醫(yī)學DMARDS多媒體課件

DMARDs------diseasemodifyingantirheumaticdrugs醫(yī)學DMARDS1改變病情藥

作用于結締組織病的某個或某些免疫病理環(huán)節(jié)，可能對改變（減慢或減弱）疾病的進程有一定有益的影響

醫(yī)學DMARDS1DMARDs的臨床分類

傳統DMARDs：甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）羥氯喹（HCQ）、來氟米特（LEF）硫唑嘌呤（AZA）、D-青霉胺（D-PA）環(huán)孢素（CsA）、霉氛酸酯（MMF）生物制劑DMARDs：TNF-α拮抗劑(etanercept和infliximab)植物DMARDs:80年代的雷公藤多甙片

90年代的白芍總苷膠囊醫(yī)學DMARDS1當前推崇的RA治療方法早期使用聯合用藥醫(yī)學DMARDS1聯合治療的理論基礎作用機理不斷的深化，新的靶位藥的不斷發(fā)現甲氨蝶呤、來氟米特：抑制核苷酸合成，干擾了DNA及RNA合成，從而抑制T細胞增生與活化硫唑嘌呤：抑制嘌呤核苷酸合成，干擾了DNA合成，從而抑制T細胞和單核細胞的分裂柳氮磺吡啶：可干擾機體多種炎癥反應羥氯喹可能的作用：①與DNA結合形成穩(wěn)定的復合物，抑制DNA復制②穩(wěn)定溶酶體膜及抑制溶酶體膜的釋放③干擾抗原抗體間的反應

醫(yī)學DMARDS1慢作用藥

起效時間：少則一、二個月，多則需半年原因：開始治療的早晚，用藥的劑量和時間，病人的不同亞型（遺傳型別、預后指標、嚴重程度的不同），個體的耐受性（含藥物的副作用）……

醫(yī)學DMARDS1

藥物起效時間常用劑量甲氨蝶呤 1－2月 7.5-15mgQw

柳氮磺吡啶 1－2月 1000mgBid-Tid

來氟米特 1－2月 10mg-20mgQd

羥氯喹2－4月 200mgBid

硫唑嘌呤 2－3月50-150mgQd

青霉胺3－6月250-750mgQd

中華風濕病學雜志2003;7:250－254治療RA的DMARDs

《類風濕關節(jié)炎診治指南》（草案）醫(yī)學DMARDS1DMARDS的用藥原則

療程：1－3個月初效，3個月顯效，鞏固半年，維持1年

減量：從聯合方案中的一種減起，兩次減量間隔宜在1－2個月維持：病情控制后減至一種以可控制病情的最小劑量維持如：?MTX7.5mg/w?CTX100mgqod

?HCQ0.1Bid?LEF10mgqd醫(yī)學DMARDS1甲氨蝶呤（MTX）

醫(yī)學DMARDS1藥代動力學

口服易吸收，吸收具有劑量依賴性，靜脈或肌注時，完全吸收食物對吸收無影響肝臟代謝，80％從腎臟排出，另外少部分通過膽汁排出醫(yī)學DMARDS1作用機制阻止四氫葉酸的形成，阻斷RNA及DNA的合成抑制體液免疫及細胞免疫醫(yī)學DMARDS1臨床應用

用于類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等口服法：一周劑量頓服靜脈注射：病情較重或不能口服者通常劑量為每周7.5～20mg，療程1年醫(yī)學DMARDS1不良反應

肝臟損害：肝酶升高口腔炎及胃腸道反應：約15％骨髓抑制：表現為單系統或多系統抑制以及紅系巨幼變等其他：脫發(fā)、皮炎、藥物性間質性肺炎等

長期應用誘發(fā)腫瘤的可能性較低

醫(yī)學DMARDS1禁用或慎用

肝病、腎功能受損及潰瘍患者慎用聯合應用其他的抑制葉酸的藥如復方新諾明可造成嚴重的葉酸缺乏謹慎聯合使用NSAID

醫(yī)學DMARDS1MTX的治療優(yōu)勢起效快療效好副作用小無遠期致癌作用

醫(yī)學DMARDS1柳氮磺胺吡啶（SASP）醫(yī)學DMARDS1藥代動力學在結腸中經細菌作用分解為磺胺吡啶和5-氨基水楊酸，后者50％由大便中排出，33％在肝內經乙酰化、羥基化和葡萄糖醛化為各種代謝物，然后由尿排出醫(yī)學DMARDS1可能的作用機制抗風濕：通過磺胺吡啶抑制腸道中的某些抗原性物質抗炎：通過其水楊酸成分，清除氧自由基，抑制前列腺素、白三烯的合成

醫(yī)學DMARDS1臨床應用治療類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病用法：一般服用4-8周后起效，從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應使用方法:

第1周250mg3次/d

第2周500mg3次/d

第3周750mg3次/d

每日用2.0至3.0，療程2年

4個月內無明顯療效，應改變治療方案

醫(yī)學DMARDS1不良反應胃腸道反應、肝功能損害、頭痛、溶血性貧血等磺胺藥過敏者禁用醫(yī)學DMARDS1來氟米特（LEF

）

醫(yī)學DMARDS1作用機理抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制嘧啶合成抑制酪酸激酶的活性抑制抗體產生和細胞粘附醫(yī)學DMARDS1臨床使用適應癥：RA、SLE、SpA等用法：負荷劑量50mg/d×3天以后20mg/d，頓服，維持6-12月醫(yī)學DMARDS1不良反應輕微，使用安全：

一過性肝功能損害胃腸道反應骨髓抑制高血壓、脫發(fā)醫(yī)學DMARDS1青霉胺（DPA）

醫(yī)學DMARDS1藥代動力學口服后吸收迅速，但食物中的金屬和其他氧化基團與其功能基—巰基的結合并氧化，故吸收受到影響，宜餐后1.5小時后服用系統性硬化癥及胃腸疾患也影響吸收大部分在肝臟內代謝，從尿或糞便中排出

醫(yī)學DMARDS1作用機制*可能與其巰基還原作用有關青霉胺同有二硫鍵的化合物發(fā)生反應：IgM型類風濕因子是由二硫鍵相連的五聚體蛋白；某些淋巴因子如白介素-1β與α2-巨球蛋白通過二硫鍵相結合，而青霉胺可使其解離

*在銅離子存在條件下，青霉胺結合銅后，抑制前膠原的交聯和膠原的合成，減緩纖維化過程中的膠原沉積醫(yī)學DMARDS1臨床應用用于治療硬皮病及類風濕關節(jié)炎合并活動性血管炎者以及有肺間質纖維化者3-6個月起效，但停藥后藥效可維持較長時間“始量小、增量慢”的原則：開始劑量為每日250mg，分二次口服，于6～8周或更長時間，漸增至每日750mg，見效后可逐漸減至維持量250mg/d維持青霉胺與青霉素結構不同，青霉素過敏者完全可使用青霉胺醫(yī)學DMARDS1不良反應較為嚴重①胃腸道反應、味覺障礙，常在用藥后3周發(fā)生，與劑量相關②皮膚粘膜：皮疹、粘膜潰瘍，減量可改善癥狀。一旦出現罕見的類天皰瘡樣皮疹則應立即停藥③肝腎臟損害④骨髓抑制：白細胞和血小板減少，嚴重者可導致再生障礙性貧血

醫(yī)學DMARDS1羥氯喹（HCQ

）醫(yī)學DMARDS1藥代動力學口服吸收迅速且完全，3～6個月血中達穩(wěn)態(tài)濃度，廣泛分布于全身，尤其是脾、腎、肺、心、肝等組織中，故其血漿半衰期較長，為3.5～12天，腎衰時半衰期更長，無需為此調整劑量對含有黑色素的皮膚和眼組織有很高的親和力本藥主要在肝臟代謝，原藥及其代謝產物主要經腎排泄醫(yī)學DMARDS1可能的作用機制抑制抗原抗體的反應和免疫復合物的形成可能抑制淋巴組織和成纖維細胞增殖穩(wěn)定溶酶體膜，尚可抑制吞噬細胞的趨化和吞噬功能，從而使局部炎癥受到一定的抑制濾光作用醫(yī)學DMARDS1臨床應用對干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎及系統性紅斑狼瘡的關節(jié)、肌肉與皮膚損害有一定療效用法：羥氯喹200－400mg/d起效慢，起效時間2一4個月。有效后可減量維持數年至少連服6個月無效后才能宣布無效醫(yī)學DMARDS1不良反應在DMARDs中是最弱的，最易耐受的，故通常應用在聯合治療中①胃腸道反應常見：惡心、嘔吐、腹瀉等，肝功能受損偶見②皮膚和毛發(fā)受損：可引起皮疹，皮膚灰色低色素或藍黑色高色素等改變見于長期大劑量用藥者③神經系統癥狀：頭痛、頭暈、失眠和神經緊張④眼部病變：復視；虹視現象；最嚴重的眼部毒性是視網膜炎，導致視力減退甚至失明若劑量﹤6.5mg/kg/d，只需1年看一次眼科醫(yī)學DMARDS1治療優(yōu)勢SLE患者皮損、光過敏、關節(jié)痛的首選藥降脂、抗血栓的作用可用于妊娠期、哺乳期、新生兒的治療不需監(jiān)測肝功、腎功及造血系統醫(yī)學DMARDS1環(huán)磷酰胺（CTX）

醫(yī)學DMARDS1藥代動力學口服易吸收，1～3小時血漿藥物達峰濃度在肝臟內代謝后分布于全身各組織，其中以肝臟中濃度最高本品的代謝物和少量原型物由尿排出，半衰期為4～6.5小時醫(yī)學DMARDS1作用機制主要的免疫抑制機制為：

①使T及B淋巴細胞絕對數目減少②明顯抑制淋巴細胞對特異性抗原刺激后的母細胞轉化③降低免疫球蛋白水平抑制對新抗原的抗體反應

醫(yī)學DMARDS1臨床應用用于系統性紅斑狼瘡，尤其有腎、腦受累者。也用于不同系統性壞死性血管炎病、皮肌炎及多發(fā)性肌炎、硬皮病的治療沖擊用藥：

1.劑量500-1000mg／m2體表面積，或16mg

－20mg/Kg/每月×6－9次,至病情緩解以后改每3個月一次，維持一年

2.環(huán)磷酰胺0.4/每2周×3-8次,以后每1個月一次，維持一年

醫(yī)學DMARDS1不良反應骨髓抑制：與劑量相關，停藥后可以恢復胃腸道反應化學性膀胱炎：嚴重者可出現肉眼血尿其他：脫發(fā)，性器官抑制（精子減少，月經不調、閉經）遠期致癌：尤以膀胱癌、皮膚癌、白血病、非霍奇金淋巴瘤突出我國用CTX后遠期發(fā)生癌者并不多

醫(yī)學DMARDS1硫唑嘌呤（AZP）

醫(yī)學DMARDS1藥代動力學口服后50％被吸收，1小時血濃度達高峰，半減期約3小時主要經腎臟排泄，免疫抑制作用緩慢而持久

醫(yī)學DMARDS1作用機制嘌呤類似物，抑制腺嘌呤和鳥嘌呤的合成，進而抑制DNA合成抑制B細胞的功能，減少免疫復合物的沉積醫(yī)學DMARDS1臨床應用用于治療類風濕關節(jié)炎、系統性壞死性血管炎、韋格納肉芽腫、多發(fā)性肌炎、皮肌炎和系統性紅斑狼瘡等一般用量：口服每日2～2.5mg/kg，對系統性紅斑狼瘡，糖皮質激素控制病情后加用硫唑嘌呤每日50～100mg口服加強療效。對類風濕關節(jié)炎療效不如青霉胺醫(yī)學DMARDS1不良反應副作用：血液系統反應：如貧血，白細胞減少、血小板減少等胃腸道反應：惡心、嘔吐偶見中毒性肝炎、胰腺炎對生殖系統的抑制小醫(yī)學DMARDS1白芍總苷膠囊（帕夫林TGP）醫(yī)學DMARDS1藥理作用抗炎免疫調節(jié)藥對細胞和體液免疫增高或降低動物模型具有明顯的雙向調節(jié)作用

醫(yī)學DMARDS1臨床應用治療類風濕關節(jié)炎、干燥綜合癥、脊柱關節(jié)病等用法：一次0.6克(2粒)，一日2～3次療程：3個月，可用2－3療程醫(yī)學DMARDS1最適合人群疑似類風關患者年輕女性患者老年患者，尤其是免疫力低下的患者合并肝功能異常的患者兒童患者UCTD患者

醫(yī)學DMARDS1不良反應偶見軟便以及輕度腹痛、納差等。不需處理，可自行緩解不產生骨髓抑制、無生殖毒性，并對肝臟有保護作用

醫(yī)學DMARDS1藥物 用藥前評估 用藥過程中監(jiān)測的內容

臨床實驗室

羥氯喹不需要（除非40歲視力改變每6-12月進不需要以上或有眼病史）行眼底和視野檢查

柳氮磺吡啶血常規(guī),肝功能骨髓抑制，視覺過敏前3個月，每2-4周測皮疹血常規(guī)、肝功能；之后，每3個月測一次甲氨喋呤血常規(guī),肝腎功能骨髓抑制，干咳每4周測血常規(guī)、肝近期胸片檢查惡心/嘔吐,肝損功能、肌酐，連續(xù)6個病毒性肝炎者慎用月，之后每1-2月一次來氟米特血常規(guī),肌酐,肝功能腹瀉，脫發(fā)，骨髓抑每4周測血常規(guī)、肝功病毒性肝炎者慎用制能連續(xù)6個月，之后每1-2月復查一次

D-青霉胺血常規(guī),肌酐,尿蛋白骨髓抑制,皮疹,水腫每2周測尿蛋白血常規(guī)