《機(jī)械通氣和監(jiān)護(hù)》

機(jī)械通氣和監(jiān)護(hù)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科呼吸治療師陳宗陽整理課件整理課件機(jī)械通氣

是在患者自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。類型負(fù)壓通氣正壓通氣高頻通氣整理課件機(jī)械通氣機(jī)械通氣僅僅發(fā)揮了打氣筒的作用嗎？！MV的作用：改善通氣改善氧合提高肺容積降低呼吸功…………整理課件機(jī)械通氣意義機(jī)械通氣對于不同疾病有著特異性的要求不同的呼吸模式使得機(jī)械通氣有了更多的選擇整理課件機(jī)械通氣-目的改善肺泡通氣，糾正急性呼吸性酸中毒糾正嚴(yán)重的低氧血癥，改善組織氧合降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張減輕肺損傷為安全使用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑保駕護(hù)航穩(wěn)定胸壁整理課件機(jī)械通氣-有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征符合下述條件應(yīng)實施機(jī)械通氣經(jīng)積極治療后病情仍然惡化意識障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如RR＞35~40次/分或＜6~8次/分，呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失血氣分析提示嚴(yán)重通氣或氧合障礙PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍不升PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降整理課件機(jī)械通氣-有創(chuàng)通氣禁忌證沒有絕對只有相對！！氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克狀態(tài)未得到糾正嚴(yán)重肺出血氣管-食管瘺整理課件機(jī)械通氣-無創(chuàng)正壓通氣特點無創(chuàng)避免人工氣道開放導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如：氣道損傷、VAP等。不具備人工氣道的一些作用，如：氣道引流、良好的密閉性等。不適用因為缺乏氣道保護(hù)能力而需建立人工氣道的患者，如氣道分泌物多且排除障礙、昏迷等。正壓“漏氣”通氣非密閉裝置，必然存在漏氣具有漏氣補(bǔ)償，補(bǔ)償?shù)氖橇魉俣菈毫υ试S存在“故意漏氣”，漏氣量最好不要超過30L/min整理課件機(jī)械通氣-無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥患者的選擇嚴(yán)重的呼吸困難，有輔助呼吸肌參與常規(guī)氧療不能維持氧合或者氧合狀態(tài)繼續(xù)下降患者具有良好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定、良好的配合能力。整理課件機(jī)械通氣-無創(chuàng)通氣禁忌癥患者的選擇意識障礙呼吸微弱或停止咳痰無力嚴(yán)重的臟器功能不全未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫嚴(yán)重腹脹上氣道/頜面部損傷、畸形等，不能配合或者面罩不適整理課件機(jī)械通氣-無創(chuàng)通氣治療目標(biāo)急性加重期慢性緩解期避免插管減輕或改善癥狀減輕癥狀減少急性發(fā)作次數(shù)改善通氣和換氣提高生活質(zhì)量減少正壓通氣帶來的不適提高存活率減少IPPV的時間及并發(fā)癥發(fā)生減少住ICU和住院時間、降低費用整理課件機(jī)械通氣-NPPV試用原則選擇合適的患者進(jìn)行NPPV，是成功應(yīng)用的關(guān)鍵！

NPPV治療成功的預(yù)測因素合作能力神志較好依從性好人機(jī)同步較好氣道保護(hù)能力漏氣量小分泌物減少或自主咳嗽咳痰能力較強(qiáng)疾病嚴(yán)重程度APACHEⅡ評分較低開始時PaCO2＜92mmHg，pH＞7.10NPPV治療短期內(nèi)（1~2h）的反應(yīng)pH及PaO2升高，PaCO2及呼吸頻率降低整理課件機(jī)械通氣-NPPV的療效分析不同病因所致急性呼吸衰竭應(yīng)用NPPV的療效分析COPD急性加重、心源性肺水腫、免疫抑制（A）胸外傷、手術(shù)后呼吸衰竭（B）支氣管哮喘急性發(fā)作、ALI/ARDS、肺炎、拒絕氣管插管（C）整理課件機(jī)械通氣-NPPV終止條件行NPPV后2h內(nèi)呼吸困難無緩解或加重，RR、HR、BGA指標(biāo)無改善或惡化出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血氣道分泌物增多、排痰困難低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式呼吸模式輔助/控制通氣(A/C)（指令通氣）

同步間歇指令通氣(SIMV)（指令通氣+自主呼吸）

自主呼吸(Spont)（自主呼吸）

雙相氣道正壓通氣（Bi-level）

整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式

指令通氣方式容量控制方式(VCV)壓力控制方式(PCV)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式自主呼吸方式持續(xù)正壓呼吸(CPAP)壓力支持(PSV)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式輔助/控制通氣(A/C)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式控制通氣(Control)病人無自主呼吸時，呼吸機(jī)按預(yù)置好的參數(shù)對病人進(jìn)行控制通氣。觸發(fā)、吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制時間壓力整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式輔助通氣(Assist)病人有自主呼吸時，病人觸發(fā)后呼吸機(jī)給予輔助通氣病人觸發(fā)，吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制時間壓力整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式輔助/控制通氣(A/C)Control＋Assist，可自動轉(zhuǎn)換病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist如無自主呼吸或不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。時間壓力AC整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式輔助/控制通氣(A/C)應(yīng)用于需通氣輔助較高的病人安全，病人呼吸做功較少容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮容量控制(VCV)輔助/控制通氣(A/C)壓力控制(PCV)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式容量控制(VCV)呼吸機(jī)提供恒定的潮氣量給病人通氣，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。優(yōu)點：保證通氣量缺點：當(dāng)哮喘、ARDS、肺不張等→如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應(yīng)特別注意氣壓傷的問題。整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式壓力控制(PCV)呼吸機(jī)提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。優(yōu)點：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好缺點：當(dāng)哮喘、ARDS、肺不張等→潮氣量必然下降，即不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式自主呼吸(SPONT)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式自主呼吸(SPONT)由病人觸發(fā)病人在一定程度上可控制吸氣過程和切換（潮氣量、吸氣時間）時間壓力流速時間0呼氣靈敏度整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式自主呼吸(SPONT)應(yīng)用于自主呼吸能力較好，需要輔助較小的病人通常作為撤機(jī)前的模式或鍛煉自主呼吸病人更舒適、人機(jī)同步性更好鍛煉自主呼吸，避免呼吸機(jī)依賴需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式自主呼吸(SPONT)持續(xù)氣道正壓(CPAP)自主呼吸(SPONT)壓力支持

(PSV)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式壓力支持(PSV)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后得到一定水平的壓力支持時間壓力流速時間0呼氣靈敏度整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式壓力支持(PSV)優(yōu)點能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞缺點病人無自主觸發(fā)時無通氣，可引起窒息需根據(jù)病人病情調(diào)整支持水平回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換(ApneaVentilation)呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間

如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作

當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式同步間歇指令通氣(SIMV)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式

同步間歇指令通氣(SIMV)A/C+自主呼吸時間壓力整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式SIMV原理每個呼吸周期分為同步窗自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式SIMV原理在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一次輔助通氣A，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗內(nèi)病人無觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機(jī)給予一次控制通氣C，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗內(nèi)有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A同步窗內(nèi)無觸發(fā)，給予一次控制通氣C自主呼吸整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式應(yīng)用于需要一定輔助但未能撤機(jī)的病人相對A/C模式，人機(jī)同步性有所改善保證最低通氣量可以鍛煉自主呼吸機(jī)A/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足同步間歇指令通氣(SIMV)整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式呼吸機(jī)的基本模式呼吸模式呼吸方式輔助/控制通氣A/C容量控制VCV壓力控制PCV同步間歇指令通氣SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持續(xù)氣道正壓CPAP壓力支持PSV整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式特殊模式的應(yīng)用NAVAAPRVBiLeveLASVHFOV......整理課件機(jī)械通氣-機(jī)械通氣模式無創(chuàng)通氣模式ST自主時間模式S自主模式T時間模式APCV輔助控制模式CPAP持續(xù)正壓模式整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的主要原則有效：維持基本通氣和氧合安全：避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ALI)循環(huán)抑制等舒適：提高人機(jī)協(xié)調(diào)性整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（建議值）整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸頻率容量控制相關(guān)參數(shù)壓力控制相關(guān)參數(shù)壓力支持相關(guān)參數(shù)公共參數(shù)整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼吸頻率病人類型建議值成人12~20次/min兒童20~30次/min新生兒30~50次/min對于COPD患者，常設(shè)置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉對于ARDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷CO2潴留，可通過提高呼吸頻率改善；但頻率過快會導(dǎo)致呼氣時間不足，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣時間不足，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP流速時間0整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置容量控制VCV潮氣量流速波形峰值流速平臺時間容量控制相關(guān)參數(shù)整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）由理想體重IBW決定6~12ml/kg（5~15ml/kg）通常設(shè)置6~8ml/kg監(jiān)測平臺壓，使平臺壓＜30cmH2O避免肺過度膨脹(容積傷)

2016年指南推薦：ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30cmH2O.整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置方波遞減波較符合正常生理（通常選擇遞減波）流速時間0遞減波方波流速波形整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置遞減波的優(yōu)勢氣道峰壓低改善人機(jī)協(xié)調(diào)性降低呼吸功促進(jìn)氣體分布、減少死腔——延長吸氣時間流速波形整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置成人一般設(shè)置40~60L/min作用滿足病人吸氣初期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時間注意監(jiān)測氣道峰壓吸氣/呼氣時間病人主觀感受人機(jī)協(xié)調(diào)性峰值流速整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置峰值流速流速不足壓力0時間整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置峰值流速流速過大壓力0時間整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置平臺時間的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布根據(jù)病人情況設(shè)定——建議0.1~0.3s平臺時間整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置壓力控制PCV吸氣壓力吸氣時間壓力上升梯度壓力控制相關(guān)參數(shù)整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置吸氣壓力根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設(shè)置和調(diào)節(jié)評估氣道壓力血氣指標(biāo)氧飽和度胸廓活動度吸氣壓力整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置吸氣時間成人0.8~1.2s（參考）COPD可適當(dāng)延長呼氣時間ARDS可適當(dāng)延長吸氣時間兒童0.6~1s（參考）新生兒0.3~0.6s（參考）吸呼比參考值：1:1.5~1:2吸氣時間整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置延長吸氣時間，增加平均氣道壓改善氧合實施反比通氣監(jiān)測平臺壓縮短吸氣時間，延長呼氣時間減輕氣體陷閉吸氣時間整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置PCV時吸氣時間評估吸氣時間流速時間0吸氣時間合適吸氣時間過長吸氣時間過短整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置壓力上升梯度從基線壓上升到設(shè)置壓力的時間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置壓力上升梯度建議設(shè)置默認(rèn)值50%自主吸氣較強(qiáng)可適當(dāng)增加小兒、COPD患者可適當(dāng)降低壓力上升梯度整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置壓力支持PSV壓力支持呼氣靈敏度壓力支持相關(guān)參數(shù)整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置壓力支持PS壓力支持PS5~8cmH2O可克服人工氣道阻力若病人需要額外輔助，需適當(dāng)增加壓力支持評估潮氣量呼吸頻率有無呼吸困難整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣靈敏度EsensPSV時流速下降至峰值流速的百分比時切換為呼氣時間壓力流速時間0呼氣靈敏度整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣靈敏度對吸氣時間的影響吸氣峰流量25%15%45%TI呼氣靈敏度整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣靈敏度漏氣量過大時，可能會出現(xiàn)持續(xù)送氣，無法切換為呼氣首先處理漏氣其次可通過調(diào)高呼氣靈敏度或打開漏氣補(bǔ)償LC處理40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣靈敏度一般設(shè)置25%COPD可適當(dāng)增大ARDS可適當(dāng)減小呼氣靈敏度整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣靈敏度在COPD患者中的設(shè)置適當(dāng)增大ETS改善人機(jī)協(xié)調(diào)降低PEEPi降低呼吸觸發(fā)做功呼氣靈敏度呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設(shè)置適當(dāng)降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)成人-0.5~-2cmH2O(參考)流量觸發(fā)成人1~3L/min(參考)兒童1~2L/min(參考)新生兒0.5~1L/min(參考)通常選擇流量觸發(fā)，觸發(fā)做功更小，響應(yīng)速度更快觸發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā)整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓PEEP呼氣末正壓PEEP呼氣末肺泡壓大于0實際上PEEP在整個呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上臺，影響峰壓、平臺壓和平均氣道壓整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓的生理學(xué)意義無氣道陷閉的肺組織，如ARDS增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡改善通氣血流比增加肺順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓的生理學(xué)意義氣道陷閉的肺組織，如COPD改善吸氣觸發(fā)做功整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓(PEEP)一般設(shè)置3~5cmH2O根據(jù)病人個體情況設(shè)置COPD一般設(shè)置內(nèi)源性PEEP的50％～75％ARDS最佳PEEP設(shè)置FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗法）最佳氧合法P-V曲線法最佳順應(yīng)性法等等整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置氧濃度FiO2結(jié)合血氧飽和度及動脈血氣分析設(shè)置以最低的氧濃度達(dá)到目標(biāo)氧合初始上機(jī)、緊急情況等可使用較高氧濃度整理課件機(jī)械通氣-基本參數(shù)設(shè)置以上參數(shù)設(shè)置僅供參考，臨床上需根據(jù)患者的具體病情及血氣分析等進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)整理課件機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)測SPO2血氣分析呼吸機(jī)報警氣道管理基本護(hù)理預(yù)防VAP預(yù)防誤吸焦慮的護(hù)理鎮(zhèn)靜的護(hù)理并發(fā)癥撤機(jī)監(jiān)護(hù)整理課件機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)的基本原則確保有效性——連續(xù)、密切的監(jiān)測，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行安全