肝衰竭診治進展

肝衰竭診治進展第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝衰竭的定義肝衰竭的病因肝衰竭的分類肝衰竭的診斷肝衰竭的治療預后因素的研究進展第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四定義：

由于廣泛的肝細胞壞死，及/或嚴重的肝功能破壞所致的兇險的臨床癥候群，是一切肝臟疾病重癥化的共同結局。

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四定義：國外：多稱肝衰竭（liverfailure）國內：多稱肝功能衰竭原因：國外較看重整個肝臟，而國內較看重肝臟功能歐美：較重視肝衰竭這一病理生理過程肝衰竭實為復雜的臨床癥候群，故《指南》的定義突出顯示了它的多樣性第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝衰竭是功能性的臨床癥候群嚴重的消化道癥狀迅速加深的黃疸出血傾向肝性腦病腹水肝臟迅速縮小其他嚴重并發(fā)癥第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四病因第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四

急性乙型肝炎中可有1%--3%發(fā)生急性肝衰竭,占病毒性急性肝衰竭的90%以上。甲型肝炎、戊型肝炎引起急性肝衰竭較為少見。丙型肝炎導致的急性肝衰竭在我國罕見。多重因素重疊可大大加重肝臟負擔，發(fā)生肝衰竭幾率增加。第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四分類急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF慢加急性（亞急性）肝衰竭acute-on-chronicliverfailure,ACLF慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF區(qū)分不同類型的肝衰竭，在發(fā)病機制、癥狀、治療、預后等各方面均有重要的臨床意義第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝衰竭的分類命名 定義急性肝衰竭（ALF）急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）在終末期肝病基礎上出現(xiàn)慢性肝功能失代償第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四分期

根據臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜PTA≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等。（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。（3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四診斷

分型診斷的出發(fā)點在于，臨床上已發(fā)現(xiàn)無論由于何種原因，肝衰竭在病理生理學上主要可分為兩大類，分別以肝細胞炎癥壞死和肝細胞失代償為主。ALF與SALF屬于以肝細胞炎癥壞死為主的類型，而ACLF和CLF屬于肝細胞失代償為主的類型，并分別為急性失代償和慢性失代償。第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四診斷兩類分型診斷的意義在于體現(xiàn)在治療處理上，以壞死為主者主要強調病因治療和對癥支持治療；以失代償為主者則著重針對誘因進行治療。第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四診斷肝性腦病是否應作為肝衰竭的診斷必備條件？目前傾向于酌情處理，即ALF應作為必備條件（但早期病例可無肝性腦?。鳦LF則以肝失代償為主要表現(xiàn)，不一定伴有肝性腦病。

從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦病納入是必要的；從救治療效看又須將其分開，因為二者預后有顯著差異。第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四診斷急性肝衰竭：急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀②短期內黃疸進行性加深③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因④肝臟進行性縮小第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。

診斷第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四診斷慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償的主要臨床表現(xiàn)。第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四診斷慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四新方案的優(yōu)點符合國內外學者的最新認識-以肝細胞壞死為主者可歸入ALF或SALF-二者以2周為界以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償（T.Bil≥171μmol/L）-CLF：終末期肝病基礎上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil＜171μmol/L）第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝衰竭診斷的進展1.腸道微生態(tài)系統(tǒng)的研究：揭示了不同類型的肝病會導致不同的腸道微生態(tài)的變化。益生菌對急性肝損傷有一定的保護作用，而腸道菌群失調及有腸炎沙門菌感染時，會加重急性肝損傷的程度。2.代謝組學作為方法學在肝衰竭的研究中顯示代謝物的特征可預測肝損傷的嚴重程度，進行療效分析、預后分析。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四

組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預后判定上具有重要價值急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷。組織病理學診斷

第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四組織病理學診斷

亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四組織病理學診斷

慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四治療內科綜合治療目前肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四1.

一般支持治療2.針對病因和發(fā)病機制的治療-病因治療-免疫調節(jié)治療-促肝細胞生長治療-其他治療：調節(jié)腸道微生態(tài)劑、乳果糖或拉克替醇、酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑。3.營養(yǎng)支持治療4.并發(fā)癥的防治

內科綜合治療第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四一般支持治療

1.臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負擔。2.加強病情監(jiān)護。3.高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食;進食不足者,每日靜脈補給足夠的液體和維生素,保證每日1500千卡以上總熱量。4.積極糾正低蛋白血癥,補充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補充凝血因子。5.注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂,特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。6.注意消毒隔離,加強口腔護理,預防醫(yī)院內感染發(fā)生。第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四

針對病因和發(fā)病機制的治療

1.針對病因治療:①對HBVDNA陽性的肝衰竭患者,在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等,但應注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。②對于藥物性肝衰竭,應首先停用可能導致肝損害的藥物;對乙酰氨基酚中毒所致者,給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療,最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注。③毒蕈中毒可應用水飛薊素或青霉素G。第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四已證明治療乙型重型肝炎有效近期應用可有效遏制重癥化炎癥過程遠期（長期）應用有助于降低炎癥發(fā)作，抑制/逆轉肝纖維進程，降低癌變風險適應證可擴展到急性過程，病毒載量可酌情放寬療程：長期不確定（急性感染者則可酌情縮短）核苷酸類藥物治療肝衰竭第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四核苷類藥物可減少肝衰竭患者12周累積病死率存活時間（w）12840累積存活率（%）100806040200對照組ETV組P=0.016早期口服核苷類藥物可以有效降低乙肝病毒載量，阻止病情發(fā)展，降低病死率第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四2.免疫調節(jié)治療目前對于腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(嚴重酒精性肝炎)等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用。為調節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥,可酌情使用胸腺素α1等免疫調節(jié)劑。第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四激素治療重型肝炎的再認識經Meta分析證明應用有效隨著經驗積累和技術發(fā)展，水平還有提高的余地適應證：僅限于過強免疫反應所致廣泛肝壞死炎癥時間、劑量：早期，適中療程：使用快速強效核苷類有助于縮短激素療程不良反應的防治：感染、出血和病毒復制問題均可防治第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四3.促肝細胞生長治療

為減少肝細胞壞死,促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體等藥物。但療效尚需進一步確認。第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四4.其他治療:

根據腸道微生態(tài)在肝衰竭的發(fā)病機制理論，盡早調節(jié)肝衰竭患者的腸道菌群，減少感染機會以及細菌移位，減輕肝臟的中毒癥狀?？蓱媚c道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細菌易位或內毒素血癥;酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑,如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持治療

肝臟是機體代謝的調節(jié)中心，慢性肝病常伴有營養(yǎng)不良和物質、能量代謝失衡。蛋白質營養(yǎng)不良是肝硬化患者死亡的獨立危險因素，營養(yǎng)支持治療對于改善慢性肝病患者的預后是非常必要的。第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四重癥肝病患者膳食攝入營養(yǎng)不良硒、膳食纖維、鉀、鈣、維生素E、B族維生素、維生素A、維生素C、鋅等僅為標準供給量的30%-40％左右。B族維生素的缺乏使患者出現(xiàn)食欲下降、腹脹、末梢神經炎等。鋅、硒的缺乏使組織修復再生延遲。

第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝衰竭的營養(yǎng)支持治療肝衰竭是以負氮平衡為特點的分解狀態(tài)給予高熱卡的飲食，避免攝入過多水或低滲液體，以免加重腦水腫。肝衰竭患者易出現(xiàn)低血糖，因此需要監(jiān)測血糖。蛋白質的每日攝入量約40g。對容量負荷過重的患者，用脂肪乳劑作為能量來源，也是安全的。普遍缺乏維生素，尤其是維生素B1-B6，建議靜脈補充復合維生素B、C及微量元素。第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四適當增加糖的入量180-220g/d1800－2200kcal/dVitＫVitＣ、ＥVitＢ1、2、6、12多種微量元素11%-15%132-180kcal/d白蛋白或新鮮血漿氨基酸制劑15%～20%1g/(kg·d)中長鏈脂肪乳劑第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四防治并發(fā)癥肝性腦病腦水腫肝腎綜合征感染出血第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝性腦病的治療ALF和SALF患者機體承受以免疫損傷和缺血缺氧性損傷為主的打擊。肝性腦病出現(xiàn)在黃疸上升前期和黃疸上升初期。這一時期的治療應首先給予持續(xù)低流量吸氧改善肝臟和腦組織的供養(yǎng)。根據患者的具體情況選擇使用腎上腺皮質激素。腦水腫較明顯，與高蛋白飲食關系不大。第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝性腦病的治療

CLF和ACLF患者肝性腦病出現(xiàn)在黃疸上升前期和黃疸上升初期。機體除接受免疫損傷和缺血缺氧性損傷外，還需接受內毒素血癥的打擊，而且肝性腦病的出現(xiàn)常常存在各種誘因。治療上積極糾正誘因給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀態(tài)。對于過強的免疫反應，宜選用甘草甜素制劑。④減輕腸源性內毒素血癥：乳果糖、利福昔明。⑤微生態(tài)制劑⑥高蛋白飲食關系較大。第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四腦水腫的治療

肝衰竭患者發(fā)生腦水腫多發(fā)生在黃疸上升期的中后期或平臺期，此時低氧血癥和內毒素血癥是導致腦缺氧、水腫的重要原因，低蛋白血癥、低鈉、低鉀血癥、酸堿平衡紊亂會促進腦水腫的加重。Ⅰ-Ⅱ度肝性腦病很少出現(xiàn)腦水腫，隨著肝性腦病的加重，發(fā)生腦水腫的危險性明顯升高。第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四腦水腫的治療控制水攝入量并保持相對的負平衡，每日控制在1000--1500ml；限制鈉鹽，抬高頭部約30度，改善靜脈回流可達到較大的腦灌注壓。使用脫水劑，交叉使用非滲透性利尿劑。低溫療法有研究表明N-乙酰半胱氨酸可明顯降低顱內壓，增加腦血流量。誘導性高鈉血癥能顯著降低急性肝衰竭患者顱內壓，高滲鹽水可用于治療腦水腫，需大量研究進一步證實。過度通氣，降低CO2分壓導致腦血流量降低，減少腦水腫。第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四出血的治療

肝衰竭患者由于缺氧和內毒素血癥的打擊，肝臟存在明顯的微循環(huán)障礙，造成肝組織缺血缺氧進一步加重，肝細胞壞死加重，肝臟合成凝血因子，纖維蛋白原、凝血酶原等減少。同時組織凝血活酶和被激活的纖溶因子的清除能力下降，維生素K吸收減少，易引起各部位出血。上消化道出血尤為多見。第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四出血的治療積極補充凝血物質：減少胃酸分泌：降低門靜脈壓力：β受體阻滯劑、生長抑素、垂體后葉素、重組激活因子Ⅶ（新型止血藥）、其他療法：內鏡、TIPSDIC的治療：第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝腎綜合征的治療肝衰竭合并發(fā)生HRS患者預后差，機體主要承受缺血缺氧損傷和嚴重的內毒素血癥的打擊。在內毒素和多種細胞因子的作用下，患者內臟循環(huán)動脈血管擴張，腎臟血管收縮，加上心排出量降低，導致腎臟低灌注和HRS的發(fā)生。第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四肝腎綜合征的治療肝移植和肝腎聯(lián)合移植是有效的治療手段。內科治療：嚴格限液體量，<1000ml/d，前一天尿量+500ml。避免使用對腎臟有損傷的藥物存在血容量減少時，通過擴容改善肝腎供血。特利加壓素、米多君、奧曲肽等血管收縮劑聯(lián)合白蛋白。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)對阻斷HRS的進展有一定作用。TIPS已成功應用于部分Ⅰ型HRS患者。第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)感染常見原因:機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低等。常見感染：自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體：大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌；白色假絲酵母菌等真菌。出現(xiàn)感染：先根據經驗用藥，選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據藥敏結果調整用藥。第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四人工肝支持治療

適應證

（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。（2）晚期肝衰竭、肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四相對禁忌證（1）嚴重活動性出血或DIC。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四由于各種人工肝治療方法的原理不同,因此應根據患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用。第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥

過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質酸堿平衡紊亂隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據具體情況給予相應處理。第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能,而且。還具備部分合成和代謝功能,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處于臨床研究階