臨床心電圖基礎(chǔ)

臨床心電圖基礎(chǔ)第一頁(yè)，共73頁(yè)。概論心電圖概念體表心電圖------用心電圖儀在體表放大并記錄心臟電活動(dòng)所形成的連續(xù)心電曲線(xiàn)。第二頁(yè)，共73頁(yè)。第三頁(yè)，共73頁(yè)。心電系列檢查：屬于心臟電生理檢查范疇，包括各種體表及體內(nèi)創(chuàng)傷性心電檢查，如：?jiǎn)螌?dǎo)聯(lián)或多導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、心電向量圖、高頻心電圖、頻譜心電圖、心室晚電位、食道心電圖、體表電位圖、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)心電生理檢測(cè)等。第四頁(yè)，共73頁(yè)。第五頁(yè)，共73頁(yè)。二、心電圖各波段的組成和命名第六頁(yè)，共73頁(yè)。2，心電圖的構(gòu)成及命名，按時(shí)間順序一個(gè)心動(dòng)周期的波段依次為：第七頁(yè)，共73頁(yè)。

P波（PWave）左、右心房除極波；P-R段（P-RSegment）心房除極結(jié)束到心室除極開(kāi)始，包括房室結(jié)、希氏束、束支初始的電活動(dòng)。P-R間期（P-RInterval）自心房除極開(kāi)始到心室除極開(kāi)始，包括P波和P-R段。QRS波（QRSWave）左、右心室除極波；第八頁(yè)，共73頁(yè)。S-T段（S-TSegment）左、右心室緩慢復(fù)極過(guò)程；T波（TWave）左、右心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程；Q-T間期（Q-TInterval）心室除極和復(fù)極的全過(guò)程；U波（UWave）發(fā)生機(jī)理不明，可能是心室復(fù)極后的舒張期振蕩電位。第九頁(yè)，共73頁(yè)。三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)（Lead）：在體表不同的兩個(gè)部位放置電極，通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)與心電圖機(jī)的電流表相連，所形成的電路。第十頁(yè)，共73頁(yè)。臨床常用導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：

1.常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（EinthovenLeadSystem）：國(guó)際通用；

2.備選導(dǎo)聯(lián)：右胸、后壁等導(dǎo)聯(lián)及其他；

3.Franck導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：正交導(dǎo)聯(lián)，心向量檢查用。第十一頁(yè)，共73頁(yè)。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)----12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)（LimbLeads）：6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)：I、II、III

單極加壓導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF;胸導(dǎo)聯(lián)（ChestLeads）：6個(gè)單極導(dǎo)聯(lián)

V1、V2、V3、V4、V5、V6第十二頁(yè)，共73頁(yè)。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)----12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)連接方法第十三頁(yè)，共73頁(yè)。第十四頁(yè)，共73頁(yè)。第二節(jié)

心電圖的記錄、測(cè)量、正常值一、心電圖的記錄：記錄紙：坐標(biāo)紙，最小格子1mm2連續(xù)記錄；走紙速度：25mm/s，即0.04s/mm標(biāo)定電壓：10mm/mv，即輸入1mv電壓，記錄10mm的振幅，0.1mv/mm。第十五頁(yè)，共73頁(yè)。第十六頁(yè)，共73頁(yè)。二、心電圖的測(cè)量：1，心率測(cè)量：次/分（1）心律齊時(shí)：HR=60（s）/P-P間期或R-R間期（s）HR=1500（小格）/P-P間期或R-R間期（小格）（2）心律不齊時(shí)：HR=6秒鐘內(nèi)心搏數(shù)*10HR=10秒鐘內(nèi)心搏數(shù)*6第十七頁(yè)，共73頁(yè)。2、波形及波段的測(cè)量：(1)振幅（電壓）：mv，以基線(xiàn)為準(zhǔn)。正向波：測(cè)高度，從基線(xiàn)上緣測(cè)到波形頂端。負(fù)向波：測(cè)深度，從基線(xiàn)下緣測(cè)到波形底端。第十八頁(yè)，共73頁(yè)。(2)時(shí)限（時(shí)間、寬度）：s，從波形（或波段）起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣測(cè)至終點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣第十九頁(yè)，共73頁(yè)。三、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值

(成人)第二十頁(yè)，共73頁(yè)。1、P波：（正常竇性P波）意義：代表兩心房除極的電位變化。方向：PⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。形態(tài)：鈍圓形，可有小切跡，其峰距<0.04s。時(shí)間（時(shí)限、寬度）：<0.12s振幅（電壓、高度）：肢體導(dǎo)聯(lián)，P<0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)，P<O.20mv第二十一頁(yè)，共73頁(yè)。2、P-R間期：P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)。意義：代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。時(shí)間（長(zhǎng)度）：0.12~0.20s，隨年齡、身材、心率變化。年齡增長(zhǎng)、身材高大、心率減慢等，P-R延長(zhǎng)，最長(zhǎng)<0.22s。第二十二頁(yè)，共73頁(yè)。3、QRS波群：意義：代表兩心室肌除極的電位變化。時(shí)間（時(shí)限、寬度）：*QRS時(shí)限：0.06~0.10s,形態(tài)：*QRS波命名原則：*QRS波形態(tài)特點(diǎn)：左室導(dǎo)聯(lián)，右室導(dǎo)聯(lián)，過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)，Q波等。第二十三頁(yè)，共73頁(yè)。QRS波的命名原則Q波（q波）

----起始向下的波；R波（r波）

----第一個(gè)向上的波；S波（s波）

----繼R波后向下的波；R’波（r’波）----繼S波后向上的波；S’波（s’波）----繼R’波后向下的波；QS波

----QRS波全部向下。第二十四頁(yè)，共73頁(yè)。QRS波形態(tài)特點(diǎn)①、左室導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S>1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。

第二十五頁(yè)，共73頁(yè)。②、右室導(dǎo)聯(lián)（aVR、V1、V2）主波向下，R/S<1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。③、過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)（V3、V4）呈雙向波，RS型，R/S=1。

第二十六頁(yè)，共73頁(yè)。④、在胸導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)R/S逐漸增大的趨勢(shì)，R/S<1→R/S>1,rS型→RS型→Rs型。第二十七頁(yè)，共73頁(yè)。⑤、q波:V1、V2無(wú)Q波,其他導(dǎo)聯(lián)可有q波。一般胸導(dǎo)聯(lián)q波自V3--V5可依次增大。

aVR可有Q波或呈QS型，III導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可有Q波，吸屏后減小正常q波符合以下條件

(1)V1、V2無(wú)Q波。

(2)時(shí)間：<0.04s(3)振幅(深度):<同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4第二十八頁(yè)，共73頁(yè)。振幅:RⅠ<1.5mv

,RⅡ、Ⅲ、aVF<2.0mv,RaVR<0.5mv,

RaVL<1.2mv,RV1<1.0mv,RV5、V6<2.5mv,

左室綜合電壓:RV5+SV1<4.0mv(男),<3.5mv(女)

右室綜合電壓:RV1+SV5<1.05~1.2mv第二十九頁(yè)，共73頁(yè)。高電壓：任一導(dǎo)聯(lián)電壓高于正常值。低電壓:各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅（正向波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加）

<0.5mv,或各胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅<0.8mv。第三十頁(yè)，共73頁(yè)。4、S-T段：QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線(xiàn)段。

意義：代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。

位置：一般在等電位上緩慢向上移行與T波前肢相連。正常人可有輕微向上或向下移位，*向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2<0.3mv，V3<0.5mv。*向下移位（壓低）<0.05mv。第三十一頁(yè)，共73頁(yè)。5、T波：

意義：代表心室的快速?gòu)?fù)極過(guò)程的電位變化。

形態(tài)：圓鈍高大，前后雙肢不對(duì)稱(chēng)，前肢長(zhǎng)、緩升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波應(yīng)大于R

波的1/10。第三十二頁(yè)，共73頁(yè)。方向：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波與QRS波主波方向一致。

TⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。

TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，

TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。第三十三頁(yè)，共73頁(yè)。6、Q-T間期：QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)。意義：代表心室復(fù)極全過(guò)程的時(shí)間。時(shí)間：隨心率改變，心率快時(shí)Q-T縮短。

Q-Tc正常值≤0.44s。第三十四頁(yè)，共73頁(yè)。7、u波：T波后0.02~0.04s出現(xiàn)的小波。意義：產(chǎn)生機(jī)制不明，多認(rèn)為是心室舒張期

膜電位震蕩的后繼電位。方向：一般與同導(dǎo)聯(lián)T波方向一致。振幅：低于同導(dǎo)聯(lián)T波。第三十五頁(yè)，共73頁(yè)。二、心肌缺血和ST-T改變心肌缺血是冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布范圍。心肌缺血首先引起心肌的復(fù)極過(guò)程改變，即ST-T改變。缺血的ECG改變類(lèi)型，與缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及部位有關(guān)。第三十六頁(yè)，共73頁(yè)。（一）心肌缺血

的ECG表現(xiàn)典型缺血型ST段壓低近似缺血型ST段壓低J點(diǎn)壓低型ST段變化損傷型ST段抬高缺血型T波變化第三十七頁(yè)，共73頁(yè)。

1、典型缺血型ST段改變：水平型、下垂型、下斜型壓低≥0.05mv。第三十八頁(yè)，共73頁(yè)。

2、近似缺血型ST段改變：

------近似水平型ST段壓低第三十九頁(yè)，共73頁(yè)。3、J點(diǎn)壓低型ST改變：J點(diǎn)壓低，迅速回升至基線(xiàn)。也可見(jiàn)于正常人。第四十頁(yè)，共73頁(yè)。第四十一頁(yè)，共73頁(yè)。4、損傷型ST段改變：ST段弓背抬高，與直立T波形成向上的單向曲線(xiàn)?？赡苁切耐饽p傷形成向外的ST向量。常見(jiàn)于變異型心絞痛和急性心肌梗死。第四十二頁(yè)，共73頁(yè)。5、缺血型T波改變：冠狀T：倒置的、雙肢對(duì)稱(chēng)的T波?？赡苁切耐饽と毖獙?dǎo)致復(fù)極順序改變，由心內(nèi)膜先復(fù)極，向心外膜推進(jìn)，產(chǎn)生與正常相反的心電向量。直立“冠狀T”：高大直立的、雙肢對(duì)稱(chēng)的T波?？赡苁切膬?nèi)膜缺血時(shí)復(fù)極延緩，致心外膜復(fù)極電量更占優(yōu)勢(shì)。第四十三頁(yè)，共73頁(yè)。第四十四頁(yè)，共73頁(yè)。（二）ST-T改變的臨床意義1、心肌缺血可導(dǎo)致各種類(lèi)型的ST-T改變。伴有臨床癥狀（如：胸痛）的一過(guò)性ST-T改變，是診斷一過(guò)性急性心肌缺血的有力依據(jù)。2、ST-T改變可為一過(guò)性的，或持續(xù)性的?？捎尚募∪毖案鞣N非缺血性病變引起。

對(duì)ECG上ST-T改變臨床意義的判斷，一定要結(jié)合臨床，綜合分析第四十五頁(yè)，共73頁(yè)。三、急性心肌梗死（AMI）

（AcuteMyocardialInfarction）心肌梗死導(dǎo)致心室復(fù)極改變（ST-T）和除極改變（QRS波）。ECG的特征性改變及其演變規(guī)律是急性心肌梗死的主要確診依據(jù)，也是反映心肌梗死部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程進(jìn)展及推測(cè)預(yù)后的主要依據(jù)。第四十六頁(yè)，共73頁(yè)。（一）AMI基本圖形1、“缺血型”T波：“冠狀T”正對(duì)病變區(qū)導(dǎo)聯(lián)的圖形：心內(nèi)膜缺血：高大直立的T波，“直立

的冠狀T”。

心外膜缺血：“冠狀T”。第四十七頁(yè)，共73頁(yè)。2、“損傷型”ST段：（1）面對(duì)損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)或心外膜損傷：弓背向上的ST段抬高，形成單向曲線(xiàn)。（2）相對(duì)于損傷面的導(dǎo)聯(lián)或心內(nèi)膜損傷：ST段壓低。第四十八頁(yè)，共73頁(yè)。3、“壞死型”Q波：僅在透壁性梗死時(shí)面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。滿(mǎn)足于下列任一條（1）Q波時(shí)間≥0.04s;（2）Q波深度≥本導(dǎo)聯(lián)R波1/4。（3）其他：Q波出現(xiàn)切跡；V1出現(xiàn)Q波等。第四十九頁(yè)，共73頁(yè)。臨床意義：1、三種特征性圖形改變，單獨(dú)哪一種改變都不能明確診斷心梗，如三種圖形同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)ECG上，診斷基本可以成立，但分期要根據(jù)臨床、心肌酶以及ECG的動(dòng)態(tài)變化。2、某些非心梗病變，也可引起冠狀T、ST段抬高、異常Q波等改變。診斷急性心肌梗塞不能靠一次ECG檢查結(jié)果確定，需動(dòng)態(tài)觀(guān)察。第五十頁(yè)，共73頁(yè)。第五十一頁(yè)，共73頁(yè)。第五十二頁(yè)，共73頁(yè)。心律失常概念：心臟激動(dòng)的起源異常和/或傳導(dǎo)異常，統(tǒng)稱(chēng)心律失常。最多表現(xiàn)為心率和節(jié)律異常。激動(dòng)起源異常：（1）竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)的頻率或節(jié)律異常；（2）起源點(diǎn)改變：異位心搏或異位心律。激動(dòng)傳導(dǎo)異常：（1）傳導(dǎo)速度異常；（2）傳導(dǎo)途徑異常；（3）意外傳導(dǎo)。第五十三頁(yè)，共73頁(yè)。心律失常分類(lèi)第五十四頁(yè)，共73頁(yè)。二、異位心律失常:非竇性（一）期前收縮（prematurebeat）：早搏,異位的提前激動(dòng)。產(chǎn)生機(jī)制：折返、觸發(fā)、異位起搏點(diǎn)興奮性增高等。分類(lèi)：#根據(jù)起源部位分為：室早、房早、交界性#根據(jù)起源點(diǎn)數(shù)目分為：?jiǎn)卧葱?、多源性第五十五?yè)，共73頁(yè)。#根據(jù)早搏數(shù)量分為：偶發(fā)性、頻發(fā)性早搏。#根據(jù)早搏臨床意義分為：良性、惡性（復(fù)雜性、高危性）早搏；功能性、器質(zhì)性；生理性、病理性等。第五十六頁(yè)，共73頁(yè)。常用的ECG診斷術(shù)語(yǔ)：#聯(lián)律間期(couplinginterval：提前的異位搏動(dòng)與其前面竇性心搏之間的時(shí)距。第五十七頁(yè)，共73頁(yè)。代償間期(compensatorypause)：提前的異位搏動(dòng)前面和后面的竇性心搏之間時(shí)距。完全性代償間期(completecompensatorypause)：代償間期=2倍竇性周期；不完全性代償間期(incompletecompensato-rypause)：代償間期<2倍竇性周期。第五十八頁(yè)，共73頁(yè)。二聯(lián)律（bigeminy）：竇性心搏和提前的異位心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3對(duì)以上形成的心律。第五十九頁(yè)，共73頁(yè)。三聯(lián)律（trigeminy）：2個(gè)竇性心搏和1個(gè)早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3次以上形成的心律。第六十頁(yè)，共73頁(yè)。1、室性早搏