黃疸癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)教案

黃疸癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)教案第1頁/共22頁/第2頁/共22頁/黃疸概念：黃疸→指血清中膽紅素升高致使鞏膜、皮膚、黏膜發(fā)生黃染的癥狀和體征。正常值：總膽紅素1.7-17.1umol/L血中膽紅素濃度升高，而臨床尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸（膽紅素在17.1-34.2umol/L）第3頁/共22頁/膽紅素的正常代謝1.衰老紅細胞→血紅蛋白→非結(jié)合性膽紅素→結(jié)合性膽紅素骨髓幼稚RBC、肝內(nèi)亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素）2.腸肝循環(huán)便

-糞膽原→糞膽素→體外UCB→CB→尿膽原--尿膽原→腎→體外

-腸→肝-CB→腸內(nèi)

第4頁/共22頁/膽紅素的正常代謝示意圖通過腎臟濾過稱尿膽紅素不能通過腎臟濾過第5頁/共22頁/游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）：不溶于水，不能經(jīng)腎臟排出。結(jié)合膽紅素(CB)：水溶性，可經(jīng)腎臟排出。膽紅素的正常代謝第6頁/共22頁/分類1、按病因分類：①溶血性黃疸；②肝細胞性黃疸；③膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）；④先天性非溶血性黃疸。2、按膽紅素性質(zhì)分類：①以非結(jié)合性膽紅素增高為主；②以結(jié)合性膽紅素增高為主。第7頁/共22頁/溶血性黃疸

1.病因及發(fā)病機制：（a）先天性溶血性黃疸.例：海洋性貧血，遺傳性球形紅細胞增多癥。（b）后天性獲得性溶血性貧血。如：自身免疫性溶血性貧血，新生兒溶血，不同血型輸血后溶血，陣發(fā)性血紅蛋白尿，蠶豆病，蛇毒，毒蕈引起的溶血。第8頁/共22頁/

溶血性黃疸示意圖第9頁/共22頁/溶血性黃疸2.臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時可有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛、嘔吐、腰痛，貧血貌、血紅蛋白尿，嚴重者可有急性腎衰。慢性溶血可有脾大。3.實驗室檢查：總膽紅素升高，非結(jié)合膽紅素為主，糞中尿膽原增加，糞色加深。尿中尿膽原增加，無尿膽紅素。急性溶血時→血紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性。血象:貧血，網(wǎng)織紅細胞增加，骨髓紅細胞系列增生旺盛。第10頁/共22頁/肝細胞性黃疸1.病因及發(fā)病機制：肝炎、肝硬化、敗血癥、中毒性肝炎。2.臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃，皮膚瘙癢，疲乏，食欲不振，出血傾向。3.實驗室檢查：結(jié)合及非結(jié)合膽紅素均增加，尿中膽紅素定性陽性，尿膽原增加，但疾病高峰期尿膽原、糞膽素反而減少，肝功化驗有損害。第11頁/共22頁/

肝細胞性黃疸示意圖第12頁/共22頁/膽汁淤積性黃疸1.病因及發(fā)病機制：肝內(nèi)性、肝外性。

（a）肝內(nèi)性又分肝內(nèi)阻塞性膽汁瘀積和肝內(nèi)膽汁瘀積。前者見于泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲；后者見于毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁瘀積、原發(fā)性膽汁瘀積性肝硬化。

（b）肝外可由膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、水腫、蛔蟲及腫瘤等阻塞所引起。第13頁/共22頁/

膽汁淤積性黃疸示意圖第14頁/共22頁/膽汁淤積性黃疸2.臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色，皮膚搔癢，心動過緩，尿色深，糞便顏色淺或呈白陶土樣。3.實驗室檢查：結(jié)合膽紅素升高，尿膽紅素升高（陽性），尿膽原糞膽素減少，堿性磷酸酶及總膽固醇增高。第15頁/共22頁/先天性非溶血性黃疸1.Gilbert綜合征：肝細胞攝取UCB障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，UCB升高2.Dubin-Johnson綜合征：肝細胞對CB及某些陰離子向毛細膽管排泄障礙致CB增加出現(xiàn)黃疸3.Crigler-Najiar綜合征：肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，UCB不能形成CB，見于新生兒，預(yù)后差4.Rotor綜合征：肝細胞對攝取UCB和排泄CB先天障礙第16頁/共22頁/三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（umol/L）尿膽紅素（umol/L）

CB

UCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人0～6.81.7～10.20.2～0.4陰性0.84～4.2

膽汁淤積性黃疸明顯增加輕度增加＞0.5強陽性減少或缺如

溶血性黃疸輕度增加明顯增加＜0.2陰性明顯增加肝細胞性黃疸中度增加中度增加0.2～0.5陽性正?；蜉p度增加第17頁/共22頁/輔助檢查1.B型超聲波檢查2.X線腹部平片及膽道造影3.逆行胰膽管造影（ERCP）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）5.上腹部CT6.放射性核素檢查7.磁共振胰膽管成像（MRCP）8.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查第18頁/共22頁/伴隨癥狀1、伴發(fā)熱---急性膽管炎、肝膿腫等；急性溶血可先有發(fā)熱而后又黃疸。2、伴上腹劇痛----膽道結(jié)石、膽道蛔蟲等。夏科（Charcot）三聯(lián)征：右上腹疼痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸，提示急性化膿性膽管炎。3、伴肝腫大---病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等4、伴膽囊腫大---胰頭癌、膽總管癌等；5、伴脾腫大---病毒性肝炎、肝硬化、淋巴瘤；6、伴腹水----重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等；第19頁/共22頁/課后思考題1、何為隱性黃疸？2、膽紅素的主要來源？何為旁路膽紅素？3