第九節(jié)-原發(fā)性支氣管肺癌病人的護理(修改)1

第九節(jié)--原發(fā)性支氣管肺癌病人的護理(修改)1第一頁，共47頁。學習重點與難點重點：支氣管肺癌的身體狀況難點：肺癌病人疼痛的護理2第二頁，共47頁。教學內(nèi)容【概述】【病因及發(fā)病機制】【病理分類】【臨床表現(xiàn)】【實驗室及其他檢查】【治療原則】【常見護理診斷及合作性問題】【護理措施】3第三頁，共47頁。

【概述】

原發(fā)性支氣管肺癌是源于支氣管黏膜和腺體的惡性腫瘤，常伴有區(qū)域性淋巴結和血行轉(zhuǎn)移，簡稱肺癌，是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。其發(fā)病率在很多國家都呈上升趨勢。世界肺癌占腫瘤死亡的19%，居惡性腫瘤死因的第一位4第四頁，共47頁。【病因及發(fā)病機制】1、吸煙:男80-90%，女20-40%有關5第五頁，共47頁?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】2．職業(yè)致癌因子：石棉、砷、三氯甲醚等3．空氣污染：室內(nèi)外環(huán)境4．電離輻射：肺對放射線敏感5．食物與營養(yǎng)因素：維生素A、β胡蘿卜素攝入量與十幾年后癌癥發(fā)生呈負相關6．其他：結核、病毒、黃曲霉6第六頁，共47頁。

【病理分類】

1．解剖學分類

中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫。以鱗癌和小細胞未分化癌常見

周圍型：發(fā)生于段支氣管以下以腺癌常見

2．組織學分類

非小細胞肺癌：鱗癌、腺癌、大細胞癌

小細胞肺癌

:燕麥細胞型、中間細胞型7第七頁，共47頁。

1．由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

咳嗽、咳痰早期→刺激性干咳晚期→支氣管狹窄→咳嗽加重、帶有金屬音調(diào)

咯血：持續(xù)性痰中帶血，不易控制喘鳴：支氣管部分阻塞胸悶、氣短：氣管受壓、胸水、心包積液體重下降：晚期惡液質(zhì)發(fā)熱：環(huán)死組織，多見繼發(fā)性肺炎【臨床表現(xiàn)】8第八頁，共47頁。

2．腫瘤局部擴散引起的癥狀和體征

胸痛：咳嗽、深呼吸加重呼吸困難：壓迫大氣道咽下困難：壓迫食管聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔靜脈霍納綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)【臨床表現(xiàn)】9第九頁，共47頁?；艏{綜合征10第十頁，共47頁。11第十一頁，共47頁。3．肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

中樞神經(jīng)：顱內(nèi)高壓、共濟失調(diào)、偏癱骨轉(zhuǎn)移：骨骼疼痛、局部壓痛肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、腹水淋巴轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結腫大【臨床表現(xiàn)】12第十二頁，共47頁。

4．胸外表現(xiàn)肥大性骨關節(jié)病和杵狀指異位內(nèi)分泌：Cushing綜合征、稀釋性鈉血癥神經(jīng)肌肉綜合癥：小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、脊髓小腦變性類癌綜合征硬皮癥、血小板減少紫癜【臨床表現(xiàn)】13第十三頁，共47頁。

1．X線檢查2．CT檢查3．磁共振顯像（MRI）4．痰脫落細胞學檢查5．纖維支氣管經(jīng)檢查6．其他：胸壁細針穿刺活檢、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查【實驗室及其他檢查】14第十四頁，共47頁。

胸部平片中心型：單側肺門腫塊或縱隔陰影增寬，可有肺不張【實驗室及其他檢查】15第十五頁，共47頁。胸部平片周圍型：圓形腫塊，密度增高，邊界清楚，常呈分葉狀，或有（節(jié)）切跡，有細毛刺，癌腫中心壞死可形成空洞，內(nèi)壁凸凹不平【實驗室及其他檢查】16第十六頁，共47頁。肺癌毛刺征17第十七頁，共47頁。肺癌胸部CT表現(xiàn)18第十八頁，共47頁。

痰查癌細胞胸水查癌細胞19第十九頁，共47頁?！局委熢瓌t】

方法：手術治療、化學藥物治療、放射治療、其他局部治療方法、生物反應調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)藥治療原則：

小細胞肺癌：化療、放療為主，輔以手術非小細胞肺癌：早期以手術治療為主20第二十頁，共47頁。【護理評估】

1、病史

年齡、吸煙史（吸煙量、年限、開始煙年齡、被動吸煙）；生活和工作環(huán)境；有無長期大量接觸石棉、砷、鉻、鎳、二氯甲醚、氡、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)及X線等放射線；有無結核病史和腫瘤家族遺傳史；飲食情況21第二十一頁，共47頁。【護理評估】2、身體狀況--原發(fā)腫瘤引起的癥狀、體征

①咳嗽，常為肺癌早期常見的癥狀，為陣發(fā)性刺激性干咳或伴少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰量增多呈粘液膿性；腫瘤增大引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，呈持續(xù)性高調(diào)金屬音。

②咯血，部分患者以咯血為首發(fā)癥狀，常為間斷或持續(xù)性痰中帶血，若癌腫侵蝕大血管則有大咯血。22第二十二頁，共47頁。【護理評估】

③喘鳴、胸悶、氣急，多由腫瘤阻塞支氣管或腫大的淋巴結壓迫支氣管而引起，部分患者在吸氣時可聞及局限性喘鳴音。

④體重下降，晚期出現(xiàn)明顯消瘦呈惡病質(zhì)，因感染、疼痛所致的食欲減退及消耗等原因引起。23第二十三頁，共47頁?！咀o理評估】身體狀況

--腫瘤局部擴展引起的癥狀、體征①胸痛，程度不一，為腫瘤侵犯肋骨和胸壁等所致；②呼吸困難，為腫瘤壓迫大氣道引起，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；③咽下困難，為腫瘤侵犯或壓迫食管引起④聲音嘶啞，為喉返神經(jīng)受腫瘤或腫大淋巴結壓迫所致24第二十四頁，共47頁?！咀o理評估】⑤上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫，以及胸前部靜脈曲張，是由癌腫侵犯或壓迫上腔靜脈引起；⑥Horner綜合征，是由肺尖癌壓迫頸交感神經(jīng)引起，出現(xiàn)病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側額部與胸壁無汗或少汗；若壓迫臂叢神經(jīng)則可引起同側肩關節(jié)、上肢內(nèi)側疼痛和感覺異常，夜間尤甚。25第二十五頁，共47頁。【護理評估】身體狀況

---腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀、體征①轉(zhuǎn)移至腦,出現(xiàn)頭痛、嘔吐、復視、眩暈、共濟失調(diào)、偏癱、顱內(nèi)高壓等；②轉(zhuǎn)移至肝，產(chǎn)生畏食、黃疸、肝大、肝區(qū)疼痛、腹水等消化系統(tǒng)表現(xiàn)；③轉(zhuǎn)移至骨，如肋骨、脊椎骨、骨盆等，可有局部疼痛和壓痛；④鎖骨上淋巴結無痛性腫大，示肺癌出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，為常見體征26第二十六頁，共47頁?！咀o理評估】身體狀況

---伴癌綜合征

少數(shù)肺癌病例，呈現(xiàn)出非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關節(jié)病綜合征（杵狀指等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳房發(fā)育、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等，這是由于腫瘤產(chǎn)生釋放內(nèi)分泌物質(zhì)作用于其他系統(tǒng)所致，這些癥狀在切除肺癌后可能消失。27第二十七頁，共47頁。【護理評估】輔助檢查1．胸部影像學檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要方法之一?？闪私饽[瘤的部位、大小、肺門和縱隔淋巴結腫大及支氣管阻塞的情況。胸部CT能夠顯示普通X線不能發(fā)現(xiàn)的病變。MRI則更能明確腫瘤與大血管的關系。。28第二十八頁，共47頁?！咀o理評估】2．痰脫落細胞學檢查如找到癌細胞，可以明確診斷，還可判斷肺癌的病理類型。該檢查的陽性率一般為70%～80%。3．纖維支氣管鏡檢查能明確腫瘤存在與否和進行病理組織細胞學診斷，對中央型肺癌診斷的陽性率較高，借此可確定病變范圍、提供手術指征與方式依據(jù)29第二十九頁，共47頁?！咀o理評估】心理狀況患者在得知患肺癌后可能出現(xiàn)巨大的身心應激如不知所措、恐懼、憤怒等，能否面對現(xiàn)實，正確對待疾病，判斷其心理不良反應程度和既往對疾病知識的了解程度；對治療的知曉情況；對患者關懷、支持程度；就醫(yī)條件，家庭的經(jīng)濟條件、有無醫(yī)療保障的支持等。強烈心理反應會產(chǎn)生消極作用，影響疾病的治療和患者預后。30第三十頁，共47頁。【常見護理診斷/問題】

1．疼痛與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關

2．恐懼與肺癌的確診、不了解治療計劃以及預感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關

31第三十一頁，共47頁?！境Ｒ娮o理診斷/問題】3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應致食欲下降、攝入量不足有關4．皮膚完整性受損的危險：放療、臥床5．潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應、肺感染、呼衰、放射性肺炎32第三十二頁，共47頁。【護理目標】疼痛緩解情緒穩(wěn)定體位舒適不適減輕安靜休息33第三十三頁，共47頁?！咀o理措施】１．休息與環(huán)境：體位舒適2．飲食護理高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食色、香、味適合病人飲食習慣營造進餐環(huán)境，少量多餐盡可能安排病人與他人共同進餐病情危重者采取喂食、鼻飼，或靜脈補充34第三十四頁，共47頁?！咀o理措施】病情觀察肺癌的常見癥狀腫瘤轉(zhuǎn)移的癥狀化療、放療不良反應生命體征、體重、尿量周圍血象、肝功、腎功能35第三十五頁，共47頁。疼痛的護理

疼痛的部位、性質(zhì)和程度疼痛加重或減輕的因素影響病人表達疼痛的因素疼痛持續(xù)、緩解、再發(fā)的時間等【護理措施】36第三十六頁，共47頁。

預防呼吸道感染，給予鎮(zhèn)咳劑，腹式呼吸，縮唇呼吸提供安靜的環(huán)境，調(diào)整舒適的體位小心搬動病人，避免拖、拉動作指導、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛

【護理措施】37第三十七頁，共47頁。

藥物止痛：按醫(yī)囑用止痛藥，注意觀察療效及藥物不良反應盡量口服；按時給藥；階梯給藥；個體化（三階梯療法）自控鎮(zhèn)痛：計算化的注射泵物理止痛：按摩、針灸、穴位或局部冷敷【護理措施】38第三十八頁，共47頁。癌痛三（四）階梯鎮(zhèn)痛療法模式

如疼痛持續(xù)或加劇

癌痛1、非阿片類

+輔助藥2、弱阿片類

+一階梯如疼痛持續(xù)或加劇3、強阿片類

+二階梯如疼痛持續(xù)或加劇4、N阻滯或毀損

+三階梯39第三十九頁，共47頁?！咀o理措施】4、皮膚護理皮膚評估：紅斑、瘙癢化療后皮膚的護理：脫發(fā)、色素沉著、甲床變形放療皮膚護理：保持照射部位干燥照射部位只能用清水洗，不可用肥皂刺激治療中、后不可熱敷病人穿松軟衣服除放射科醫(yī)師醫(yī)囑，否則不可在放射部放任何藥物40第四十頁，共47頁。5、用藥護理

A、化療藥物護理

評估有無化療藥物不良反應監(jiān)測血象，注意骨髓抑制程度，預防感染減輕化療藥物的消化道反應保護血管加強口腔、皮膚護理【護理措施】41第四十一頁，共47頁。藥名給要途徑不良反應依托泊苷

靜脈注射

骨髓抑制、消化道反應、脫發(fā)、體位性體血壓、注射部位血管刺激順鉑

靜脈注射胸、腹腔內(nèi)注射

消化道反應、腎臟毒性、聽神經(jīng)毒性、骨髓抑制，腎功能不全者慎用卡鉑靜脈注射

骨髓抑制，腎毒性較輕

環(huán)磷酰胺

口服靜脈注射

骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎

阿霉素

靜脈注射

骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應、心臟毒性長春新堿

靜脈注射

周圍神經(jīng)炎、骨髓抑制、消化道反應、注射部位血管刺激紫杉醇

靜脈注射

骨髓抑制、過敏反應絲裂霉素

靜脈注射

骨