第二節(jié)口腔頜面部神經疾病演示文稿

第二節(jié)口腔頜面部神經疾病演示文稿目前一頁\總數八十四頁\編于八點優(yōu)選第二節(jié)口腔頜面部神經疾病目前二頁\總數八十四頁\編于八點橋-小腦角三叉神經面神經舌咽神經迷走神經副神經舌下神經目前三頁\總數八十四頁\編于八點半月神經節(jié)及分支目前四頁\總數八十四頁\編于八點1958年Wartenberg提出臨床診斷標準（五點）陣發(fā)性的、有緩解期的疼痛無客觀的臨床發(fā)現（炎癥、腫瘤等）尸檢無神經病理性改變存在“扳機點”三叉神經分布區(qū)域內定義目前五頁\總數八十四頁\編于八點1988年，國際頭痛協(xié)會陣發(fā)性的面部或額部疼痛，持續(xù)數秒，不超過2分鐘以下5條至少符合4條：

累及1個或多個三叉神經分支疼痛性質為突發(fā)、劇烈、銳性、淺表、刀割樣、燒灼樣劇痛扳機點

發(fā)作間期無癥狀

目前六頁\總數八十四頁\編于八點病因分類——癥狀性（繼發(fā)性）三叉神經痛腦干病變：延髓空洞癥、炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化感覺根病變（顱后窩）：橋小腦角腫瘤/瘤樣病變半月節(jié)病變（顱中窩）：顱底腫瘤/瘤樣病變周圍支病變：炎癥、腫瘤目前七頁\總數八十四頁\編于八點占位（2%~5%）腦膜瘤聽神經瘤蛛網膜囊腫動靜脈畸形目前八頁\總數八十四頁\編于八點顱外病因目前九頁\總數八十四頁\編于八點病因分類——特發(fā)性（原發(fā)性）三叉神經痛中樞病因學說（癲癇學說）：

三叉神經脊束核、丘腦、大腦皮層周圍病因學說局部刺激學說(炎癥、病毒)硬腦膜、蛛網膜、骨嵴/骨孔、

周圍病因學說局部壓迫學說血管變態(tài)反應學說病毒感染學說家族遺傳學說血管神經壓迫學說(71%~93%)目前十頁\總數八十四頁\編于八點顱內血管神經壓迫目前十一頁\總數八十四頁\編于八點發(fā)病機制解剖基礎----脫髓鞘+偽突觸中樞神經元病變短路雙向傳導速度減慢中樞總和其它感覺遞質（觸壓覺、溫度覺、肌梭本體感覺）異常突觸痛覺遞質中樞痛覺目前十二頁\總數八十四頁\編于八點1.發(fā)病率

國內：47.8人/10萬人口國外：62.6人/10萬人口2.性別

女(58%):男(42%)3.年齡

40a~70a(平均55a)(40s-18%50s-29%60s-28%)4.家族史5%

流行病學調查目前十三頁\總數八十四頁\編于八點臨床特點1.疼痛—閃電樣、電擊樣銳性短暫疼痛，有時會表現為鈍性、燒灼樣、抽搐樣疼痛2.發(fā)作周期——疼痛持續(xù)數秒或數分鐘，存在完全無癥狀的間歇期——有時表現為鈍痛基礎上的銳性發(fā)作

——58%患者首次發(fā)作后有6個月的緩解期3.扳機點和誘發(fā)因素40%~50%患者存在扳機點

常見區(qū)域：鼻周、唇周目前十四頁\總數八十四頁\編于八點目前十五頁\總數八十四頁\編于八點4.左右側

右-61%左-36%雙-3%5.分支目前十六頁\總數八十四頁\編于八點檢查1.確定分支2.運動功能咀嚼肌萎縮？肌力3.其他感覺功能觸覺、痛覺、溫度——中樞/周圍電生理目前十七頁\總數八十四頁\編于八點4.神經反射檢查淺反射（角膜反射、腭反射）深反射（眉間反射）病理反射（口輪匝肌反射、吸吮反射、下頜反射等）其他（瞳孔、肌張力等）5.影像學檢查牙片、全景片、顱底CT、MRI目前十八頁\總數八十四頁\編于八點影像學檢查方法_MRTA

GE公司的Sgi,1.5TTR=25ms,TE=4.3ms,翻轉角為20°,層厚1.0mm

目前十九頁\總數八十四頁\編于八點112345513451-三叉神經；2-血管

3-腦干；4-小腦；5-大腦顳葉11355水平面矢狀面冠狀面目前二十頁\總數八十四頁\編于八點責任血管

小腦上動脈(superiorcerebellarartery,SCA)46.4%(64/138)

小腦下前動脈(anteriorinferiorcerebellarartery,AICA)

29.0%(40/138)

目前二十一頁\總數八十四頁\編于八點責任血管

SCA+AICA13.0%(18/138)

椎動脈(vertebralartery,VA)11.6%(16/138)目前二十二頁\總數八十四頁\編于八點臨床特征總結疼痛性質

銳性、短暫部位

三叉神經分支支配區(qū)域周期

陣發(fā)性發(fā)作期

存在緩解期程度

非常劇烈誘發(fā)因素

輕觸緩解因素

抗癲癇藥，局部阻滯相關表現

扳機點，體重減輕等目前二十三頁\總數八十四頁\編于八點患者的行為表現面部表情

扭曲，痛苦活動度

表情固定肢體反應

防御姿勢減輕疼痛的行為

外出包裹面部

減少社交活動

嘗試多種藥物治療功能限制

不愿說話

無法進食

無法刷牙、洗臉、刮胡子目前二十四頁\總數八十四頁\編于八點鑒別診斷累及三叉神經的疾病

帶狀皰疹后疼痛

叢集性頭痛不累及三叉神經的疾病

面肌抽搐

舌咽神經痛口腔科疾病

牙體/牙髓/牙周疾病

折裂牙

顳下頜關節(jié)病

涎腺疾病耳鼻喉科疾病

副鼻竇炎眼科疾病

虹膜炎/視神經炎/青光眼腫瘤血管性疾病

偏頭痛

巨細胞性動脈炎特發(fā)性疾病

非典型性面痛目前二十五頁\總數八十四頁\編于八點治療非手術治療

藥物

阻斷

針灸

γ-刀/X-刀手術治療

外周水平

神經節(jié)水平

后顱窩水平目前二十六頁\總數八十四頁\編于八點非手術治療適應證初發(fā)患者非手術治療有效者全身情況差無法承受手術治療者因恐懼而拒絕手術治療者目前二十七頁\總數八十四頁\編于八點1.藥物治療為首選一線藥物：卡馬西平、苯妥英鈉等。二線藥物：氯硝基安定、巴氯芬等。目前國外較新的藥物有：加巴賁?。?993）、拉莫三嗪（1994）、妥泰（1996）、奧卡西平（1996）等等。目前二十八頁\總數八十四頁\編于八點卡馬西平

—首選對三叉神經痛有特效早期70%～80%有效逐步加量，初起100mg/d,每3天加100mg，最多不超過1000mg逐步減量，每3～7天減100mg副作用(20%):過敏，共濟失調,頭暈，嘔吐，白細胞減少，肝腎功能損傷目前二十九頁\總數八十四頁\編于八點目前三十頁\總數八十四頁\編于八點阻斷治療部位：眶上孔、眶下孔、下牙槽神經孔、卵圓孔等藥物：利多卡因+硫酸鎂,無水酒精，無水甘油、阿霉素有效率：2年內40%的緩解率，復發(fā)率高副作用：腫脹，感覺喪失，組織壞死目前三十一頁\總數八十四頁\編于八點Axi3dFiestaCor3dFiestaSag3dFiesta半月神經節(jié)的X線治療目前三十二頁\總數八十四頁\編于八點目前三十三頁\總數八十四頁\編于八點手術治療

適應證非手術治療無效者藥物過敏、疼痛無法忍受者手術治療復發(fā)者患者要求

目前三十四頁\總數八十四頁\編于八點外周段手術神經撕脫冷凍骨腔刮治外周分支射頻溫控熱凝術骨管減壓目前三十五頁\總數八十四頁\編于八點神經撕脫術眶上神經、眶下神經、下牙槽神經去除足夠長神經骨孔封閉（如骨蠟等）“3年內均復發(fā)”并發(fā)癥：感覺喪失目前三十六頁\總數八十四頁\編于八點骨管減壓目前三十七頁\總數八十四頁\編于八點半月神經節(jié)水平手術射頻溫控熱凝術（RFT）微囊加壓術—50%～60%目前三十八頁\總數八十四頁\編于八點CT定位下射頻溫控熱凝術非外科治療無效者外科治療（射頻治療、顱內手術、神經撕脫術及無水酒精封閉）失敗者特殊需要的患者（從事危險工作：如駕駛員、高空作業(yè)者等）全身伴較嚴重的心腦血管系統(tǒng)疾病，無法耐受顱內手術適應證目前三十九頁\總數八十四頁\編于八點RFT—CT引導目前四十頁\總數八十四頁\編于八點有效率高（>90%）安全性好創(chuàng)傷小簡便易行高齡全身耐受力差無手術指證的腫瘤壓迫

優(yōu)點目前四十一頁\總數八十四頁\編于八點術中并發(fā)癥反復穿刺誤入其他孔隙多次CT掃描的輻射傷害

疼痛血腫視神經外耳道頸內靜脈腦膜中動脈目前四十二頁\總數八十四頁\編于八點面部麻木感（98%）麻木性疼痛(1.5%)角膜麻痹或角膜炎（7%～11%/1%～2%）其中20%視力下降

咀嚼功能減退

(20%～30%)顱神經損傷

(5%)顱內出血或血腫（0.2%）

死亡(無)

穿刺失敗

(1%～2%)。

復發(fā)

(20%～30%/10%～20%)術后并發(fā)癥目前四十三頁\總數八十四頁\編于八點咀嚼肌萎縮目前四十四頁\總數八十四頁\編于八點導航輔助RFT目前四十五頁\總數八十四頁\編于八點后顱窩手術微血管減壓術(MVD)感覺根切斷術目前四十六頁\總數八十四頁\編于八點切口線骨窗MVD手術方法三叉神經根

責任血管

滌綸片目前四十七頁\總數八十四頁\編于八點50%~60%（eyes）85%~90%（microscope）96%~97%（endoscope）并發(fā)癥：死亡率0.2%

顱內出血腦膜炎共濟失調

其他顱神經損傷-復視，聽力減弱

面癱優(yōu)點:保留神經功能目前四十八頁\總數八十四頁\編于八點顱內血腫顱內積氣目前四十九頁\總數八十四頁\編于八點符合三叉神經痛診斷標準藥物治療無效或副反應大其他手術后復發(fā)機體一般情況良好，可耐受MVD患者愿意接受MVD影像學手術指證臨床手術指證排除顱內占位存在血管神經壓迫目前五十頁\總數八十四頁\編于八點三叉神經痛藥物治療藥物+封閉、理療、針灸

ＭＶＤＲＦＴ神經撕脫術無效無效或疼痛無法忍受藥物過敏藥物過敏無法承受手術或無技術條件無法承受手術或無技術條件無效目前五十一頁\總數八十四頁\編于八點面神經解剖目前五十二頁\總數八十四頁\編于八點目前五十三頁\總數八十四頁\編于八點面神經麻痹

facialparalysis目前五十四頁\總數八十四頁\編于八點診斷病因診斷定位診斷功能診斷目前五十五頁\總數八十四頁\編于八點病因先天性外傷性：產傷、醫(yī)源性、軟硬組織傷炎癥性：中耳炎、帶狀皰疹、神經炎腫瘤代謝性：糖尿病、甲減特發(fā)性：貝爾面癱、高空、潛水血管性：高血壓其他目前五十六頁\總數八十四頁\編于八點診斷病因診斷定位診斷（中樞/周圍、節(jié)段、分支）功能診斷目前五十七頁\總數八十四頁\編于八點中樞性（核上型）面神經核以上至大腦皮層中樞皮質腦干束受損特點病變對側瞼裂以下的表情肌癱瘓常伴有與面癱同側的肢體癱瘓無味覺和唾液分泌障礙目前五十八頁\總數八十四頁\編于八點周圍性面神經運動纖維病變病變部位腦橋下部中耳腮腺等特點病變側表情肌全部癱瘓（提上瞼肌除外）可伴有聽覺、味覺改變及唾液分泌障礙目前五十九頁\總數八十四頁\編于八點節(jié)段：1.莖乳孔以外（面癱）2.鼓索與鐙骨肌神經之間（面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙）3.鐙骨肌與膝狀神經節(jié)之間（面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙+聽覺改變）4.膝狀神經節(jié)（面癱+味覺喪失+淚液、唾液分泌障礙+聽覺改變）5.腦橋與膝狀神經節(jié)之間（除面癱外味覺與分泌功能障礙較輕聽N受損耳鳴、眩暈）6.核性損害（面癱+輕度味覺與分泌功能障礙可累及外展神經和皮質延髓束）目前六十頁\總數八十四頁\編于八點分支：1.額紋消失，無法蹙眉

顳支

2.瞼裂擴大，閉合不全顴支3.患側鼻唇溝較健側變淺頰支4.患者口角下垂健側向上歪斜下頜緣支5.口角無法緊密閉合飲水漏水頰支+下頜緣支吹氣漏氣無法鼓腮目前六十一頁\總數八十四頁\編于八點診斷病因診斷定位診斷功能診斷目前六十二頁\總數八十四頁\編于八點味覺檢查：糖、鹽、醋等淚腺功能：Schirmerstest(3min,比對側少30%以上/雙側相加<2.5cm)鐙骨肌反射：85～98dB電生理檢查：肌電圖、神經電圖、誘發(fā)電位等目前六十三頁\總數八十四頁\編于八點利用神經及肌肉的電生理特性，以電流刺激神經記錄其運動和感覺的反應波;或用針極記錄肌肉的電生理活動。判斷損害的范圍、程度及預后。療效判斷的客觀指標包括三大部份:

1.針極肌電圖檢查(needleelectromyography)

2.神經傳導檢查(nerveconductionstudies)

3.誘發(fā)電位檢查(evokedpotentials)肌電圖檢查診斷目前六十四頁\總數八十四頁\編于八點纖維震顫肌肉顫搐強直放電目前六十五頁\總數八十四頁\編于八點神經傳導檢查波幅時限潛伏期傳導速度運動神經傳導速度（米/秒）

=距離（毫米）/S1潛伏期（近端）-S2潛伏期（遠端）感覺神經傳導速度（米/秒

=距離（毫米）/起始潛伏期（毫秒）面積感覺神經電位(sensorynerveactionpotential，SNAP）復合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)目前六十六頁\總數八十四頁\編于八點逆行誘發(fā)電位（AEP）早期檢查方法面神經損傷的定位

外耳道后壁記錄來源于垂直段面神經；鼓膜記錄來源于水平段面神經；顱頂及枕后頭皮記錄來源于面神經根和面神經核。面神經麻痹預后的判斷

不完全面神經麻痹時僅潛伏期延長，波幅暫時性離散，此類病人預后好；當完全面神經麻痹時，潛伏期延長不明顯，而波幅和曲線下面積減小明顯，此類病人預后不良。目前六十七頁\總數八十四頁\編于八點目前六十八頁\總數八十四頁\編于八點面神經功能評價分級系統(tǒng)0無麻痹:面部活動正常Ⅰ輕度麻痹:靜止講話正常,眼可閉,大笑吹口哨不對稱Ⅱ中度麻痹:靜止正常,講話大笑不對稱,眼不能閉Ⅲ重度麻痹:靜止不對稱,運動功能障礙Ⅳ完全麻痹:表情肌無張力,肌組織萎縮變性可引致更嚴重損害目前六十九頁\總數八十四頁\編于八點

貝爾面癱

Bellpalsy定義

病因不肯定，不伴有其他體征或癥狀病因

尚不明確（病毒風寒血管壓迫

缺血水腫壓迫）病理

面神經水腫髓鞘或軸突變性目前七十頁\總數八十四頁\編于八點臨床表現

起病急少自覺癥狀，不伴有其他體征或癥狀典性癥狀用力閉眼眼球向外上方——貝爾征(Bellsign)目前七十一頁\總數八十四頁\編于八點急性期2w內1.控制炎癥、水腫，改善血運、減壓

激素強的松45-60mg/1d3-4d減量擴血管藥地吧唑丹參營養(yǎng)神經藥物VitB1VitB122.理療局部按摩3.應避免強刺激如針灸、電針等4.保護眼球治療

(三期)目前七十二頁\總數八十四頁\編于八點恢復期2w～6m內

繼續(xù)上述藥物治療（激素除外）3w后可考慮給予手術治療（面神經管減壓）神經興奮性試驗兩側相差>3.5mA最大刺激試驗趨于消失神經電圖示神經變性>90%目前七十三頁\總數八十四頁\編于八點

面神經管減壓術手術流程示意圖（顳骨乳突進路）

目前七十四頁\總數八十四頁\編于八點

面神經管減壓術手術流程示意圖（顱中窩進路）

目前七十五頁\總數八十四頁\編于八點后遺癥期以1年后未恢復屬永久性面神經麻痹面神經-舌下神經吻合神經移植：耳大神經、腓腸神經對側搭橋闊筋膜懸吊術:大腿闊