī)范、態(tài)度和藹。10未評(píng)估患者扣2分未評(píng)估測(cè)量部位及皮膚扣2分未評(píng)估環(huán)境扣1分未口述扣2分一項(xiàng)不符合要求扣1分操作、乙刖準(zhǔn)備.無(wú)長(zhǎng)指甲、洗手、戴口罩。.備齊用物，放置合理。檢查并口述體溫計(jì)無(wú)破損（甩至35℃以下），治療盤(pán)內(nèi)放置：治療碗1個(gè)（內(nèi)放紗布2塊）、彎盤(pán)1個(gè)（放測(cè)溫后的體溫計(jì)）、秒表，血壓計(jì)、聽(tīng)診器、筆、記錄本。5未洗手、戴口罩扣2分洗手、戴口罩不規(guī)范各扣1分未檢查體溫計(jì)扣1分甩表破損扣3分一項(xiàng)不符合要求扣1分操作過(guò)程.查對(duì)患者，取舒適臥位（坐位或臥位），解開(kāi)患者衣扣（避免過(guò)度暴露患者）；注意保暖。.用紗布擦干左側(cè)腋下汗液，將體溫計(jì)水銀端置患者腋下，緊貼皮膚夾緊，屈臂于胸前，避免滑落，計(jì)時(shí)。（口述：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或過(guò)度消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁測(cè)腋溫）.掀蓋被，協(xié)助患者將右手臂輕松置于床上，手腕伸展，護(hù)士用食指、中指、無(wú)名指的指腹平放于測(cè)量處（一般為腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯部位），按壓力量適中，以能清楚測(cè)得脈搏搏動(dòng)為宜。.測(cè)試30s再乘以2,計(jì)數(shù)。.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸腹部起伏情況，一起一伏為一次呼吸。.測(cè)30s再乘以2,計(jì)數(shù)，告知。（口述：脈搏如有異常，測(cè)量1min，如有脈搏短絀，應(yīng)有兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人聽(tīng)測(cè)脈率，有聽(tīng)心率者發(fā)出”開(kāi)始”和“結(jié)束”的口令，計(jì)時(shí)1min；如有異常，測(cè)量1min，呼吸微弱者用棉絮置鼻孔前，觀察棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)，測(cè)量1min。）.卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直，外展45°，血壓計(jì)平放，位置與肱動(dòng)脈、血壓計(jì)零點(diǎn)、心臟在同一水平線上。.開(kāi)啟水銀開(kāi)關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，將袖帶平整無(wú)折地纏于上臂中部，松緊以放入一手指為宜，下緣距肘窩處70未核對(duì)扣3分臥位不當(dāng)扣1分過(guò)度暴露病人扣1分未擦汗液扣1分操作中未查對(duì)扣2分測(cè)量方法不正確扣5分測(cè)腋溫時(shí)未口述扣2分病人體位不當(dāng)扣1分手法不對(duì)扣2分時(shí)間不足30s扣2分誤差W4次/min扣2分，＞4次/min扣10分計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確扣2分未口述扣4分口述不全或不對(duì)扣2分病人體位不當(dāng)扣1分血壓計(jì)位置：坐位平第四肋；臥位平腋中線，位置錯(cuò)誤扣2科室 姓名 考試時(shí)間得分 考核者年月日

2?3cm（進(jìn)出氣管置于肱動(dòng)脈處），檢查水銀柱是否至“O”點(diǎn)。.將聽(tīng)診器頭置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手關(guān)閉氣囊開(kāi)關(guān)；并握住氣球向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再使其上升20?30mmHg（注氣平穩(wěn)），慢慢放氣（放氣過(guò)程均勻，水銀下降速度以4mmHg/s為宜），注意水銀刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化。.當(dāng)聽(tīng)到第一聲響時(shí)，水銀所在刻」度為收縮壓；聲音突然變?nèi)趸蛳?，水銀所在刻度為舒張壓。告知患者。.測(cè)量結(jié)束，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣；擰緊螺旋帽，整理放盒內(nèi)；血壓計(jì)右傾45°,水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀柱開(kāi)關(guān)，蓋上血壓計(jì)盒蓋；取下聽(tīng)診器。（口述:需密切觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)；發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不^青或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“O”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量，必要時(shí)雙側(cè)對(duì)照。躁動(dòng)患者專人守護(hù)）.計(jì)時(shí)到，取出體溫表，用紗布擦拭，讀數(shù)，告知患者。.整理床單元。.洗手并記錄測(cè)量結(jié)果。.整理用物，體溫計(jì)消毒，血壓計(jì)用消毒液擦拭。分未驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣扣1分袖帶松緊不適宜扣2分下緣距肘窩距離不適宜扣1分水銀柱未至“O”點(diǎn)扣2分聽(tīng)診器頭位置不準(zhǔn)確扣1分聽(tīng)診器頭塞于袖帶扣1分注氣放氣過(guò)快各扣2分注氣過(guò)猛導(dǎo)致水銀溢出扣5分充氣不足或充氣過(guò)度扣5分未驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣扣1分未擰緊螺旋帽扣1分水銀未流回槽內(nèi)扣1分未關(guān)閉水銀柱開(kāi)關(guān)扣2分未蓋血壓計(jì)盒蓋扣1分讀數(shù)誤差扣2-5分未口述扣4分口述不全或不對(duì)扣2分讀數(shù)誤差WO.4℃扣2分，〉0.4℃扣10分操作后未核對(duì)扣2分未整理床單元扣1分未洗手、記錄扣2分未整理用物扣1分一項(xiàng)不符要求各扣1分評(píng)價(jià).操作熟練，動(dòng)作輕柔，測(cè)量準(zhǔn)確.患者安全、舒適，溝通及時(shí)、自然10一項(xiàng)不合格扣1分體溫測(cè)量的注意事項(xiàng).測(cè)量體溫前應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量,并檢查有無(wú)破損,定期檢查體溫計(jì)的準(zhǔn)確性.嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或張口呼吸者，禁忌測(cè)量口溫。.運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、沐浴、灌腸者患者應(yīng)推遲30min后測(cè)量溫度。.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫..腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。二、呼吸、脈搏測(cè)量的注意事項(xiàng).當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率1min代替。.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。.除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。.測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。.不可用拇指診脈。三、血壓測(cè)量的注意事項(xiàng).血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。.測(cè)