第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

第二節(jié)抗膽堿酯酶藥第一頁(yè)，共25頁(yè)。第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

易逆性抗膽堿酯酶藥：新斯的明等抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類藥第二頁(yè)，共25頁(yè)?？鼓憠A酯酶藥作用第三頁(yè)，共25頁(yè)。一、易逆性抗膽堿酯酶藥

新斯的明(neostigmine)為人工合成品[體內(nèi)過(guò)程]

1.本品具有季胺基團(tuán)，不通過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞作用；不透過(guò)角膜，對(duì)眼睛無(wú)明顯作用。2.可口服，但吸收差，口服劑量比皮下注射劑量

大10倍以上。臨床可采用皮下或肌肉注射，靜

脈注射有一定危險(xiǎn)性。注射后5~10min起作用，維持2~4h。第四頁(yè)，共25頁(yè)。（–）ACh膽堿+乙酸AChE

新斯的明使ACh↑↑

抑制AChE活性，使ACh↑，間接發(fā)揮作用。3.新斯的明在體內(nèi)部分被血漿假性膽堿酯酶水解，

部分以原形腎排。

[藥理作用]第五頁(yè)，共25頁(yè)。機(jī)制：

（1）抑制AChE活性，增強(qiáng)ACh作用；（2）直接興奮骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的Nm-R；（3）促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh。1.興奮骨骼肌作用強(qiáng)大。

2.興奮胃腸及膀胱平滑肌作用較強(qiáng)。第六頁(yè)，共25頁(yè)。

[臨床應(yīng)用]1.重癥肌無(wú)力（自身免疫性疾?。?；2.術(shù)后腹氣脹和尿潴留；3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；4.肌松藥中毒解救(競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻滯藥)。

第七頁(yè)，共25頁(yè)。[不良反應(yīng)]

較少，過(guò)量會(huì)加重肌無(wú)力癥狀，應(yīng)注意。M樣癥狀可用阿托品對(duì)抗。膽堿能危象(cholinergiccrisis)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過(guò)緩、肌震顫和無(wú)力。本品禁用于機(jī)械性腸梗阻和泌尿道梗阻的病人。

第八頁(yè)，共25頁(yè)。吡斯的明(pyridostigmine)主要用于重癥肌無(wú)力，也用于術(shù)后腹脹和尿潴留。特點(diǎn)：1.作用弱、起效慢、維持久(6~8h)；2.不良反應(yīng)少，安全范圍大。很少引起膽堿能危象。第九頁(yè)，共25頁(yè)。有機(jī)磷酸酯類包括：(1)農(nóng)藥：甲拌磷（3911）、對(duì)硫磷（parathion，

1605）、內(nèi)硫磷（systox，1059）、馬拉硫磷（malathion，4049）、樂(lè)果（rogor）、敵敵畏（DDVP）、敵百蟲(chóng)（dipterex）。(2)神經(jīng)毒劑的化學(xué)毒氣：如沙林（sarin）、塔朋（tabun）和梭曼（soman）等。

二、難逆性抗膽堿酯酶藥第十頁(yè)，共25頁(yè)。胃腸道吸收呼吸道吸收皮膚粘膜吸收[中毒途徑][中毒機(jī)制]有機(jī)磷酸酯類—P與AChE上酯解部位的—OH呈共價(jià)鍵結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶（中毒酶），使AChE失去活性，體內(nèi)ACh蓄積過(guò)多而引起中毒。第十一頁(yè)，共25頁(yè)。[中毒癥狀]廣泛而多樣，可分為急性毒性和慢性毒性。

（1）M樣癥狀：瞳孔縮??；腺體分泌增加；呼吸困難甚至肺水腫；胃腸道有惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉；泌尿系有小便失禁；心率減慢、Bp下降；

（2）N樣癥狀：Nn受體興奮的廣泛性，要綜合考慮；Nm受體興奮產(chǎn)生骨骼肌震顫，呼吸肌麻痹而死亡；1．急性毒性

第十二頁(yè)，共25頁(yè)。（3）中樞癥狀：興奮不安、譫妄及全身肌肉

抽搐，進(jìn)而由過(guò)度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)

昏迷、呼吸中樞麻痹。2.慢性中毒：神經(jīng)衰弱和其他。[中毒類型]輕度中毒：只有M樣癥狀。中度中毒：M、N樣癥狀并存。重度中毒：M、N樣癥狀，并有中樞癥狀。第十三頁(yè)，共25頁(yè)。[解救原則]

1.清除毒物：清洗皮膚；洗胃；導(dǎo)瀉。2.應(yīng)用特效解毒藥（1）必須及早、足量、反復(fù)使用阿托品，達(dá)阿托品化阿托品化的主要表現(xiàn)：病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔中度擴(kuò)大、心跳增加等。

（2）必須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用。（3）對(duì)癥治療：吸氧、人工呼吸、輸液、用升壓藥及抗驚厥藥等。第十四頁(yè)，共25頁(yè)。第三節(jié)膽堿酯酶復(fù)活藥

碘解磷定

（派姆PAM）

氯磷定

（PAM-Cl）

肟類化合物第十五頁(yè)，共25頁(yè)。氯磷定（PAM—Cl）水溶性高，溶液穩(wěn)定，可iv或im給藥，價(jià)格低廉[藥理作用]

1.氯磷定與磷酰化膽堿酯酶（中毒酶）的磷?；Y(jié)合，形成磷?；攘锥ǎo(wú)毒），使AChE游離（復(fù)活）。2.直接與有機(jī)磷酸酯結(jié)合，形成磷?；攘锥?，由尿排出。

[使用原則]及早、足量、反復(fù)用藥。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。膽堿酯酶復(fù)活藥化學(xué)結(jié)構(gòu)式第十七頁(yè)，共25頁(yè)。對(duì)內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對(duì)硫磷中毒療效好；對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏中毒療效稍差；對(duì)樂(lè)果中毒無(wú)效。2.迅速制止肌顫，對(duì)CNS中毒癥狀也有效，對(duì)M、N1

樣癥狀療效較差。3.不能直接對(duì)抗已積聚的ACh。[不良反應(yīng)]副作用小，偶見(jiàn)輕度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。[臨床應(yīng)用]第十八頁(yè)，共25頁(yè)。第四節(jié)作用于神經(jīng)肌肉節(jié)點(diǎn)和自主神經(jīng)節(jié)的藥物

Nn膽堿受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻滯藥)N膽堿受體阻斷藥

Nm膽堿受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)第十九頁(yè)，共25頁(yè)。

二、骨骼肌松弛藥

（skeletalmuscularrelaxants）

除極化型肌松藥骨骼肌松弛藥非除極化型肌松藥第二十頁(yè)，共25頁(yè)。非除極化型肌松藥(競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥）

(competitivemuscularrelaxants)【作用機(jī)制】

本類藥物與ACh競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌接頭的Nm受體，阻斷ACh對(duì)Nm受體的激動(dòng)作用而使骨骼肌松弛。

特點(diǎn)：抗AChE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受AChE的影響。筒箭毒堿(d-tubocurarine)

特點(diǎn)：安全性比較小，因作用時(shí)間較長(zhǎng)，其作用不易逆轉(zhuǎn)(呼吸肌松弛)，目前臨床少用。第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。維庫(kù)溴銨1.肌松效能為筒箭毒堿3倍2.無(wú)阻斷迷走神經(jīng)3.不通過(guò)胎盤(pán)屏障4.主要為全麻輔助藥（氣管插管等）注意事項(xiàng)：過(guò)敏反應(yīng)、組胺釋放第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。阿曲庫(kù)銨1.幾乎全部通過(guò)霍夫曼消除2.起效快（1min），持續(xù)時(shí)間短（