妊娠期高血壓疾病診治指南-(全文本)

妊?期高血壓疾病診治指南（2015）一、分類二、診斷三、處理四、預(yù)防五、管理附.HELLP綜合征的診斷和治療一、分類（一）妊?期高血壓（二）子癇前期 子癇（三）妊?合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期2012版妊?期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇妊?合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期（一）妊?期高血壓20,收縮壓≥140mmHg（或舒張壓≥90mmHg,12;尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg（或）mmHg為重度妊?期高血壓。2012版140mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg12可伴有上腹部不適或血小板減少。（二）子癇前期 子癇子癇前期20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg（或）90mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白≥0.3h肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥+（無法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。2012版輕度子癇前期【2015版已去除該項(xiàng)】：妊?20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴尿蛋白≥0．3g／24h或隨機(jī)尿蛋白≥(+)。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。重度子癇前期子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg（或）110mmHg；持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；>2.0g/24（24h尿量<400ml7l6μL；低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；100×109/L溶血（表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（H）水平升高；心功能衰竭；肺水腫；子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。（三）妊?合并慢性高血壓20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）張壓≥90mmHg20周首次診斷高血壓并持續(xù)到12周以后。（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期2020周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h（+00或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。2012版20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g／24h或隨機(jī)尿蛋白≥(+)20周前有蛋白尿，加周后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100×109／L。二、診斷結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關(guān)輔助檢查明確診斷。（一）病史了解患者本次妊?中高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度。解讀病史了解各種“病史”非常重要?；颊呔歪t(yī)不及時(shí)，這就需要通過警覺性去發(fā)現(xiàn)這些隱匿疾病的存在。對(duì)于肥胖者注意有無糖脂代謝問題；血液系統(tǒng)疾??；對(duì)于沒有進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預(yù)警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；關(guān)檢查。（二）高血壓的診斷5min（ⅡA。妊?期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或舒張壓≥90mmHg140/9030/15mmHg4h2次測量均為收縮壓≥140mmHg（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。③嚴(yán)重高血壓：對(duì)嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg（或）110mmHg（三）蛋白尿的檢測（ⅡB24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。（四）輔助檢查妊?期高血壓：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查：（1）（2）（3）（4）（5）心電圖；（6）20血功能等的檢查。子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項(xiàng)目：（1）（2）（3）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等臟器及4）（5）（6）（7）TI檢查。三、處理治療目的：預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊?結(jié)局。治療的基本原則：個(gè)體化治療原則。妊?期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊?，預(yù)防并發(fā)癥。妊?合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）（二）（三）（四）（五）（六）（七）（八）（九）（十）（十一）（十二）（一）評(píng)估和監(jiān)測基本監(jiān)測：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。（二）一般治療治療地點(diǎn)：妊?期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊?期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測和治療。休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。（三）降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。目標(biāo)血壓130～155mmHg80～105mmHg130～139mmHg80～89mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且mmHg，-胎盤血流灌注（ⅢB。（MAP）25%24～48h達(dá)到穩(wěn)定。常用降壓藥物腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（A（A）等；靜脈用降壓藥物，常用有：拉貝洛爾（I-A）、酚妥拉明(II-3B)；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(III-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。硫酸鎂不作為降壓藥使用(II-2D)。妊?中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(II-2E)。常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：口服50～150mg，3～4次/d。20min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次80mg220mg。靜脈滴注：50～100mg5%250～500ml2）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5～10mg，3～4次/d，24h60mg10mg，緩釋片20mg口服，1～2次/d。20～60mg，2～3次/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。20～40mg，3次/d。靜脈滴注：每小時(shí)1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg100～200ml10μg/min的速度開始靜脈后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。用法：起始劑量5～10μg/min 靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。50mg5%500ml0.5～0.8緩慢靜脈滴注。4h（四）硫酸鎂防治子癇也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥（I-A）。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（I-A）（如地西泮）（C。硫酸鎂用法：控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4～6g，溶于%葡萄糖溶液0l～0n，5%100ml1～2g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%2l4h5～0g（ⅠA。預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后。2.5～5.0g6～12h24h25g估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮24～48h。若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（嬰兒5～7d使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：膝腱反射存在；呼吸≥16次/min；3）尿量≥5h（即≥0d；（4）10%（5～10min）10%10ml（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（B（）不推薦擴(kuò)容治療（ⅠE。肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿如無肌酐水平升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（ⅠD。（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用并控制子癇（B。地西泮2.5～5.0mg2～3次/d10g肌內(nèi)注射或靜脈注射（2n。30mg，3次/d0.1g。（0g（0g）（mg）35%葡萄糖溶250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對(duì)孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。（七）利尿劑的應(yīng)用（八）糾正低蛋白血癥配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。（九）促胎肺成熟孕周<341成熟治療（A。5mg6mg121412mg12d。療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又（2周左右）<34次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。（十）分娩時(shí)機(jī)和方式止妊?是唯一有效的治療措施。終止妊?時(shí)機(jī)：37（Ⅰ。重度子癇前期孕婦：妊?不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊?。孕26周至不滿28治療。28周～34C。>孕34周孕婦，可考慮終止妊?。子癇：控制病情后即可考慮終止妊?。又爭取獲促胎肺成熟時(shí)間。母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊?的決定性因素。24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊?，不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴(yán)重并發(fā)癥:重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能HELLPDIC當(dāng)存在母體器官系統(tǒng)受累時(shí)，評(píng)定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的<100×109/L對(duì)已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊?。（或）功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊?時(shí)機(jī)。終止妊?的方式（ⅡB但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。分娩期間的注意事項(xiàng)：密切觀察自覺癥狀；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在0g（ⅡB；監(jiān)測胎心率變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血（ⅠA；產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物（ⅡD解讀分娩時(shí)機(jī)和方式把握終止妊?時(shí)機(jī)主要有兩方面重點(diǎn)需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。孕齡僅是一方面判斷標(biāo)準(zhǔn)，但孕齡不是惟一標(biāo)準(zhǔn)。病情程度評(píng)估和個(gè)案分析是把握分娩時(shí)機(jī)重點(diǎn)之一。進(jìn)行母體-胎盤-胎兒病情24h48h止妊?，可獲得促胎肺成熟的機(jī)會(huì)，有的可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)短時(shí)間期待治療。（十一）① 一般急診處理② 控制抽搐③ 控制血壓④ 預(yù)防再發(fā)抽搐⑤ 適時(shí)終止妊?等（）血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡（ⅢC。通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)24～48h（四（ⅠE（六）壓持續(xù)≥160mmHg110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（B（三）肺水腫等并發(fā)癥。分娩方式參見“三、（十）分娩時(shí)機(jī)和方式”。（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；（48h后的子癇前期及子癇）發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓（ⅢB。0g應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療（ⅡB。ACEIARB類(降壓藥（Ⅲ。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（ⅢI解讀處理（1）動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測及排查其他疾病至關(guān)重要① 極力強(qiáng)調(diào)評(píng)估和監(jiān)測，評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測要貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后。② 和頻度，以便于了解影響發(fā)病的因素和掌握病情變化。③ 做好母體器官功能和胎盤-情況。④ 予相應(yīng)治療措施，避免在產(chǎn)后病情不能緩解時(shí)再考慮鑒別診斷則為時(shí)晚矣。⑤ 表現(xiàn)的分析和發(fā)現(xiàn)，是及時(shí)干預(yù)，早防早治，降低損害的關(guān)鍵。解讀處理（2）基本治療：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊?。機(jī)的適時(shí)終止妊?。解讀處理（3）各類型妊?期高血壓疾病的衍變性不容忽視① 對(duì)于存在原發(fā)或繼發(fā)高血壓者，適當(dāng)平衡液體入量有利于控制血壓；② 血容量更有益于胎盤灌注；③ 心利尿；④ 療而非單一抗凝；⑤ 及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的母體基礎(chǔ)疾病，專科會(huì)診，對(duì)應(yīng)治療。四、預(yù)防（一）加強(qiáng)教育與培訓(xùn)高危因素的篩查、評(píng)估和預(yù)防。（二）高危因素年齡≥40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾?。òǜ哐獕翰?、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等00或舒張壓≥80mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時(shí)24h尿蛋白定量≥0.3g（隨機(jī)尿蛋白≥++1次及以上前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。（三）預(yù)防措施對(duì)于鈣攝入低的人群（0d口服鈣1d以預(yù)防子癇前期。推薦對(duì)存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊?早中期（妊?12～16周）小劑量阿司匹林（0～0g8周。五、管理（一）危重患者轉(zhuǎn)診各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦的救治體系。（包括重度妊?期高血壓）如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救同時(shí)積極組織和商請(qǐng)會(huì)診。（二）產(chǎn)后隨訪612（三）生活健康指導(dǎo)妊?期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓（ⅡB、腎?。á駼、血栓形成（ⅡC）的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)圖在內(nèi)的檢查（I（ⅠB（6dI5～kg/m2，腹圍<80cm[22]，以減小再次妊?時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ2AⅠA附.HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血肝酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。A。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)溶血：