高齡老年冠心病防治中國(guó)專家共識(shí)

高齡老年冠心病防治中國(guó)專家共識(shí)第1頁(yè)/共43頁(yè)共識(shí)的組成前言-共識(shí)編寫(xiě)背景一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn)二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點(diǎn)三、高齡老年冠心病的二級(jí)預(yù)防原則第2頁(yè)/共43頁(yè)

前言-共識(shí)編寫(xiě)背景

第3頁(yè)/共43頁(yè)第4頁(yè)/共43頁(yè)高齡老年AMI死亡率高75歲-80歲-85歲-城市男性城市女性84.68/10萬(wàn)66.36/10萬(wàn)207.26/10萬(wàn)215.10/10萬(wàn)685.94/10萬(wàn)616.25/10萬(wàn)農(nóng)村男性農(nóng)村女性225.92/10萬(wàn)177.62/10萬(wàn)347.04/10萬(wàn)348.69/10萬(wàn)801.04/10萬(wàn)804.85/10萬(wàn)第5頁(yè)/共43頁(yè)高齡是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高齡是缺血、出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高齡老年冠心病漏診率高第6頁(yè)/共43頁(yè)高齡老年冠心病特點(diǎn)多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變發(fā)病率高、致死率高臨床表現(xiàn)復(fù)雜漏診誤診率高易于發(fā)生心肌梗死，AMI血運(yùn)重建治療成功率低，出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良第7頁(yè)/共43頁(yè)一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn)第8頁(yè)/共43頁(yè)穩(wěn)定性冠心病定義穩(wěn)定性冠心病的特點(diǎn)是發(fā)生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，與缺血或低氧有關(guān)，通常由運(yùn)動(dòng)、情緒或其他負(fù)荷狀態(tài)誘發(fā)，可反復(fù)出現(xiàn)，但也可呈自發(fā)性發(fā)作。第9頁(yè)/共43頁(yè)穩(wěn)定性冠心病臨床分型勞力性心絞痛血管痙攣所致靜息性心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病第10頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)創(chuàng)診斷措施選擇心電圖-是穩(wěn)定性冠心病的首選項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)改變有助于診斷-24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率負(fù)荷試驗(yàn)-平板運(yùn)動(dòng)心電圖-藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖-藥物負(fù)荷心肌核素80歲以上原則上不建議做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)第11頁(yè)/共43頁(yè)CTA-冠心病診斷/PCI術(shù)前幾術(shù)后評(píng)價(jià)/冠狀動(dòng)脈旁路移植評(píng)價(jià)/非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)/電生理射頻消融術(shù)前診斷/心肌病的鑒別診斷第12頁(yè)/共43頁(yè)診斷措施選擇冠脈造影是穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”高齡增加冠脈造影風(fēng)險(xiǎn)仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

-但即使年齡＞75歲，有生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍然＜0.2%，其他嚴(yán)重惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)＜0.5%因腎功能減退，合并用藥等問(wèn)題，圍手術(shù)的需要更周全的處理第13頁(yè)/共43頁(yè)治療措施主要原則-緩解缺血癥狀-改善遠(yuǎn)期預(yù)后第14頁(yè)/共43頁(yè)治療措施PCI-在充分藥物治療基礎(chǔ)上，如無(wú)缺血發(fā)作證據(jù)不建議積極行PCI治療-如果仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作，在個(gè)體化評(píng)估的前提下，推薦PCI治療CBAG（冠狀動(dòng)脈旁路移植）-高齡穩(wěn)定冠心病患者，如身體條件許可，仍可在必要時(shí)考慮CBG-與介入治療相比，CBG優(yōu)勢(shì)為無(wú)需長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥發(fā)生第15頁(yè)/共43頁(yè)無(wú)癥狀性冠心病-檢查和治療檢查-對(duì)于既往有明確冠心病病史的患者，應(yīng)定期復(fù)查盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血-對(duì)于80歲以上的高?；颊?，建議性動(dòng)態(tài)心電圖及CTA治療-無(wú)癥狀冠心病患者治療同慢性穩(wěn)定性心絞痛第16頁(yè)/共43頁(yè)特殊臨床情況：微血管性心絞痛定義：-勞力誘發(fā)心絞痛-客觀缺血證據(jù)或負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性-選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣第17頁(yè)/共43頁(yè)第18頁(yè)/共43頁(yè)第19頁(yè)/共43頁(yè)微血管功能障礙的機(jī)制第20頁(yè)/共43頁(yè)心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致的微血管病變廣泛存在第21頁(yè)/共43頁(yè)推薦多種藥物治療微血管性心絞痛ACEI硝酸酯類CCB/β受體阻滯劑尼可地爾/曲美他嗪丹參多酚酸鹽他汀類推薦微血管性心絞痛治療用藥第22頁(yè)/共43頁(yè)二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點(diǎn)第23頁(yè)/共43頁(yè)急性冠脈綜合癥高齡老年ACS患者死亡率高于其他年齡人群早期及時(shí)診斷比較困難沒(méi)有給予及時(shí)的、理想的治療，降低了治療獲益高齡老年患者進(jìn)行前瞻隨機(jī)對(duì)照研究難度大第24頁(yè)/共43頁(yè)高齡患者ACS的診斷特點(diǎn)臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少心電圖：ST-T改變干擾因素多心肌標(biāo)志物：非ACS引起心肌損傷原因多其他：推薦床旁超聲心動(dòng)圖檢查第25頁(yè)/共43頁(yè)再灌注治療-溶栓治療≥80歲的患者不建議溶栓治療高齡患者隱匿性出血風(fēng)險(xiǎn)較多尤其是致命性出血性風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡組第26頁(yè)/共43頁(yè)再灌注治療-血運(yùn)重建PCI如果沒(méi)有禁忌癥，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段在不具早期PCI條件或PCI明顯延遲的情況下，建議及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至可以行早期PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI合并心源性休克患者（即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)）建議直接PCI治療未接受早期再灌注治療（發(fā)病超過(guò)24小時(shí)），病變適宜PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療第27頁(yè)/共43頁(yè)再灌注治療-血運(yùn)重建CABG病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG治療主動(dòng)脈球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治療可以改善預(yù)后年齡≥75歲的患者再血管化死亡率低于常規(guī)藥物治療，NSTEMI患者應(yīng)積極進(jìn)行血運(yùn)重建治療第28頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者的藥物治療他汀類藥物《2014ACS患者強(qiáng)化他汀治療中國(guó)專家共識(shí)》內(nèi)容未根據(jù)患者年齡加以區(qū)分高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素目前不建議起始大劑量強(qiáng)化他汀治療，而應(yīng)從常規(guī)或較低劑量起始并緩慢至適宜的靶目標(biāo)劑量第29頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者的藥物治療抗血小板藥物高齡ACS患者，急診PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100-300mg，在這樣的治療下出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠(yuǎn)多于其他年齡組患者。加用質(zhì)子泵抑制劑如雷貝拉唑?qū)τ谖改c道大出血有一定的預(yù)防作用替格瑞洛尚未充分驗(yàn)證于高齡患者，不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應(yīng)用PCI圍手術(shù)期可酌情選用抗血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑如替羅非班高齡ACS患者是否應(yīng)當(dāng)維持1年的雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)酌情考慮，并規(guī)劃個(gè)體化的隨訪和給藥方案。第30頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者的藥物治療抗凝治療低分子肝素在沒(méi)有禁忌癥的情況下，可以應(yīng)用于任何類型的ACS患者中，包括≥80歲的高齡患者應(yīng)充分評(píng)估年齡、體重、腎功能及病變特點(diǎn)等因素，推薦降低至常規(guī)劑量的1/2,使用時(shí)間3-5日第31頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者的藥物治療β-受體阻滯劑適用于各種類型的ACS患者，要特別關(guān)注如下特點(diǎn)：從極小劑量、短效藥物起始應(yīng)用密切關(guān)注低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克等不良反應(yīng)嚴(yán)重的緩慢性心律失常合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，應(yīng)反復(fù)評(píng)估臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應(yīng)用。建議以心率55次/分為靶目標(biāo)指導(dǎo)治療非老年患者為55-60次/分為靶目標(biāo)第32頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者并發(fā)癥防治-造影劑腎病在心功能允許下水化治療，水化速度須個(gè)體化對(duì)高危患者或慢性腎臟?。–KD）3期以上的高齡患者視病情可考慮在PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)行血液濾過(guò)第33頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克可出現(xiàn)在各種類型ACS的急性期通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴(yán)重急診再灌注治療是最有效的治療措施對(duì)于嚴(yán)重肺水腫或心源性休克的患者藥物治療為基礎(chǔ)及時(shí)機(jī)械通氣主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏左室輔助裝置或體外膜肺氧術(shù)等第34頁(yè)/共43頁(yè)高齡ACS患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克

惡性室性心律常見(jiàn)于ACS急性期首先電復(fù)律藥物治療聯(lián)合使用β-受體阻滯劑和胺碘酮，同時(shí)積極糾正電解質(zhì)紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素ACS發(fā)生4周后仍有惡性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫及猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者

建議植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療一過(guò)性的高度房室傳導(dǎo)阻滯通常提示冠狀動(dòng)脈多支病變

可通過(guò)采用臨時(shí)起搏器治療，并盡早血運(yùn)重建符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝第35頁(yè)/共43頁(yè)三、高齡老年冠心病的二級(jí)預(yù)防原則第36頁(yè)/共43頁(yè)改善生活方式和控制危險(xiǎn)因素改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險(xiǎn)因素戒煙、限酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（減少脂肪攝入，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，富纖維素飲食）減少鈉鹽攝入，適當(dāng)控制體重，適當(dāng)體育鍛煉或體力活動(dòng)，適度的社交活動(dòng)，心理健康等身體狀況良好的高齡患者，血壓、LDL-C和血糖控制在適當(dāng)水平：血壓＜150/90mmHgHbAc＜8.0%LDL-C＜1.8mmol/L虛弱、預(yù)期壽命差的患者應(yīng)個(gè)體化治療

第37頁(yè)/共43頁(yè)第38頁(yè)/共43頁(yè)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物改善預(yù)后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林硝酸酯類P2Y12ADP受體拮抗劑β受體阻滯劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑ACEI/ARB代謝類藥物：曲美他嗪他汀類其他：尼可地爾、伊伐布雷定螺內(nèi)酯中藥類：丹參多酚酸鹽等第39頁(yè)/共43頁(yè)藥物治療抗血小板治療調(diào)脂治