圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(2014版)

精品--精品----精品--精品201224%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66風(fēng)險(xiǎn)。一、高血壓的定義、分類及危險(xiǎn)性評估（一）定義和分類高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級（表1）。表1血壓（mmHg）的定義和分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級（輕度）140-159和（或）90-992級（中度）160-179和（或）100-1093級（重度）3級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。（二）心血管總體危險(xiǎn)評估次（2、3）。血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素和病史無1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓^*P140-159^*P160-179^*P≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110低危中危高危中危中危極高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因高危高危極高危素，或靶器官損害臨床并發(fā)癥或合并極高危極高危極高危糖尿病表3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素 靶器官損害（TOD） 伴臨床疾患高血壓（1~3級）男性>55歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8~11.0

左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男≥125,女≥120g/m2

腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中心臟疾病：心肌梗死史mmol/L）和（或）空頸動脈超聲IMT>0.9mm

心絞痛腹血糖異常（6.1~6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L或

或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

冠狀動脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或

估算的腎小球?yàn)V過率降低 男性>133mmol/L（eGFR<60ml/min/1.73m2） （1.5mg/dL）HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）

或血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L

女性>124mmol/L（1.4mg/dL）早發(fā)心血管病家族史 （1.3~-1.5mg/dL），（一級親屬發(fā)病年齡 女性107~124mmol/L

蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

（1.2~1.4mg/dL）或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓的病因：（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后,血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉物應(yīng)用有關(guān)。麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作增多癥等,術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓,甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外,較為常見的引起血壓升高的原因還有：①液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；②顱內(nèi)壓升高；③升壓藥物使用不當(dāng)；④腸脹氣；⑤尿潴留；⑥三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評價(jià)高血壓病程與進(jìn)展情況高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險(xiǎn)性越并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大。高血壓的程度1、2級高血壓（BP<180/110mmHg），相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時(shí)，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。對于高血壓患者,應(yīng)注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病,以及脂類代謝紊亂等合并癥。擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度①高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時(shí)間手術(shù)、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術(shù)（<5%）：頸動脈內(nèi)膜剝危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤。伴有嚴(yán)重器官損害的患者,在實(shí)施外科手術(shù)前,應(yīng)予以詳細(xì)的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性,并給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在2007可以進(jìn)行手術(shù),因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管（≥180/110mmHg驗(yàn)研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:①推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估治療。（三）麻醉前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo):中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者,應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個(gè)體化，不可過度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?。血?gt;180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)失。因此，目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀監(jiān)護(hù)。ββ鈣通道阻滯劑/需平衡，治療劑量對血流動力學(xué)故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用的藥物它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰歸方面具有獨(dú)特效果高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓和ARB類藥物可會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍目推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。交感神經(jīng)抑制劑 可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳甚至誘發(fā)高血壓危象同時(shí)可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。其他利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前用藥2～4mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，麻醉誘導(dǎo)前可給予阿托品，避免心動過緩。（二）麻醉選擇法和藥物，同時(shí)提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。局部麻醉全身麻醉尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。聯(lián)合麻醉（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防述方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：使用強(qiáng)效吸入麻醉藥5～10min，加深麻醉。單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。0.2～0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射，同時(shí)有利于防止心肌缺血。靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或?yàn)趵貭?.25～0.5mg/kg0.2～1mg/kg。靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴(yán)重反跳。因此，在手術(shù)結(jié)束、尚未完全清醒前，就應(yīng)開始實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)可實(shí)施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是與以往所強(qiáng)調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、其要點(diǎn)如下：評估停止吸入麻醉藥的時(shí)機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入。10min將氣流量開大至5～10L/min泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。1μg/kg。給予肌松藥拮抗劑的時(shí)機(jī)包括：TOF出現(xiàn)2或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次/min，節(jié)律規(guī)則，PETCO2VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動消失，即可拔管。拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。機(jī)面罩行輔助呼吸。停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95已基本恢復(fù)，持續(xù)給氧直至完全蘇醒。六、特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前25％2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用控制性降壓方法:吸入麻醉藥降壓吸入麻醉藥物對心肌有較強(qiáng)的抑制作用，舒張血管平滑肌，中短時(shí)間降壓。如需長時(shí)間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。血管擴(kuò)張藥降壓較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP70mmHg）最合適娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥。降壓藥劑量降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)0.25~10mg/硝普鈉立即1~2min 惡心、嘔吐、肌顫、出汗（kg·min）IV硝酸甘油酚妥拉明5-100μg/minIV2.5-5mgIV2-5min1-2min5-10min10-30頭痛、嘔吐心動過速、頭痛、潮紅0.5-1mg/minIVmin尼卡地平0.5-10mg/（kg·min）IV5-10min1~4h心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kgIV此后50-300mg/1-2min10-20min低血壓，惡心烏拉地爾（kg·min）IV10-50mgIV5min2-8h頭暈，.惡心，疲倦6-24mg/hr10mgIV,地爾硫卓5-15mg/（kg·min）5min30min低血壓，心動過緩IV二氮嗪200-400mgIV累計(jì)不超過600mg1min1-2h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mgIV0.5-2.0mg/minIV24h不超過300mg5-10min3-6h惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg每6小時(shí)IV15-30min6-12h高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大10-20肼苯噠嗪10-20mgIV10-40mgIMminIV20-301-4h4-6h心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重minIM非諾多泮0.03-1.6mg/（kg