-抗癲癇藥和抗驚厥藥

-抗癲癇藥和抗驚厥藥第一頁，共29頁。病因病機：癲癇（epilepsy）是多種病因引起的長期反復發(fā)作性的大腦功能失調(diào)。其特征為發(fā)作時大腦局部病灶神經(jīng)元突發(fā)性的異常高頻放電并向周圍組織擴散，出現(xiàn)短暫的大腦功能失調(diào)。表現(xiàn)為突然發(fā)作性的短暫的運動、感覺、意識和植物神經(jīng)功能異常,可伴有腦電圖改變。癲癇的治療應長期用藥，以減少或防止發(fā)作，但不能根治。第二頁，共29頁。癲癇發(fā)作的臨床分類發(fā)作類型臨床特征有效藥物一、局限性發(fā)作單純局限性發(fā)作局部肢體運動障礙、感覺異常，不影響意識苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥復合局限性發(fā)作常有無意識的活動，唇抽動、搖頭第三頁，共29頁。二、全身性發(fā)作失神發(fā)作（小發(fā)作）短暫的意識喪失、伴有對稱性痙攣乙琥胺、氯硝西泮肌陣攣性發(fā)作肌群發(fā)生短暫的抽動丙戊酸強直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）意識喪失、全身抽搐卡馬西平、苯巴比妥癲癇持續(xù)狀態(tài)大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，反復發(fā)作，有生命危險地西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉第四頁，共29頁。第二節(jié)常用抗癲癇藥物苯妥英鈉(phenytoinsodium)卡馬西平(carbamazepine)苯巴比妥(phenobarbital)4撲米酮(primidone)乙琥胺(ethosuximide)6丙戊酸鈉(sodiumvalproate)第五頁，共29頁?！倔w內(nèi)過程】口服吸收慢而不規(guī)則，個體差異大。常先用phenobarbital等作用較快的藥物控制發(fā)作，在改用phenytoin的同時，逐步撤除前用的藥物,一般將本藥與前用的藥合用7～10天。因刺激性大，不宜作肌內(nèi)注射，治療癲癇持續(xù)狀態(tài)時宜靜脈注射。其血漿蛋白結(jié)合率約為90％，大部分經(jīng)肝藥酶代謝為無活性的羥基苯妥英，再與葡萄糖醛酸結(jié)合自腎排出。此外，血藥濃度的個體差異較大，因而臨床用量應注意個體化。

苯妥英鈉(phenytoinsodium)又名大侖丁dilantin第六頁，共29頁。藥理作用及臨床應用：癲癇大發(fā)作和局部發(fā)作首選。2治療中樞疼痛綜合癥用于治療三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)性疼痛。其中對三叉神經(jīng)痛療效較好，使疼痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少。3抗心律失常。第七頁，共29頁。苯妥英鈉治療癲癇的作用機制：不能抑制癲癇病灶異常放電，但可以阻止向正常組織擴散。可能與抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）有關(guān)。（減少突觸傳遞的敏感性）突觸傳遞的強直后增強（PTP）:反復高頻刺激突觸前神經(jīng)纖維，引起突觸傳遞，再以單個刺激突觸神經(jīng)元，此時突觸傳遞較以前單個刺激強。第八頁，共29頁。阻斷鈉通道阻斷鈣通道抑制鈣調(diào)素激酶活性（減少興奮性氨基酸的釋放，減弱去極化反應）2膜穩(wěn)定作用第九頁，共29頁。不良反應：1．局部刺激本藥局部刺激性較大，口服可引起厭食、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀，故宜飯后服用。靜脈注射可發(fā)生靜脈炎。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應藥量過大引起中毒，出現(xiàn)為眼球震顫、復視、眩暈、共濟失調(diào)等。嚴重者可出現(xiàn)語言障礙、精神錯亂或昏迷等。3.齒齦增生長期應用出現(xiàn)齒齦增生，多見于兒童和青少年，發(fā)生率約20％，這與藥物自唾液排出刺激膠原組織增生有關(guān)。一般停藥3～6個月后可自行消退。第十頁，共29頁。4.血液系統(tǒng)反應由于抑制葉酸（folinicacid）的吸收并加速其代謝，以及抑制二氫葉酸還原酶活性，長期用藥可致巨幼紅細胞性貧血，宜用folinicacid防治。5.骨骼系統(tǒng)反應通過誘導肝藥酶而加速維生素D的代謝，長期應用可致低鈣血癥、佝僂病樣改變和骨軟化癥。必要時應用維生素D預治。6．過敏反應可發(fā)生皮疹、血小板減少、粒細胞缺乏、再生障礙性貧血。7.致畸實驗小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬。第十一頁，共29頁。【藥物相互作用】通過誘導肝藥酶而加速多種藥物的代謝和降低其藥效。磺胺類和水楊酸類等可促進phenytoin滅活，使其血藥濃度降低。保泰松減少本品滅活，競爭與血漿蛋白結(jié)合而提高phenytoin的血藥濃度；Phenobarbital通過誘導肝藥酶而加速phenytoin的代謝而降低其血藥濃度和藥效。第十二頁，共29頁?？R西平Carbamazepine藥理作用阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶的異常放電及其放電擴散。增強GABA的突觸后抑制。第十三頁，共29頁。臨床應用本藥是一種高效的廣譜抗癲癇藥，對各類型癲癇均有效，其中對精神運動性發(fā)作、大發(fā)作和單純部分性發(fā)作療效較好，對小發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作效果差或無效。治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛療效優(yōu)于phenytoin。對躁狂癥療效也比鋰鹽（lithiumsalt）好而副作用少。第十四頁，共29頁。不良反應眩暈、惡心、嘔吐，少數(shù)患者可有粒細胞和血小板減少。可誘導肝藥酶。

第十五頁，共29頁。苯巴比妥(phenobarbital)

苯巴比妥低于鎮(zhèn)靜劑量即可選擇性抑制癲癇灶的異常放電，并防止其擴散。不僅可防止驚厥的發(fā)生，還可消除先兆癥狀。本藥對各型癲癇均有作用，其效果依次為：大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)＞局限性、精神運動性發(fā)作＞小發(fā)作。本藥特點為效果好，價格便宜，起效快(口服1～2小時)。第十六頁，共29頁。作用機制作用于突觸后膜上GABAA，增加Cl-內(nèi)流，引起超極化，降低興奮性。阻斷突觸前膜對Ca2+的攝取，減少Ca2+依賴型神經(jīng)遞質(zhì)（NA、Ach）的釋放。第十七頁，共29頁。藥物相互作用本品為肝藥酶誘導劑，與其他藥物混合使用時，可降低其他藥物的血藥濃度，降低它們的藥效。第十八頁，共29頁。撲米酮(Primidone，撲癇酮,去氧苯比妥)口服后吸收迅速而完全，3h血藥達峰濃度。本藥物除小發(fā)作外對所有癲癇均有效。有時它對其它藥無效者仍有效。與苯妥英鈉合用效果更佳。第十九頁，共29頁。對癲癇大發(fā)作療效優(yōu)于phenobarbital，但對部分性發(fā)作療效不及phenytoin和carbamazepine，對小發(fā)作無效。不宜與phenobarbital合用。撲米酮可引起嗜睡、共濟失調(diào)等，偶可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血、白細胞減少和血小板減少。第二十頁，共29頁。乙琥胺(ethosuximide)乙琥胺最突出的特點為能對抗戊四氮（PTZ）所致的驚厥。臨床為治療小發(fā)作的首選藥。本藥毒性低，常見的副作用為胃腸道反應如厭食、惡心、嘔吐等；其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、頭暈、嗜睡等；偶見粒細胞缺乏癥和再生障礙性貧血第二十一頁，共29頁。丙戊酸鈉(sodiumvalproate)丙戊酸鈉為一廣譜抗癲癇藥，臨床用于各型癲癇，其抗癲癇機制與增強GABA的作用有關(guān)。它能促進腦內(nèi)GABA生成和抑制其轉(zhuǎn)化，使GABA含量增高；并能提高突觸后膜對GABA的反應性。第二十二頁，共29頁。不良反應其毒性反應發(fā)生率與其它抗癲癇藥相比相當?shù)停Ｒ娪袗盒摹I吐、食欲減退。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應少，主要表現(xiàn)為嗜睡、平衡失調(diào)、乏力、震顫等。約20％病人可出現(xiàn)嚴重的肝損傷，應注意檢查肝功能。第二十三頁，共29頁。苯二氮卓類本類藥物可抑制病灶放電向周圍擴散，但不能消除這種異常放電。靜注安定為癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。氯硝西泮的抗各種實驗動物發(fā)作的作用均強于安定，對小發(fā)作強于乙琥胺，但易產(chǎn)生耐受性。故乙琥胺仍為小發(fā)作之首選藥。第二十四頁，共29頁?！景d癇治療原則】1、根據(jù)類型選藥1～2次／年者無需用藥。大發(fā)作選用苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮；小發(fā)作選用乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉；癲癇持續(xù)狀態(tài)選用靜注地西泮或苯妥英鈉、苯巴比妥。第二十五頁，共29頁。2、選好藥后一般從小劑量開始，逐增劑量到理想效果出現(xiàn)。不宜突然停藥防止復發(fā)。需更換藥物時，應采取逐漸過度換藥。即在原藥的基礎(chǔ)上加用新藥，待新藥發(fā)揮療效后再逐漸停用原藥。癥狀完全控制后，還要維持治療2～3年再逐漸停藥，以防復發(fā)。第二十六頁，共29頁。3、警惕毒性作用