冠心病的護(hù)理

冠心病的護(hù)理第一頁，共66頁。動脈粥樣硬化粥樣斑塊CompanyLogo第二頁，共66頁。CompanyLogo第三頁，共66頁。定義

是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

概述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄CompanyLogo第四頁，共66頁。冠心病

概述高血壓糖尿病血脂異常危險(xiǎn)因素其他年齡性別CompanyLogo第五頁，共66頁。分型

隱匿型心絞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律失常型猝死型概述CompanyLogo第六頁，共66頁。概述護(hù)理評估護(hù)理措施

心絞痛護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)

CompanyLogo第七頁，共66頁。一、概述概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。CompanyLogo第八頁，共66頁。冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應(yīng)減少

發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

CompanyLogo第九頁，共66頁。二、護(hù)理評估既往史1臨床表現(xiàn)2心理－社會狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)5CompanyLogo第十頁，共66頁。(一)既往史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素。有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。CompanyLogo第十一頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)部位

性質(zhì)持續(xù)時間

誘因

緩解方式癥狀CompanyLogo第十二頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。CompanyLogo第十三頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。CompanyLogo第十四頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后。CompanyLogo第十五頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。CompanyLogo第十六頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。CompanyLogo第十七頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。CompanyLogo第十八頁，共66頁。（三）心理－社會狀況

緊張、焦慮、恐懼或抑郁。

CompanyLogo第十九頁，共66頁。（四）輔助檢查

心電圖冠狀動脈造影

有確診價(jià)值靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測CompanyLogo第二十頁，共66頁。（五）治療要點(diǎn)

1．發(fā)作時治療立即休息；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。CompanyLogo第二十一頁，共66頁。（五）治療要點(diǎn)

2．緩解期治療

①控制危險(xiǎn)因素，避免誘因。②使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。④行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。CompanyLogo第二十二頁，共66頁。主動脈—冠狀動脈旁路移植CompanyLogo第二十三頁，共66頁。三、護(hù)理問題1.急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．焦慮

與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3.并發(fā)癥：急性心肌梗死。

CompanyLogo第二十四頁，共66頁。四、護(hù)理目標(biāo)病人能避免各種誘因，疼痛緩解。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。CompanyLogo第二十五頁，共66頁。四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

5CompanyLogo第二十六頁，共66頁。（一）一般護(hù)理

疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

CompanyLogo第二十七頁，共66頁。（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。CompanyLogo第二十八頁，共66頁。（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。CompanyLogo第二十九頁，共66頁。（四）心理護(hù)理給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。

CompanyLogo第三十頁，共66頁。（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo)囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，減輕精神壓力。CompanyLogo第三十一頁，共66頁。概述護(hù)理評估護(hù)理措施

心肌梗死護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)

CompanyLogo第三十二頁，共66頁。一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。CompanyLogo第三十三頁，共66頁。發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化CompanyLogo第三十四頁，共66頁。(一)既往史詢問病人有無冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo第三十五頁，共66頁。

先兆(二)臨床表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。CompanyLogo第三十六頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀CompanyLogo第三十七頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。CompanyLogo第三十八頁，共66頁。心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：①心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續(xù)時間不超過15分鐘；②發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；③舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。急性心肌梗死：①心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；②持續(xù)時間超過15分鐘，有的可達(dá)半小時或更長；③休息后疼痛不減輕；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。

CompanyLogo第三十九頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。CompanyLogo第四十頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

CompanyLogo第四十一頁，共66頁。室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

(二)臨床表現(xiàn)心律失常：CompanyLogo第四十二頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。CompanyLogo第四十三頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。CompanyLogo第四十四頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。體征CompanyLogo第四十五頁，共66頁。(二)臨床表現(xiàn)①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥CompanyLogo第四十六頁，共66頁。（三）心理－社會狀況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。CompanyLogo第四十七頁，共66頁。（四）輔助檢查心電圖檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖CompanyLogo第四十八頁，共66頁。異常T波ST上移病理性Q波ST恢復(fù)，T波倒置心電圖特征性改變CompanyLogo第四十九頁，共66頁。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASTLDH血肌紅蛋白增高CompanyLogo第五十頁，共66頁。（五）治療要點(diǎn)解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療

CompanyLogo第五十一頁，共66頁。（五）治療要點(diǎn)

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo第五十二頁，共66頁。（五）治療要點(diǎn)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注CompanyLogo第五十三頁，共66頁。溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通CompanyLogo第五十四頁，共66頁。（五）治療要點(diǎn)其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

CompanyLogo第五十五頁，共66頁。三、護(hù)理問題1.急性疼痛胸痛

與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘的危險(xiǎn)

與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo第五十六頁，共66頁。四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

5CompanyLogo第五十七頁，共66頁。（一）一般護(hù)理休息與活動

絕對臥床休息1-3天

床上行肢體活動第4天

坐椅子上進(jìn)餐、洗漱第2周病房內(nèi)走動逐步增加活動第3周CompanyLogo第五十八頁，共66頁。飲食護(hù)理

在最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（一）一般護(hù)理CompanyLogo第五十九頁，共66頁。保持大便通暢

了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理CompanyLogo第六十頁，共66頁。（二）病情觀察監(jiān)測患者心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴(yán)重心衰者還需在CCU監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即