醫(yī)療損害司法鑒定

醫(yī)療損害司法判定 西安市中級人民法院司法技術(shù)室王連生副主任

醫(yī)療損害司法鑒定1/54

一、醫(yī)療損害賠償案件特征二、醫(yī)療損害賠償案件判定概況三、醫(yī)療損害賠償案件判定類型四、醫(yī)療損害賠償案件判定機構(gòu)五、醫(yī)療損害賠償案件醫(yī)方敗訴主要原因六、醫(yī)療損害賠償案件舉證責任醫(yī)療損害司法鑒定2/54一、醫(yī)療糾紛案件特征：1、案由

《侵權(quán)責任法》實施前醫(yī)療服務(wù)協(xié)議糾紛醫(yī)療過失損害責任糾紛醫(yī)療事故損害責任糾紛《侵權(quán)責任法》實施后醫(yī)療服務(wù)協(xié)議糾紛醫(yī)療損害責任糾紛醫(yī)療損害司法鑒定3/54

2、疑難、復(fù)雜、關(guān)注焦點3、多原因造成損害后果4、爭議焦點醫(yī)學問題爭議問題性質(zhì)---高度專業(yè)性審判程序---需判定審判結(jié)果---依據(jù)判定

最高人民法院民一庭責任人就審理醫(yī)療糾紛案件法律適用問題答記者問：對因果關(guān)系和醫(yī)療過失認定，包括醫(yī)學領(lǐng)域中專門問題，普通都要經(jīng)過判定才能認定，訴訟中對因果關(guān)系和醫(yī)療過失最終依據(jù)判定結(jié)論.判定結(jié)論為醫(yī)療侵權(quán)訴訟關(guān)鍵證據(jù)。醫(yī)療損害司法鑒定4/54二、醫(yī)療損害判定概況

1《侵權(quán)責任法》實施前判定概況2《侵權(quán)責任法》實施后判定概況醫(yī)療損害司法鑒定5/54

西安市中級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題意見（試行）》要求：15、人民法院需要委托進行醫(yī)療事故技術(shù)判定，應(yīng)該委托醫(yī)學會組織判定；確有必要委托進行其它醫(yī)療判定，能夠委托含有對應(yīng)資質(zhì)判定機構(gòu)組織判定。16、一方當事人申請進行相關(guān)醫(yī)療過失司法判定，而另一方當事人申請醫(yī)療事故技術(shù)判定，由當事人雙方進行協(xié)商。協(xié)商不成，應(yīng)該由人民法院委托進行醫(yī)療事故技術(shù)判定。17、醫(yī)療行為經(jīng)判定組成醫(yī)療事故，當事人又申請就醫(yī)療過失進行司法判定，不予支持。醫(yī)療行為經(jīng)判定不組成醫(yī)療事故，當事人申請就醫(yī)療過失進行司法判定，確有必要，人民法院應(yīng)予支持。醫(yī)療過失判定包含：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過失，且該過失與就醫(yī)者所訴損害事實之間有沒有因果關(guān)系，就醫(yī)者本身疾病、損傷與醫(yī)療過失各自參加度，傷殘等級等。醫(yī)療損害司法鑒定6/54

最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法》若關(guān)問題通知---法發(fā)[]23號（6月30日）1、侵權(quán)責任法施行后侵權(quán)行為引發(fā)民事糾紛案件，適用侵權(quán)責任法要求。侵權(quán)責任法施行前發(fā)生侵權(quán)行為引發(fā)民事糾紛案件，適用當初法律要求。2、侵權(quán)行為發(fā)生在侵權(quán)責任法施行前，但損害后果出現(xiàn)在侵權(quán)責任法施行后民事糾紛案件，適用侵權(quán)責任法要求。醫(yī)療損害司法鑒定7/54

表一527件醫(yī)療糾紛案件判定結(jié)果類別件數(shù)比例醫(yī)療過失32件6％醫(yī)療事故495件94％

醫(yī)療損害司法鑒定8/54

表二西安醫(yī)學會對495件案件審查判定結(jié)果

類別件數(shù)比例不受理80件16％中止判定52件11％已判定363件73％

表三司法判定機構(gòu)對32件案件審查判定結(jié)果

類別件數(shù)比例不受理8件25％已判定24件75％醫(yī)療損害司法鑒定9/54

表四363件醫(yī)療事故判定結(jié)果類別件數(shù)比例組成醫(yī)療事故148件41％不組成醫(yī)療事故215件59％表五24件醫(yī)療過失判定結(jié)果類別件數(shù)比例有過失23件96％無過失1件4％醫(yī)療損害司法鑒定10/54

527件醫(yī)療糾紛案件起源分類

新城雁塔碑林灞橋蓮湖未央長安臨潼戶縣藍田閆良高陵中院

527件醫(yī)療糾紛案件包括醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機構(gòu)：

技術(shù)先進三級甲等醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備簡單鄉(xiāng)村診所公立國有醫(yī)療機構(gòu)合營或個體醫(yī)療機構(gòu)面向社會負擔全民醫(yī)療保障社會醫(yī)療機構(gòu)定向服務(wù)職員醫(yī)院、學校醫(yī)院和軍隊醫(yī)院

醫(yī)療損害司法鑒定11/54醫(yī)務(wù)人員：技術(shù)優(yōu)良享譽中外教授教授剛出道參加工作住院醫(yī)師負責診療和治療醫(yī)師專司護理護士

527件醫(yī)療糾紛案件包括醫(yī)院科室類別

骨外科普外科婦產(chǎn)科急診科腦外科心內(nèi)科五官科泌尿外科燒傷整形科兒科胸外科其它內(nèi)科其它醫(yī)療損害司法鑒定12/54三、醫(yī)療損害案件包括司法判定主要有以下幾個類型：（一）《侵權(quán)責任法》實施前：醫(yī)療事故司法判定；醫(yī)療過失司法判定；死亡原因；傷殘等級；后續(xù)治療評定；康復(fù)評定；護理依賴評定；預(yù)防接種異常反應(yīng)判定；藥品質(zhì)量判定；產(chǎn)品質(zhì)量判定；對病歷等書證真?zhèn)涡赃M行文件檢驗判定；

醫(yī)療損害司法鑒定13/54（二）《侵權(quán)責任法》實施后：

醫(yī)療行為是否與當初醫(yī)療水平相一致；醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范診療；醫(yī)療行為是否為合理診療；患者所患疾病是否是當初醫(yī)療水平難以診療；醫(yī)療機構(gòu)輸給患者血液是否是合格血液；醫(yī)療機構(gòu)給患者提供醫(yī)療行為是否存在應(yīng)該負擔責任過分醫(yī)療項目；患者身體遭受傷害，是否同時造成了嚴重精神損害等

醫(yī)療損害司法鑒定14/54四、當前醫(yī)療損害判定機構(gòu)1、法醫(yī)學司法判定機構(gòu)2、醫(yī)學會判定“之爭”最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適使用方法律若干問題解釋（征求意見稿）

醫(yī)療損害司法鑒定15/54

最高人民法院

關(guān)于適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法若關(guān)問題通知---法發(fā)[]23號（6月30日）

3、人民法院適用侵權(quán)責任法審理民事糾紛案件，依據(jù)當事人申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療損害判定，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法判定管理問題決定》、《人民法院對外委托司法判定管理問題要求》及國家相關(guān)部門要求組織判定。醫(yī)療損害司法鑒定16/54《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法判定管理要求》包括判定

法醫(yī)類：法醫(yī)病理法醫(yī)臨床法醫(yī)精神病法醫(yī)物證法醫(yī)毒物物證類：文書判定痕跡判定等聲像資料類：錄音帶、錄像帶等

醫(yī)療損害司法鑒定17/54江蘇省高級人民法院江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療損害判定工作若干意見（試行）

10月11日蘇高法[]16號關(guān)于醫(yī)療損害判定委托與受理:1、人民法院委托醫(yī)療損害判定，醫(yī)學會應(yīng)該受理。

2、醫(yī)療損害判定普通應(yīng)委托本行政區(qū)域內(nèi)市醫(yī)學會組織判定，當事人均同意委托其它司法判定機構(gòu)進行判定等，應(yīng)予準許。醫(yī)療損害司法鑒定18/54關(guān)于醫(yī)療損害判定組織實施11、醫(yī)療損害判定書應(yīng)該有判定教授簽署姓名、專業(yè)和職稱，加蓋+++醫(yī)學會醫(yī)療損害判定專用章。關(guān)于醫(yī)療損害判定工作協(xié)調(diào)配合

18、人民法院要求判定教授出庭接收質(zhì)詢，醫(yī)學會應(yīng)該組織判定教授出庭。判定教授確因特殊原因無法出庭，經(jīng)人民法院準許，能夠書面回復(fù)當事人質(zhì)詢。醫(yī)療損害司法鑒定19/54西安市法醫(yī)學司法判定機構(gòu)（1）西安交通大學法醫(yī)學司法判定中心

（2）西北政法大學司法判定中心（3）陜西藍圖司法判定中心（4）陜西公正司法判定中心（5）陜西中金司法判定中心（6）陜西正義司法判定中心醫(yī)療損害司法鑒定20/54

當前法醫(yī)學判定與醫(yī)學會教授判定組判定異同相同：醫(yī)療行為不一樣：（1）判定機構(gòu)：醫(yī)學會——司法判定機構(gòu)（2）判定人：醫(yī)療教授——法醫(yī)（3）職業(yè)特征：兼職——專職（4）目標和范圍：醫(yī)療事故——過失、因果關(guān)系、參加度等（5）署名出庭作證

當前法醫(yī)學司法判定機構(gòu)對醫(yī)療損害判定方法（1）法醫(yī)和臨床醫(yī)學教授共同參加判定（2）異地判定（特案）目標：到達程序公正和實體公正統(tǒng)一

醫(yī)療損害司法鑒定21/54五、醫(yī)療損害賠償案件醫(yī)方敗訴主要原因

（一）醫(yī)療技術(shù)損害責任---沒有盡到注意義務(wù)。（二）醫(yī)療倫理損害責任---沒有盡到通知義務(wù)。（三）醫(yī)療機構(gòu)舉證不能---病歷資料涂改。（四）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員正當性質(zhì)疑醫(yī)療損害司法鑒定22/54（一）醫(yī)療技術(shù)損害責任醫(yī)療損害是《侵權(quán)責任法-醫(yī)療損害責任》關(guān)鍵。醫(yī)療損害是指醫(yī)療機構(gòu)及其義務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，常規(guī)，因醫(yī)療過失給患者損害后果。醫(yī)療過失：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實施詳細診療行為時，沒有推行其應(yīng)盡義務(wù)．主要包含注意義務(wù)和通知義務(wù)。醫(yī)療損害司法鑒定23/54醫(yī)療技術(shù)損害責任（沒有盡到應(yīng)盡注意義務(wù)）醫(yī)療技術(shù)損害責任：是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上高度注意義務(wù)，含有違反當初醫(yī)療水平技術(shù)過失，造成患者人身損害醫(yī)療損害責任。1、最正確注意義務(wù)；2、危害結(jié)果回避義務(wù)醫(yī)療損害司法鑒定24/54注意義務(wù)：是法學上一個專業(yè)術(shù)語，指一個人在從事某種活動時，應(yīng)該給予高度慎重和注意，以防止給他人造成不應(yīng)有危險或損害責任。欠缺或違反應(yīng)負注意義務(wù)即組成過失。醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該都有高度注意，對患者盡到最善良慎重和關(guān)心，以防止患者遭受不應(yīng)有危險或損害責任。詳細講，醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)該對患者病情做出自己能力范圍評價，并依據(jù)醫(yī)學理論和診療水平提出切合患者情況診療和治療方案，對于所實施診療方案存在風險應(yīng)該有清楚認識，對于可能給患者造成損害后果應(yīng)該盡己所能提議防止。同時在詳細醫(yī)療行為實施過程中采取了辦法防止了對患者造成損害，就屬于盡到最正確注意義務(wù)了和危害結(jié)果回避義務(wù)。注意義務(wù)是醫(yī)療過程中一個法定義務(wù)，是確保醫(yī)療行為正當性主要依據(jù)之一。是否盡到注意義務(wù)已經(jīng)成為法庭判斷醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員負擔過失賠償責任主要依據(jù)。醫(yī)療損害司法鑒定25/54

案例1：一患者以頭痛、頭暈3天之主訴到某醫(yī)院就診，該患者3天前受涼后出現(xiàn)流鼻涕、鼻塞、頭痛頭暈、乏力伴上腹部不適、惡心、嘔吐4次，無發(fā)燒、抽搐及意識障礙，無心慌、胸悶及氣短，無腹痛及腹瀉。查體：生命體征正常，呈急性病容，神志清楚，精神差，一側(cè)肢體肌力減弱。醫(yī)院診療：上呼吸道感染。給予低分子右旋糖酐、碳酸氫鈉等治療，未作必要相關(guān)檢驗。2小時后，患者出現(xiàn)嘔吐，給予肌注愛茂爾，癥狀緩解。5小時后，患者突然心跳停頓，意識喪失，呼吸慢而不規(guī)則，急測血壓0/0mmhg，主動搶救無效死亡。患者從入院到死亡5小時，患者死亡后經(jīng)尸檢死因結(jié)論為：腦血管畸形破裂出血而死亡。醫(yī)療損害司法鑒定26/54

醫(yī)方主要過失：第一、患者急性起病，頻發(fā)頭痛、嘔吐，檢驗時一側(cè)肢體肌力減弱等臨床表現(xiàn)已提醒有顱腦疾患，但醫(yī)方未能作出正確判斷。第二、醫(yī)方未對患者進行及時、必要相關(guān)輔助檢驗，也未進行必要會診或者轉(zhuǎn)診，因而出現(xiàn)延誤診療和治療。第三、醫(yī)方診療為上呼吸道感染（胃腸型），但用藥不妥，所用低分子右旋糖酐、碳酸氫鈉都與所診療疾病無關(guān)，但都有擴張腦血管作用，有可能加重原發(fā)病。結(jié)論：患者死亡與醫(yī)方醫(yī)療過失行為有因果關(guān)系，醫(yī)方負主要責任。

醫(yī)療損害司法鑒定27/54

案例二：患者系左大腿根部刀傷后出血不止于5月24日22時45分急診于甲醫(yī)院，5月25日18時30分轉(zhuǎn)入乙醫(yī)院，于26日2時30分搶救無效死亡。死亡原因臨床考慮為外傷后失血性休克造成彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功效衰竭死亡。一、患者因左大腿根部刀傷后出血不止，首診于甲醫(yī)院，經(jīng)急診補液、輸血，止血等辦法，患者病情穩(wěn)定，后行左大腿傷口探查術(shù)，術(shù)后傷口出血不止、病情逐步加重。甲醫(yī)院在診療過程中存在以下過失行為：1、探查術(shù)后2小時，患者煩躁不安，神志不清，心率140次/分，血壓90/70mmHg，傷口連續(xù)引流出血性液體520毫升。至術(shù)后6小時，患者仍極度煩躁不安，面色蒼白。神志不清，心率150次分，血壓90/60mmHg，引流袋引流出800毫升血性液體。直至第二次手術(shù)探查時見傷口存積血塊及血性滲出毫升，表明患者在第一次手術(shù)時傷口未能徹底止血，術(shù)后仍連續(xù)出血。患者一直處于失血性休克狀態(tài)。在乙醫(yī)院再次手術(shù)探查證實傷口內(nèi)股靜脈橫斷，深入表明甲醫(yī)院第一次手術(shù)探查不徹底，未能做到有效止血。醫(yī)療損害司法鑒定28/542、補液輸血抗休克辦法不妥，對出血不止，大量失血達8000多毫升病人，一直無血常規(guī)檢驗匯報。在輸入懸浮紅細胞約4000毫升和大量晶體液同時，忽略了補充分夠血漿等膠體液及血小板等成份，也是休克長時間不能糾正，轉(zhuǎn)入外院時患者已出現(xiàn)嚴重凝血功效障礙，多器官功效不全原因之一。3.患者在該院術(shù)后傷口一直出血不止，至離開前近8個小時時間。對未能盡早轉(zhuǎn)院原因，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。但本判定組認為：不論患者未能及早轉(zhuǎn)院原因怎樣，患者術(shù)后在該醫(yī)院住院期間，對其仍連續(xù)出血傷口，醫(yī)方雖限于條件無能力做血管吻合術(shù)，但應(yīng)該采取主動有效辦法給予止血治療，主動糾正休克，或考慮請上級醫(yī)院會診。不應(yīng)單純等候其轉(zhuǎn)出。二、患者系他人銳器傷及左大腿根部后大出血，初步處理后病情已穩(wěn)定，探查證實為股靜脈損傷，假如首次手術(shù)能認真探查、徹底止血，再考慮轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院行血管吻合修補，患者可能防止不良后果發(fā)生。因為甲醫(yī)院術(shù)中止血不徹底，術(shù)后在患者傷口出血不止情況下止血辦法不得力，患者最終因失血性休克死亡。上述醫(yī)療過失行為違反了外科診療規(guī)范，與患者死亡有因果關(guān)系，醫(yī)院負擔主要責任。醫(yī)療損害司法鑒定29/54案例三：某患者以左腘窩損傷到某醫(yī)院就診，醫(yī)院診療：1、左腘窩軟組織大片挫傷伴局部感染，醫(yī)方給予抗感染、止血止痛等治療。第二天，患者發(fā)燒，體溫39度，腘窩紅腫深入發(fā)展，按壓有波動，行切開引流，入院第三天，患者腫脹不減輕且出現(xiàn)足趾不能活動肢端冰涼，即請骨科及外院教授會診，診療：下肢缺血性壞死，行左下肢膝上截肢術(shù)。

醫(yī)方主要過失：醫(yī)方對患者病情加重沒深入檢驗，沒有及早進行彩超檢驗，而造成腘部動、靜脈損傷漏診。xxx醫(yī)院在對xx醫(yī)療活動中存在醫(yī)療過失，

判定結(jié)論：醫(yī)方過失與患者損害后果有因果關(guān)系，負擔次要責任。醫(yī)療損害司法鑒定30/54案例四：某患者到某醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)院診療：顱腦損傷，左側(cè)亞急性硬下血腫，腦疝形成。醫(yī)院急診行開顱探查、硬膜下血腫去除術(shù)，術(shù)后給予脫水、補液等綜合治療，術(shù)后第九天拔除硬膜下引流管，術(shù)后第十六天體溫升高，引流切口有炎性分泌物，繼而手術(shù)切口局部裂開，發(fā)生顱內(nèi)感染，二次行開顱手術(shù)后，病情逐步惡化，最終死亡。

醫(yī)院主要過失：第一次手術(shù)后，硬膜下引流管第九天拔除（臨床上普通都在三天內(nèi)拔除），引流管放置時間過長，是引發(fā)顱內(nèi)感染原因之一，與患者死亡有因果關(guān)系。

判定結(jié)論：醫(yī)方過失與患者死亡有因果關(guān)系，負擔主要責任。醫(yī)療損害司法鑒定31/54

（二）醫(yī)療倫理損害責任《侵權(quán)責任法——醫(yī)療損害責任》兩個重點內(nèi)容之一醫(yī)療倫理損害責任：是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，違反醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通知或者保密義務(wù)，含有醫(yī)療倫理過失，造成患者人身損害以及其它正當權(quán)益醫(yī)療損害責任。醫(yī)療損害司法鑒定32/54

1、醫(yī)療通知《侵權(quán)責任法——醫(yī)療損害責任》兩個重點內(nèi)容之一醫(yī)療通知：是指作為醫(yī)療主體醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療活動中，將患者罹患疾病病情、醫(yī)療辦法（并發(fā)癥）等相關(guān)診療信息向患者或者其親屬如實通知行為過程。依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和等相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)療通知是醫(yī)方在執(zhí)業(yè)過程中必須推行一項法定義務(wù)。與醫(yī)療機構(gòu)通知義務(wù)相對應(yīng)就是患者所享受醫(yī)療知情權(quán)與醫(yī)療同意權(quán)．醫(yī)療通知貫通整個診療過程中，首先,假如患者在被充分通知情況下給予承諾，則表明患者自愿負擔非因醫(yī)療過失所致醫(yī)療失敗、副作用或并發(fā)癥等醫(yī)療風險，而且使醫(yī)方侵襲性醫(yī)療行為含有正當性。另首先，假如醫(yī)方未推行通知義務(wù)，則醫(yī)方侵襲性醫(yī)療行為失去了正當性基礎(chǔ)，醫(yī)療風險由醫(yī)方負擔，發(fā)生醫(yī)療失敗、并發(fā)癥時由醫(yī)方負擔損害賠償責任醫(yī)療損害司法鑒定33/542、《侵權(quán)責任法》要求五項通知：1、患者病情；2、醫(yī)療辦法；3、實施手術(shù)；4、特殊檢驗5、特殊治療醫(yī)療損害司法鑒定34/543、醫(yī)療通知形式

1、書面通知；2、口頭通知；3、公告通知；4、醫(yī)患關(guān)系模式

1、主動被動模式——父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系2、指導合作模式平等醫(yī)患關(guān)系3、共同參加模式通知—知情—同意——醫(yī)患之間平等權(quán)利義務(wù)關(guān)系醫(yī)療損害司法鑒定35/54審判實踐中常見違反通知義務(wù)類型1、未推行通知義務(wù);這是違反通知義務(wù)最基本形態(tài)。2、未推行充分通知義務(wù)；經(jīng)常表現(xiàn)為：未通知治療過程中并發(fā)癥、藥品毒副作用、手術(shù)中私自擴大手術(shù)范圍、手術(shù)后必要復(fù)查等。3、錯誤通知；醫(yī)療機構(gòu)因為疏忽等原因，錯誤通知患者病情、醫(yī)療方案成功率、副作用等。4、拖延推行通知義務(wù)；這種情況經(jīng)常造成患者失去治療最正確時機，患者合理期待利益受到損害。如：醫(yī)療機構(gòu)拖延推行轉(zhuǎn)診通知義務(wù)。5、推行了通知義務(wù)，但未經(jīng)同意而實施醫(yī)療行為；通知目標是為了取得患者或者其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)盡管推行了通知義務(wù)，不過沒有取得患者或者其監(jiān)護人同意就實施了醫(yī)療行為，依然組成侵權(quán)。醫(yī)療損害司法鑒定36/54依據(jù)法院提供判定材料，教授分析認為：患兒有慢性咳嗽，在此基礎(chǔ)上患麻疹合并肺炎，喉炎，造成急性呼吸衰竭，診療明確。但醫(yī)方在住院搶救過程中，存在以下醫(yī)療過失：1、醫(yī)方未充分意識到病情嚴重性，對病情快速改變?nèi)狈烂苡^察和監(jiān)測；2、在建立人工氣道方法上，醫(yī)方未書面向家長通知有氣管插管和氣管切開兩種方法，以提供家長選擇可能，致使家長拒絕作氣管切開，亦未及時行氣管插管，延誤了搶救時機。醫(yī)療損害司法鑒定37/54以上過失行為違反了危重癥搶救診療常規(guī)，與患兒死亡有一定因果關(guān)系。醫(yī)方病歷中醫(yī)囑無醫(yī)護人員署名或蓋章等，違反病歷書寫規(guī)范，但與患兒死亡無因果關(guān)系。依據(jù)血氣分析結(jié)果，患兒存在嚴重低氧血癥,表明換氣功效障礙更重于通氣功效障礙(喉梗阻)，可提醒肺部病變嚴重。說明患兒死亡主要由其本身疾病嚴重所致。結(jié)論：醫(yī)方上述過失與患者死亡有一定因果關(guān)系，醫(yī)方負擔主要責任。

醫(yī)療損害司法鑒定38/54王××，男，23歲，因“嗓子痛兩天，氣短”之主訴到××醫(yī)院就診。查體：咽紅，充血（＋＋），呼吸音粗，心臟未見異常。血常規(guī)：白細胞26.1×10/L，粒細胞20.7×10/L，診療（空白），給予生理鹽水250mL，頭孢曲松鈉3g，靜滴，5％葡萄糖注射液250mL，炎虎寧160mg，靜滴，醫(yī)師署名（空白），患者自行到醫(yī)藥超市購藥，到××診所靜滴，在靜滴20分鐘后，患者突然出現(xiàn)氣短、呼吸困難等癥狀?，F(xiàn)場給予靜推地塞米松、腎上腺素、環(huán)甲膜粗針頭穿刺，并撥打120搶救電話，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。死因判定：王××因扁桃體會厭急性重癥化膿性纖維素炎且涉及喉室壁，致急性喉阻塞而死亡。醫(yī)療損害司法鑒定39/54分析意見

一、××診所：1、患者帶藥到××診所，靜點20分鐘后發(fā)生呼吸困難，診所給予靜推地塞米松、腎上腺素、環(huán)甲膜粗針頭穿刺等符合搶救常規(guī)；撥打120搶救電話，深入轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院救治，符合救治規(guī)范。2、患者帶藥到診所治療，未再行皮試，不符合治療常規(guī)，但尸檢匯報證實患者死亡于急性會厭炎、喉梗塞，與藥品過敏無關(guān)。醫(yī)方工作不足與患者死亡無因果關(guān)系。二、××醫(yī)院：1、患者就診時咽痛、氣短、血象高，醫(yī)方未做深入對應(yīng)檢驗，也未會診。2、門診病歷中查體統(tǒng)計不規(guī)范，無診療，無留觀，無署名，未將病情可能發(fā)生嚴重后果通知患者。醫(yī)療損害司法鑒定40/543、患者在門診行“先鋒霉素”皮試后，未在該院取藥治療，亦未通知院方，使院方失去深入觀察、治療、搶救時機，本身應(yīng)負擔一定責任。判定結(jié)論：醫(yī)方上述過失與患者死亡有一定因果關(guān)系，醫(yī)方負擔主要責任。

醫(yī)療損害司法鑒定41/54（三）舉證不能醫(yī)療糾紛案件中證據(jù)種類，按照《民事訴訟法》和最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求，有以下七種形式第一、書證：代表性書證就是病歷，包含入院病歷、病程統(tǒng)計、術(shù)前談話統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、各種特殊檢驗匯報等。第二、物證：如殘留藥液、注射器、殘留藥品、輸血抽血器械、X線片、CT片、核磁共振片等。第三、視聽資料：經(jīng)典代表如錄像帶、電視錄像、錄音帶、電話錄音等。第四、證人證言：第五、當事人陳說：

第六、判定結(jié)論，第七、勘驗筆錄，醫(yī)療損害司法鑒定42/54病歷資料：《侵權(quán)責任法—醫(yī)療損害責任》兩個重點內(nèi)容之一病歷資料統(tǒng)計醫(yī)療過程，是評價醫(yī)療質(zhì)量依據(jù)，是醫(yī)院證實自己在診療活動中有沒有過失主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛爭議中非常主要證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員是否按照國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)活動，是否對患者實施必要救治辦法，醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過失等都能夠經(jīng)過病歷再現(xiàn)。病歷資料作為證據(jù)，往往造成醫(yī)療訴訟成敗。病歷資料作為醫(yī)療活動信息載體，在醫(yī)療損害賠償糾紛中意義重大。醫(yī)療損害司法鑒定43/54

《醫(yī)療事故處理條例》第八條要求：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照國務(wù)院行政衛(wèi)生行政部門要求要求，書寫并妥善保管病歷資料?！肚謾?quán)責任法》第六十一條要求：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照要求填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗匯報、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計、病理資料、護理統(tǒng)計、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款要求病歷資料、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該提供。衛(wèi)生部為了配合《侵權(quán)責任法》實施，對8月16日公布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行了修訂和完善，并于1月22日公布了修訂后《病歷書寫基本規(guī)范》。醫(yī)療損害司法鑒定44/54審判實踐中病歷資料常見問題

1、病歷資料丟失醫(yī)療關(guān)系是一個特殊協(xié)議關(guān)系，保管病歷既是醫(yī)療機構(gòu)法定義務(wù)，也是醫(yī)療機構(gòu)與患者之間約定俗成協(xié)議關(guān)系。某一患者以剖宮產(chǎn)術(shù)后40天住入某醫(yī)院,急診行子宮切除術(shù)，術(shù)中輸血400毫升。6年后患者查出丙肝。患者將醫(yī)院告上法庭，要求賠償。判定：與醫(yī)患雙方爭議相關(guān)原始病歷丟失，不能進行判定。醫(yī)療損害司法鑒定45/54

2、病歷資料改動善意修改惡意篡改衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第六條要求：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。第七條要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨。并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第二款要求，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責任。北京市高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件若干問題意見（試行）》第九條要求，當事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以不正當伎倆改變病歷資料內(nèi)容，造成醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系不明或有沒有過失無法認定，應(yīng)負擔不利訴訟后果。第三款要求：一方當事人對對方保留或控制病歷真實性、完整性提出合理質(zhì)疑，有保留或控制病歷一方當事人負擔舉證責任。醫(yī)療損害司法鑒定46/54

一患者到某縣醫(yī)院就診，醫(yī)院診療：梗阻性黃疸，膽管結(jié)石，膽總管新生物。行手術(shù)治療。六天后病情加重轉(zhuǎn)西安某三甲醫(yī)院。行兩次手術(shù)治療，患者出院后將兩家醫(yī)院告上法庭。判定：１、某縣醫(yī)院診療正確，治療過程符合醫(yī)療規(guī)范，不組成醫(yī)療事故。２、某三甲醫(yī)院提供病歷資料與患者提供對應(yīng)資料部分相距甚遠，病程統(tǒng)計與護理統(tǒng)計不相符，與醫(yī)方當事人所陳說內(nèi)容不相符，主要醫(yī)療處理及手術(shù)統(tǒng)計均無記載，該醫(yī)院提供病歷資料不真實，無法做出判定結(jié)論。醫(yī)療損害司法鑒定47/54

提醒：對病歷資料真實性提出異議，幾乎成了患方訴訟殺手锏，有患方律師在訴訟中，甚至無一例外都要對病歷資料真實性提出質(zhì)疑。提醒：工作中一定要嚴格