脊髓損傷的診療

脊髓損傷的診療第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四一脊髓損傷及流行病概述

（一）、定義

脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損害，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。（二）、分類

原發(fā)性脊髓損傷：指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。

繼發(fā)性脊髓損傷：指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（三）、流行病學(xué)脊髓脊柱創(chuàng)傷概述美國每年16萬創(chuàng)傷性脊柱損傷發(fā)生；我國保守數(shù)字為50萬/年。

10％至30％伴有脊髓損傷（SCI）；神經(jīng)損傷發(fā)生頸椎（51％），胸部（34.3％）和腰骶（10.7％）；在頸C4、C6和T12出現(xiàn)骨折或損傷，分別為39.4％和11.6％；60歲以上的脊髓損傷患者增加了一倍，摔倒引起脊髓損傷的比例也隨之增加；車禍，暴力，與體育活動；摔倒。第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

后果：脊髓損傷是重要的致殘因素，常遺留嚴重的殘疾，包括運動功能喪失（癱瘓），感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂，肌痙攣，關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全，甚至呼吸障礙。（一）、脊髓損傷原因及后果：

原因：脊髓損傷常由脊柱骨折、脫位，或火器傷引起，多見于車禍，跌倒和墜下，運動創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷。二、脊髓損傷原因第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（二）、部隊訓(xùn)練時出現(xiàn)的脊髓損傷的判斷

3、結(jié)論：凡在受傷的當時發(fā)生立刻而完全的運動和感覺癱瘓者，常標志著不可恢復(fù)的脊髓損傷(有個別的例外)；凡受傷后出現(xiàn)的運動癱瘓和感覺麻痹癥狀只要是不完全的、部分的，脊髓功能很可能會恢復(fù)到接近正常。1、合并脊髓損傷的嚴重性2、“完全性”損傷。

從受傷平面往下，發(fā)生運動的全部癱瘓和各種感覺的完全麻痹?！顾枭窠?jīng)組織缺少再生能力?！凹顾钃p傷的程度常是在受傷的一霎那決定，并且在多數(shù)清況下是不可逆轉(zhuǎn)的?！钡?頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

（三）、如何診斷部隊訓(xùn)練中的頸椎損傷和脊髓損傷

當病員從高處跌下，或在體育運動中跌傷頭部，著地時頸部強度屈曲，以后發(fā)生頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)或屈伸不便時，就應(yīng)懷疑有頸部損傷。如果在因上述情況受傷后，發(fā)生兩上肢及兩下肢運動癱瘓和感覺麻痹，就可以診斷傷及脊髓。在另一方面，只要傷員能自己控制并活動或在癱瘓平面以下尚發(fā)現(xiàn)有感覺存在區(qū)域，那就是不完全損傷，否則就構(gòu)成完全性損傷。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四三、脊髓損傷急診處理、搬運及護理

（一）、脊髓損傷急診處理1、初步診斷2、保持呼吸道通暢，維持有效通氣現(xiàn)在大多數(shù)國內(nèi)學(xué)者認為傷后1h是搶救患者生命的最佳時機。頸4以上的高位頸髓損傷現(xiàn)場死亡率極高，隨時可能需要進行心肺復(fù)蘇。因此在出車途中應(yīng)指導(dǎo)家屬及目擊者對患者做出初步的治療。除非環(huán)境非常惡劣，否則不隨便搬動。在轉(zhuǎn)運途中，及時清理呼吸道阻塞物，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化；觀察患者口唇及四肢末梢的色澤有無發(fā)紺，以及胸式呼吸的強弱，胸廓起伏的幅度；監(jiān)測無創(chuàng)血氧飽和度，保持血氧飽和度SpO2>90%，對于呼吸頻率減慢（10～12次/min），表淺SpO2<90%者，應(yīng)立即報告，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開建立人工氣道，行呼吸機輔助呼吸，選擇安全有效的吸氧裝置，供給高流量、高濃度的氧氣，以盡快糾正缺氧癥狀。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

3、密切監(jiān)測生命體征

4、建立靜脈通道

注意觀察意識狀態(tài)，途中連接多參數(shù)心電監(jiān)護儀，動態(tài)觀察心電圖、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，并做好記錄。

給予靜脈留置針置管術(shù)，維持血壓，保證早期藥物治療，一般可采用20%甘露醇125～250ml，加速尿20～40mg。第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

5、胃內(nèi)容物誤吸的護理

食物反流原因：多數(shù)外傷性脊髓損傷患者，傷前胃內(nèi)儲存大量食物，加上去枕平臥位，造成腹腔臟器上移，擠壓胃部；胃內(nèi)容物存于胃底、胃體、賁門甚至食管內(nèi)，使患者咽喉、食管和胃處于同一水平，既不能吞咽唾液分泌物，也不利于食管對反流的胃內(nèi)容物的清潔?；颊呋杳?，胃腸功能減弱，易發(fā)生胃儲留。吸痰操作刺激使腹壓增高，引起患者惡心，發(fā)生食物反流。引發(fā)病癥：胃內(nèi)容物的誤吸可導(dǎo)致患者住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、支氣管痙攣、化學(xué)性肺炎、細菌性肺炎和呼吸窘迫綜合征。護理方法：口腔內(nèi)的反流物應(yīng)立即吸除；給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，暫禁食。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管。插尿管時嚴格無菌操作，引流管的位置不可高于恥骨聯(lián)合，防止逆行性感染，并記錄尿量。6、尿失禁的護理7、心理護理注意觀察患者的情緒變化，耐心勸解患者，撫慰其焦慮情緒，使患者盡快完成角色轉(zhuǎn)換，積極配合醫(yī)生治療。人文關(guān)懷，人性化護理，可以明顯提高醫(yī)療、護理效果。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1、正確的搬運方法

（二）、正確的搬運

制動穩(wěn)定，頸托制動后搬運。搬運時，3～4人一起移動，1人位于患者頭側(cè)托住頸部，保持中立位，防止頸部過仰，沿身體縱軸略加牽力并固定，保持頭部與軀干成一直線，其余3人，蹲在傷員同一側(cè)，2人平托軀干，1人托下肢，緩慢平穩(wěn)地把傷員放在硬質(zhì)擔(dān)架上。對上肢活動正常者，可囑患者雙手抱住頭部制動，頸部扭轉(zhuǎn)屈曲會加重損傷，甚至死亡。移到硬板后，用沙袋或折好的衣物放在頸部的兩側(cè)，加以固定。整體平直搬運法保護頭部者負責(zé)指揮、小心地將雙手從頭的兩側(cè)向頸部插入,不能使頭、頸、肩的位置有前后及扭轉(zhuǎn)的變化,支撐使患者頜部稍向上；另外4人分站兩側(cè),手深深插入,單手相互交叉,步調(diào)一致地輕輕移動患者。三人搬運法三人在病人的右側(cè)分別托住肩背部、腰臀部及雙下肢,在統(tǒng)一指揮下,協(xié)同將病人抬起移動。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2、頸椎骨折的搬運方法

先用頸托外固定,一人雙手托住枕部、下頜部,將頸部向長軸方向輕輕牽引,另兩人分別托起腰背部、臀部及下肢。放平患者后頭部兩側(cè)置沙袋等物,將頭部沙袋以寬膠布固定;或以減壓式固定墊固定。一項簡便的繃帶牽引方法，也可用兩手在下頜部兩旁扶著牽引，適合短途輸送急救輸送時用于維持頸部穩(wěn)定的支架，注意四面利用螺旋力量撐開頸部，保持牽引用兩條梯形鐵絲夾板為主的頸部輸送固定方式（仿“野戰(zhàn)外科學(xué)”）第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四3、胸腰椎骨折的搬運方法

4、將患者抬入救護車時5、轉(zhuǎn)運途中

6、入院交接

用真空氣墊外固定,三人在同側(cè),一入托住頭頸部,另一人托住胸腰段及臀部,第三人托住雙下肢,以維持脊柱傷后位置。運送病人時以堅硬的門板等為宜,其上鋪以毛毯,不宜使用帆布擔(dān)架。應(yīng)使患者頭部在前，腳在后，有利于減少途中顛簸，在轉(zhuǎn)運途中不可中斷急救措施。轉(zhuǎn)運前，告知家屬危重程度及途中可能發(fā)生的意外并簽名，然后轉(zhuǎn)送。使用監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征。車速平穩(wěn)，加強安全防護。對煩躁不安的患者應(yīng)用繃帶束縛。及時與醫(yī)院取得聯(lián)系，電話通知CT室及有關(guān)科室，開辟一條綠色通道，以便做好入院后的救治準備工作。注意觀察生命體征的變化,特別是注意觀察呼吸,保持呼吸道通暢,保證靜脈管道的通暢。準備好人工呼吸器、氧氣、急救藥品等。冬季轉(zhuǎn)送時要注意保暖。緩和病人情緒。入院時向接診的醫(yī)護人員交代病情及用藥情況，做好轉(zhuǎn)診患者的交接登記。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四四、脊髓損傷的臨床類型

按損傷節(jié)段分：1.頸髓損傷（其中頸4以上為高位頸髓損失）；2.胸髓損傷；3.胸腰髓（脊髓腰膨大部）；4.脊髓圓錐損傷；5.馬尾損傷。按損傷程度分：完全損傷（神經(jīng)功能完全喪失，比如橫貫性損傷）不完全損傷（可部分恢復(fù)或完全恢復(fù)）第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四典型的脊髓損傷類型1、脊髓中央灰質(zhì)損傷綜合征

2、脊髓腹側(cè)壓迫綜合征

這種損害由過伸、過屈性損傷所造成，在脊髓中央灰質(zhì)中引起挫傷、出血和水腫。由過屈性損傷所傷造成。可用前入路或后入路切除壓迫性病變，做脊髓減壓。3、脊髓半切綜合征由于側(cè)方脊髓受壓所致，臨床上以腫瘤壓迫多見。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

3、脊髓橫貫性損傷脊髓的完全離斷，屬于完全性脊髓損傷。

4、脊髓休克（又稱脊髓震蕩）損傷后脊髓有暫時性功能抑制，呈弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，可為不完全性，常在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸恢復(fù)，最后可完全恢復(fù)。

第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

5、脊髓水腫

6、椎管內(nèi)出血

可用充分減壓術(shù)進行治療。手術(shù)時切除損傷區(qū)上、下至少兩個椎板，硬脊膜切開減壓。

硬脊髓外、硬脊髓下和蛛網(wǎng)膜下腔出血很少引起脊髓壓迫，所以大多無須手術(shù)清除。

7、馬尾損傷

腰以下的椎體骨折脫位可引起馬尾損傷，腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的感覺、運動、反射消失。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四五、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)

（一）、受傷局部疼痛，活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。

（二）、骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。（三）、腹膜后血腫刺激植物神經(jīng)，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相鑒別。（四）、合并脊髓和神經(jīng)根損傷：損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷的臨床治療及并發(fā)癥治療

（一）、脊髓損傷的臨床治療1、傳統(tǒng)治療

①、手術(shù)治療早期脊髓內(nèi)外減壓術(shù)、結(jié)合牽引、過伸整復(fù)骨折脫位、椎間植骨融合、內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱等是目前治療脊髓損傷較理想的方法之一。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

②、藥物治療激素——甲基強的松龍腺苷、神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)營養(yǎng)因子激素通過影響多種繼發(fā)性損傷的發(fā)生機制來阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)生和發(fā)展，其作用主要有：①防止損傷脊髓組織丟失鉀離子和促進細胞外鈣離子的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)細胞內(nèi)鈣離子聚集；②抑制血管活性、前列腺素活性，增加脊髓血流量，改善創(chuàng)傷后脊髓缺血；③促進脊髓沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，增強脊髓神經(jīng)元興奮能力。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

高壓氧治療能夠提高血氧張力，增強血中物理溶解氧量，增加脊髓組織、腦脊液含氧量和氧儲量，提高血氧彌散距離，清除氧自由基從而可減輕脊髓水腫。同時高壓氧還具有增加受損脊髓的膠原纖維，恢復(fù)神經(jīng)軸突的再生，從而達到提高肌力，恢復(fù)肢體功能的作用。

③、高壓氧治療④、中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)康復(fù)包括針灸、理療、按摩等。對促進不完全性脊髓損傷有一定療效，同時也針對并發(fā)癥，特別是保守神經(jīng)恢復(fù)之前的肌肉廢用性萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

在目前治療脊髓損傷的藥物中，療效確切、使用方便且應(yīng)用廣泛的藥物是激素，其中最具代表的是甲基強的松龍。在傷后8h內(nèi)應(yīng)用超大劑量甲基強的松龍可以減輕脊髓損傷后繼發(fā)性水腫，改善微循環(huán)，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少氧自由基生成，減輕鈣內(nèi)流，維持神經(jīng)元興奮性，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。①發(fā)生非穿透性脊髓損傷3h內(nèi)，第1小時用藥30mg／kg隨后每小時5．4mg／kg，治療24h；②發(fā)生非穿透性脊髓損傷3～8h，第1小時用藥30mg／kg，隨后每小時5．4mg／kg，治療48h；③發(fā)生非穿透性脊髓損傷超過8h，禁止使用甲強龍治療；④發(fā)生穿透性脊髓損傷禁止使用甲強龍治療。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2、細胞移植神經(jīng)干細胞骨髓間充質(zhì)干細胞嗅鞘細胞

3、基因治療①神經(jīng)干細胞及其分化后產(chǎn)生的神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞可以分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子，改善損傷脊髓局部的微環(huán)境，促進軸突再生，同時它們還能產(chǎn)生多種細胞外基質(zhì)，填充脊髓損傷后遺留的空腔，為軸突的再生提供支架。②補充缺失的神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞。③使殘存脫髓鞘的神經(jīng)纖維髓鞘化，以恢復(fù)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)的完整性。骨髓間充質(zhì)干細胞取材最為方便，自體移植安全、沒有免疫排斥反應(yīng)，損傷最小而且體外擴增方便迅速，基因轉(zhuǎn)染率較高。骨髓間充質(zhì)干細胞的分化受多種因素的影響：體內(nèi)局部微環(huán)境的變化，相鄰或相接觸細胞的誘導(dǎo)作用以及其分泌的細胞因子等都可能是很重要的誘導(dǎo)因素。目前嗅鞘細胞移植被認為是治療脊髓損傷最有前景的方法之一。嗅鞘細胞能分泌大量不同種類的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和支持因子，嗅鞘細胞的這些特性為再生神經(jīng)建立了良好的內(nèi)環(huán)境包括體內(nèi)直接轉(zhuǎn)基因治療和細胞介導(dǎo)的基因治療等第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

（二）、脊髓損傷并發(fā)癥及治療

1、呼吸衰竭與呼吸道感染2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石氣管切開可以減少呼吸道死腔，及時呼出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機進行輔助呼吸，還可以經(jīng)氣管給以藥物；然而氣管切開后為護理構(gòu)成帶來很大的困難，因此何時作氣管切開最時宜尚未定論，一般認為下列病員應(yīng)作氣管切開；（1）上頸椎損傷（2）出現(xiàn)呼吸衰竭者（3）呼吸道感染痰液不易咳出者（4）已有窒息者。（1）傷后2—3周開始導(dǎo)尿管定期開放，其余時候夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎縮，并教會傷員在膀胱區(qū)按摩加壓，排空尿液，訓(xùn)練成自主膀胱，爭取早日拔去導(dǎo)尿管，這種方法對馬尾神經(jīng)損傷者特點有效。（2）教會病人遵循嚴格無菌操作法，自行定時插導(dǎo)尿管排尿。（3）需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘺術(shù)。（4）同濟醫(yī)院大學(xué)肖傳國經(jīng)過長年深入的動物實驗，在脊髓損傷4-6個月，截五癱平面穩(wěn)定后，利用損傷平面以下的廢用神經(jīng)創(chuàng)建了一個人工體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射?。ㄐな绞中g(shù)、肖氏神經(jīng)反射弧），用以控制排尿。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

防止方法是：（1）床褥平整柔軟，可用氣墊床：保持皮膚清潔干燥（2）每2-3小時翻身一次，日夜堅持（3）對骨隆突部分每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩（4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷（5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料（6）炎癥控制，肉芽新鮮時，作傳轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。

3、褥瘡

4、體溫失調(diào)處理方法是：（1）將病人安置在設(shè)有空調(diào)的室內(nèi)（2）物理降溫，如冰敷、冰水灌腸，酒精擦浴（3）藥物療法，輸液和冬眠藥物。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四七、脊髓損傷后神經(jīng)修復(fù)的進展

（一）、神經(jīng)修復(fù)的進展

1、神經(jīng)組織工程技術(shù)

2、周圍神經(jīng)移植及周圍神經(jīng)轉(zhuǎn)位3、基因治療

（二）、神經(jīng)修復(fù)的展望

第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四八、脊髓損傷后的康復(fù)治療

（一）、脊髓損傷早期康復(fù)的重要性

（二）、脊髓損傷的康復(fù)治療方法

1、運動訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)包括姿勢和體位；個人衛(wèi)生；保持呼吸道通暢；起立床站立訓(xùn)練；膀胱和大便括約肌功能訓(xùn)練；壓瘡處理；關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練肌力訓(xùn)練；坐位訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；行走訓(xùn)練；輪椅訓(xùn)練；理療因子的應(yīng)用；生物反饋的應(yīng)用；功能性電刺激；心理治療。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2、物理因子

3、步行能力的訓(xùn)練

①應(yīng)用減重設(shè)備進行步態(tài)訓(xùn)練

②機器人模式減重活動平板訓(xùn)練功能性電刺激技術(shù)是使用電刺激的手段，以精確的刺激順序和刺激強度激活癱瘓或輕癱的肌肉，使患者恢復(fù)一定運動功能。大部分患者經(jīng)過幾天訓(xùn)練后，即可從平行杠內(nèi)步行轉(zhuǎn)移到平行杠外用拐杖步行。但頸段脊髓損傷導(dǎo)致四肢癱，雙手不能扶拐者，刺激股四頭肌達到站立的困難非常大，軟癱也不適于用功能性電刺激治療。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四4、中醫(yī)針灸

5、并發(fā)癥的康復(fù)治療

脊髓損傷引起的主癥是肢體癱瘓，運動無力，在中醫(yī)范疇歸屬“痿癥”。采用中藥、按摩、針灸等綜合療法進行康復(fù)治療，有利于其功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者的日常生活活動能力。①神經(jīng)源性膀胱。治療目標主要是保護腎臟功能，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，恢復(fù)／部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生存質(zhì)量。目前常用治療手段包括藥物、間歇導(dǎo)尿、神經(jīng)電刺激、手術(shù)治療。

②肌痙攣：有報道６５％～７８％慢性ＳＣＩ患者會產(chǎn)生肌痙攣。持續(xù)牽張訓(xùn)練可降低亢進的牽張反射活動，有助于緩解痙攣。被動或主動訓(xùn)練以及拉伸訓(xùn)練（包括站立或夾板治療）是短期和長期處理痙攣的關(guān)鍵所在。巴氯芬是降低脊髓損傷后肌張力過高的常用藥物之一，從小劑量開始服用，劑量增加緩慢，療效明顯。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四6、矯形器及輔助用具的應(yīng)用

7、心理干預(yù)與家庭支持

依據(jù)個體不同情況選擇合適的截癱步行器能使患者盡早立，不僅可以增強信心和改善心理狀態(tài)，還可以提高步行能力和日常生活能力。脊髓損傷患者突然面對殘疾，都會引發(fā)各種壓力，造成焦慮、抑郁。其心理適應(yīng)過程大致可分脊合康復(fù)治療有利于患者日常生活活動能力及自立能力的改善，包括建立良好的醫(yī)患關(guān)系、心理疏導(dǎo)、現(xiàn)身說法、家庭支持等?，F(xiàn)階段醫(yī)療水平讓每位患者接受心理治療不太現(xiàn)實，但康復(fù)治療師與患者每天都有獨處時間，為有效的溝通創(chuàng)造了條件；另外，親友和單位同事的關(guān)心、支持對患者也是不可缺少的。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四九、脊髓損傷后相關(guān)并發(fā)癥的處理

（一）泌尿系感染（二）、腸胃功能恢復(fù)

1、護理方法

2、腸道訓(xùn)練方法3、膀胱功能訓(xùn)練第12胸椎以下（上）脊髓損傷病人的膀胱訓(xùn)練1、病癥特點：起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫38～39℃，頭痛，頭脹，白細胞總數(shù)及中性升高，出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁，故尿頻尿急等癥狀不明顯。一般通過病史、癥狀、尿液常規(guī)檢查，可明確診斷。但為了確診感染與致病菌尚需做尿培養(yǎng)，通過它可明確致病菌，參考細菌對藥物敏感試驗，可選擇有效的抗菌藥物。2、處理：①全身治療：必須增強全身抵抗力，急性高熱期臥床休息，給予足夠營養(yǎng)，補充液體，維持尿量在每日1500ml以上，以促進毒素排泄。②抗菌治療：急性期在尿培養(yǎng)報告出來前，由于多可能是大腸桿菌感染，故首選丁胺卡那霉素。尿培養(yǎng)結(jié)果報告后，即應(yīng)根據(jù)細菌對抗生素的敏感試驗調(diào)整用藥。第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。這種現(xiàn)象也被稱作自主神經(jīng)反射，其特點是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動亢進所致。這些傷害性刺激常見的有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。（三）、自主神經(jīng)反射紊亂

1、盡快找出和消除誘因.2、取直坐位，使靜脈血集中于下肢，降低心輸出量。3、降血壓，用快速降壓劑l0～20mg靜注或肌注等。處理方法

（四）、異位骨化

指在通常無骨部位形成骨組織，多見于軟組織中。在脊髓損傷后發(fā)生率為16％～58％，發(fā)病機制不明。目前在預(yù)防異位骨化方面有效的藥物為didronel(etidrohatedisodiuIn)。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

形成：深靜脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞。相關(guān)因素：是脊髓損傷后下肢肌肉運動功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩；另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系。發(fā)生率：在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓的發(fā)生率為40％～100％。但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現(xiàn)的只占15％。完全性下肢癱患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性最大。

后果：未發(fā)現(xiàn)和未處理的深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞和突然死亡，早期診斷可保證采用適當?shù)闹委煼椒?。診斷方法：最確切診斷血栓部位的方法是采用碘劑靜脈造影，但造影劑也會引起炎癥，因此，一般不作為常規(guī)檢查。局部血栓形成時125碘標記的纖維蛋白原可以進入血栓內(nèi)，使患病部位放射性增高。因此放射性核素125一纖維蛋白原攝取實驗特別適用于膝關(guān)節(jié)以下的靜脈血栓的定位檢查，但不適宜腹股溝韌帶以上的靜脈血栓診斷檢查。

（五）、深靜脈血栓

第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1、支持療法十、脊髓損傷的心理護理及治療

2、認知療法

3、行為療法

支持療法不用去分析求治者的潛意識，而主要是支持、幫助求治者去適應(yīng)目前所面對的現(xiàn)實。采取勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等方式，來幫肋和指導(dǎo)病人分析認識當前所面臨的問題，使其發(fā)揮自己最大的潛在能力和自身的優(yōu)勢，正確面對各種困難或心理壓力，以度過心理危機。

認知療法主要著眼點放在患者非功能性的認知問題上，試圖通過改變患者對已、對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變所呈現(xiàn)的心理問題。

行為治療是以減輕或改善患者的癥狀或不良行為為目標的一類心理治療技術(shù)的總稱。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四十一、脊髓損傷后的肌力評定

六級肌力評估：0級：完全不能活動；1級：有輕微活動；2級：能活動但不能對抗重力；3級：可對抗重力，下肢能抬離創(chuàng)面；4級：能自主活動但比正常稍差；5級：正常。

第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四十二、脊髓損傷后的神經(jīng)功能評定