小兒心跳驟停和復(fù)蘇

小兒心跳驟停和復(fù)蘇一、小兒基本生命支持(PBLS)小兒心跳呼吸驟停很多因素可引起兒童呼吸心跳驟停，包括：①神經(jīng)中樞病變、脊髓及神經(jīng)肌肉病變、氣道阻塞、肺炎等病變等所引起的通氣氧合障礙；②感染、失血、心功能不全等所引起的休克;③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；④藥物或食物中毒及過敏反應(yīng)；⑤先天性心臟畸形、心肌病變、原發(fā)性心電紊亂等心臟本身病變；⑥手術(shù)、治療操作和麻醉意外；⑦電擊、雷擊；⑧嬰兒猝死綜合征。㈡復(fù)蘇程序檢查反應(yīng)應(yīng)迅速判定患兒有無意識(shí)和有無創(chuàng)傷存在及其范圍。用輕拍和大聲呼喚患兒看其反應(yīng)水平。對(duì)有頭頸部創(chuàng)傷的小兒不要移動(dòng)和搬動(dòng)以免加重脊髓損傷。若患兒無反應(yīng)及無呼吸，應(yīng)立即開始CPR，并電話啟動(dòng)EMSS。氣道管理在兒童由于呼吸停止和低氧血癥可使病情急劇惡化導(dǎo)致心搏驟停，氣道通暢是有效心肺復(fù)蘇的第一要素，只有氣道通暢才能保證有效地吸人氧氣和排出二氧化碳。因此保證患兒氣道通暢是至關(guān)緊要的。小兒在喪失意識(shí)后，舌根后墜是導(dǎo)致氣道阻塞的最常見原因。因此，一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失患兒，應(yīng)立即將患兒仰臥于堅(jiān)硬平面上如桌面、樓板、地面，采取適當(dāng)方法使舌根離開咽后壁，保持氣道通暢。對(duì)于意識(shí)喪失但無外傷者，可采用仰頭提頦方法開放氣道。具體操作方法見成人心肺復(fù)蘇有關(guān)章節(jié)。對(duì)懷疑有氣管異物者，可將舌及下頜提起，檢查咽部有無異物，以便在直視下將異物去除。呼吸支持判定有無呼吸在氣道開放以后，需在10秒內(nèi)判定患兒有無呼吸，可通過觀察患兒胸腹的起伏、聽口鼻呼吸聲音及用頰部感覺口內(nèi)有無氣流確定。應(yīng)注意識(shí)別無效呼吸、喘息及氣道阻塞后呼吸，如不能確定呼吸是否有效，應(yīng)立即施行人工呼吸。如果患兒自主呼吸有效，將患兒側(cè)臥置于恢復(fù)體位，有助于保持氣道通暢?？趯?duì)口或口對(duì)口鼻人工呼吸法若患兒無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。對(duì)1歲以下嬰兒可采用口對(duì)口鼻方法，通過嬰兒口鼻吹氣使胸廓抬起。如果施救者口較小，施行口對(duì)口鼻方法有困難，可采用口對(duì)鼻方法。經(jīng)鼻吹氣的同時(shí)，應(yīng)抬起下頜使口閉合及保持氣道通暢。對(duì)1?8歲小兒采用口對(duì)口方法，經(jīng)口吹氣的同時(shí)，應(yīng)保持氣道通暢并用拇指與食指捏住鼻子。開始人工呼吸時(shí)施救者應(yīng)連續(xù)吹氣2?5次，每次持續(xù)1?1.5秒，至少保證2次有效通氣。吹氣前應(yīng)深呼吸，使呼出氣中有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。由于患兒大小不同，肺順應(yīng)性不一樣，因此難以規(guī)定統(tǒng)一的吹氣壓力及吹氣量。最基本的原則是吹氣可使胸廓抬起但又不引起胃膨脹。若吹氣進(jìn)入自由并且胸廓抬起，說明氣道通暢；若吹氣不能自由進(jìn)入或胸廓不能抬起，通氣無效，可能是氣道有阻塞，或是吹氣的容量或壓力不夠。阻塞最普遍的原因是未正確開放氣道，需要進(jìn)行調(diào)整，保證頭后仰、下頜抬高，并使患兒嘴張開，以獲得最佳的氣道通暢和有效的人工呼吸。若懷疑頸或脊柱有損傷，則禁忌這種操作。若頭的位置正確并用力吹氣仍不能使患兒胸廓抬起，則應(yīng)懷疑氣道有異物阻塞，應(yīng)排除異物。人工呼吸頻率是依據(jù)不同年齡的正常呼吸頻率，同時(shí)考慮與胸外按壓相配合而確定的，根據(jù)年齡大小，一般為每分鐘12?20次。潮氣量一般以胸部抬起為度。吹氣應(yīng)緩慢均勻，不可用力過猛，以防肺泡破裂；若吹得過快，會(huì)使氣體進(jìn)入胃內(nèi)，造成胃膨脹，橫膈上升反而減少肺的容積，影響人工呼吸效果。環(huán)狀軟骨加壓可減少進(jìn)入胃內(nèi)的氣體量。循環(huán)支持一旦氣道通暢并提供2次有效人工呼吸，施救者要決定是否實(shí)行胸外按壓以提供循環(huán)支持。(1)摸脈搏1歲以上小兒，頸動(dòng)脈搏動(dòng)最易觸及。1歲以下小兒，由于頸部短而圓胖，頸動(dòng)脈很難迅速找到且有可能壓迫氣道，可摸肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。應(yīng)當(dāng)注意，無反應(yīng)、無呼吸的患兒常常心率減慢或無心率，因此不要把時(shí)間浪費(fèi)在反復(fù)摸找脈搏上，延誤搶救時(shí)機(jī)。(2)胸外按壓為使按壓有效，小兒應(yīng)放在堅(jiān)硬的平面上。對(duì)沒有頭頸外傷的嬰兒，施救者可用前臂支持嬰兒的軀干，用手托住嬰兒的頭和頸，注意嬰兒的頭不要高于身體的位置，這有利于保持氣道通暢，施救者的另一只手施行胸外按壓，按壓后前臂托起嬰兒行口對(duì)口鼻人工呼吸。嬰兒胸外按壓：有兩種方法，即雙指按壓法和雙手環(huán)抱按壓法。雙指按壓法適合于1位施救者操作，一手施行胸外按壓的同時(shí)，另一只手可用于固定頭部，或放在胸后輕輕抬起胸廓，使頭部處于自然位置。這樣在按壓5次后能及時(shí)給予人工呼吸，而不需要重新安置頭部位置。雙手環(huán)抱按壓法是2拇指重疊或并列壓迫胸骨下1/2處，雙手圍繞患兒胸部，適合于2位施救者同時(shí)操作，1位胸外按壓，另1位人工呼吸。與雙指按壓法相比，雙手環(huán)抱按壓法可產(chǎn)生更高的動(dòng)脈收縮壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓。小兒胸外按壓：單掌按壓法，適用于1?8歲小兒。將一手的掌跟部置于患兒胸骨下1/2處，注意不要壓迫劍突，手指抬起離開肋骨，僅手掌根保持和胸骨接觸。手臂伸直，憑借體重，垂直下壓，使胸骨下陷至胸廓前后徑的1/3-1/2,即2.5?4cm。按壓頻率每分鐘100次，每按壓5次給予1次有效通氣。8歲以上小兒胸外按壓：按壓方法基本和成人相同，用雙掌按壓法。為了有效地對(duì)生命器官提供最基本的血流灌注和供氧，循環(huán)和呼吸支持必須保持協(xié)調(diào)，按固定比率交替進(jìn)行。嬰兒和8歲以下的小兒，胸外按壓與人工呼吸比率為5:1對(duì)8歲以上的患兒，在氣道通暢時(shí)其比率為5:1。胸外按壓和人工呼吸由2位施救者進(jìn)行時(shí)，1人進(jìn)行胸外按壓，1人保持頭位和人工呼吸。對(duì)氣道通暢未得到保障的患兒，進(jìn)行人工呼吸時(shí)需停止胸外按壓；如果氣道通暢有保障，進(jìn)行人工呼吸時(shí)就沒有必要停止胸外按壓。施行心肺復(fù)蘇后約1分鐘及每隔1分鐘，應(yīng)重新評(píng)價(jià)患兒的自主呼吸及循環(huán)狀態(tài)。解除氣道異物上呼吸道阻塞在兒童心搏呼吸驟停中占有很大比例。在兒科年齡組因異物吸入而死亡者90%以上發(fā)生在5歲以下兒童，65%為1歲以下嬰兒。吸人物常有小玩具、小物件或食品。小兒突然出現(xiàn)呼吸困難伴有咳嗽，張口說不出話或喘鳴應(yīng)懷疑有異物吸人氣道。氣道梗阻的體征和癥狀同樣可由感染引起，如會(huì)厭炎等都可引起氣道水腫。但氣道異物梗阻常突然出現(xiàn)，沒有感染或其它疾病表現(xiàn)。而感染性氣道梗阻常有發(fā)熱及其它體征如咽部充血、聲音嘶啞，此時(shí)不能通過手法解除氣道梗阻，應(yīng)立即將患兒送醫(yī)院。當(dāng)氣道異物引起氣道梗阻時(shí)，應(yīng)設(shè)法盡快解除梗阻。若咳嗽有力應(yīng)鼓勵(lì)患兒咳嗽，以咳出異物。若咳嗽無力(聲音變小或無聲音)或呼吸困難明顯，尤其是神智不清的患兒，應(yīng)及時(shí)采取措施解除氣道梗阻。對(duì)嬰兒推薦使用拍背和胸部沖壓法以排出異物，1歲以上小兒建議采用Heimlich手法及臥位腹部沖壓法。拍背和胸部沖壓法拍背時(shí)將嬰兒置于俯臥位，騎跨于施救者前臂上，頭低于軀干；胸部沖壓時(shí)將嬰兒仰臥于施救者前臂上，頭低位。對(duì)神智清楚的嬰兒，施救者實(shí)施以下程序。施救者取坐位，保持嬰兒俯臥于施救者前臂上，前臂可放于大腿上，手指張開托住患兒下頜并固定頭部，保持頭低位，注意不要壓迫喉部軟組織。用手掌根部在嬰兒肩胛之間用力拍打5次。拍背后將空閑的手放于嬰兒背部，手掌托住其頭頸部，此時(shí)患兒處于兩手之間，一手支持其頭、頸、嘴、胸，一手支持其背部。當(dāng)頭、頸很好地托住后，小心地將嬰兒翻轉(zhuǎn)過來，使其仰臥于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，繼續(xù)維持頭低位。施行5次快速的胸部沖壓，位置與胸外按壓相同(胸骨下1/3處)，在乳頭連線下一指寬處，沖壓與按壓不同之處在于持續(xù)時(shí)間較短促，利用肺內(nèi)壓力突然增高企圖將異物沖出(如同咳嗽一樣)。若施救者手較小或嬰兒較大，施行上述程序有困難時(shí)，可將嬰兒置于施救者大腿上，頭于膝部，用手可靠地固定住頭部并保持頭低位。在行5次拍背后，翻轉(zhuǎn)過來進(jìn)行5次胸部沖壓。如果氣道仍梗阻，可以重復(fù)上述操作，直到異物解除或患兒神智轉(zhuǎn)清。對(duì)神智不清無呼吸的患兒施行拍背及胸部沖壓前，應(yīng)使患兒嘴張開，用拇指和食指捏住其舌和下頜并將其提起，一方面可以使后墜的舌離開咽后壁，部分緩解阻塞，另一方面使異物容易排出，當(dāng)看見異物時(shí)，直視下小心用手取出。在嬰兒和兒童不要盲目的用手指去清除異物，避免將異物推向氣道深部，造成進(jìn)一步阻塞。隨后采用仰頭提頦手法開放氣道，進(jìn)行人工呼吸。如果呼吸無效，重新放置頭部位置后人工呼吸。如呼吸仍然無效，施行拍背及胸部沖壓，直到異物清除、氣道通暢。如人工呼吸有效，應(yīng)檢查循環(huán)情況，必要時(shí)繼續(xù)心肺復(fù)蘇；如果患兒自主呼吸循環(huán)情況良好，放置于恢復(fù)體位。Heimlich手法適合于神智清楚的小兒。參照成人心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)臥位腹部沖壓法適合于神智不清楚的小兒將患兒置于仰臥位，用拇指與食指提起下頜及舌，使患兒口張開，檢查咽部有無異物，如有異物，在直視下用手指將其去除。采用仰頭提頦手法開放氣道，進(jìn)行人工呼吸。如果呼吸無效，重新放置頭部位置后人工呼吸。如人工呼吸仍然無效，考慮氣道異物。施救者取跪姿雙膝位于患兒一側(cè)或跨騎于髖部，按下述方法進(jìn)行腹部沖壓。將一手的掌根放于小兒腹部正中線臍稍上方劍突下，另一手壓在這只手上。兩手同時(shí)用力在腹部快速?zèng)_壓5次，沖壓方向向頭側(cè)而不要向腹部兩側(cè)，每次沖壓為確切、間斷的動(dòng)作。重復(fù)步驟1?5,直到異物清除或人工呼吸有效。如人工呼吸有效，應(yīng)檢查循環(huán)情況，必要時(shí)繼續(xù)心肺復(fù)蘇；如果患兒自主呼吸循環(huán)情況良好，放置于恢復(fù)體位。通過以上A（氣道通暢）、B（呼吸支持）和C（循環(huán)支持）可以給心搏呼吸驟停患兒提供基本生命支持，有可能恢復(fù)其自主呼吸和心搏。這一階段ABC三步驟，任何人稍經(jīng)訓(xùn)練即可掌握操作方法，所以基本生命支持方法除醫(yī)務(wù)人員外，急救人員、家長、教師、保育人員、幼教人員都有應(yīng)學(xué)會(huì)，一旦發(fā)現(xiàn)心搏呼吸驟停的患兒可立即采用，盡量縮短心腦完全缺血缺氧的時(shí)間。這對(duì)提高心肺復(fù)蘇成功率和減少復(fù)蘇后并發(fā)癥是非常關(guān)鍵一環(huán)。二、小兒高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持是在基本生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)（如面罩一氣囊正壓通氣、人工呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀和藥物等）建立更有效的通氣和血液循環(huán)。（一）給氧和通氣吸氧對(duì)氣道通暢的患兒可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧濃度與氧流量、呼吸量及潮氣量等有關(guān)。選用合適的口咽氣管可以防止舌后墜引起的上氣道阻塞，但放置時(shí)刺激咽部可引起嘔吐，因此對(duì)清醒患兒不適用。鼻咽通氣管可用于清醒患兒。小嬰兒腺樣體較大，放置鼻咽通氣管較困難，且可引起損傷、出血，應(yīng)予注意。面罩一氣囊正壓通氣面罩一氣囊正壓通氣可提供各種濃度的氧氣。復(fù)蘇時(shí)自動(dòng)充氣復(fù)蘇囊一般比麻醉氣囊好，不管是否有氧源，自動(dòng)充氣復(fù)蘇囊均可充氣，但需配備儲(chǔ)氧器才能提供高濃度氧。要選擇適合患兒大小的面罩，為了提供合適的潮氣量，小兒所用復(fù)蘇囊的容積至少為450ml。操作時(shí)應(yīng)注意開放氣道、保持面罩與患兒面部嚴(yán)密接觸、提供合適的潮氣量。當(dāng)面罩密閉固定后，另一手則擠壓復(fù)蘇囊直至胸廓抬起。面罩一氣囊正壓通氣也可由2人實(shí)施，尤其在有明顯氣道阻塞或肺順應(yīng)性差時(shí)2人實(shí)施更有利，1人固定面罩并保持氣道通暢，另1人擠壓氣囊。2人均應(yīng)注意觀察胸廓的起伏程度。面罩一氣囊正壓通氣時(shí)可使氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃膨脹，對(duì)神智不清患兒可于環(huán)狀軟骨加壓以減少胃膨脹的發(fā)生，并防止胃內(nèi)容物返流，但壓力不可過大，以免氣道受壓阻塞。氣管插管經(jīng)氣管插管可提供最有效最安全的輔助通氣方法。（1）氣管插管適應(yīng)征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起呼吸動(dòng)力減弱或呼吸停止。功能性或解剖性氣道梗阻。由于呼吸功增加導(dǎo)致呼吸肌疲勞。需要應(yīng)用較高的吸氣峰壓或呼氣末正壓以保證有效肺泡換氣。缺少氣道保護(hù)性反射。在一些診斷試驗(yàn)中使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑時(shí)。（2）氣管導(dǎo)管選擇兒童氣道不同于成人，從新生兒至年長兒聲門大小有較大差別，因此必須根據(jù)年齡選擇適宜的氣管導(dǎo)管，推薦的導(dǎo)管內(nèi)徑及插入深度。8歲以下兒童一般用無套囊導(dǎo)管，8歲以上需使用帶套囊導(dǎo)管。可以根據(jù)患兒小指粗細(xì)估計(jì)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小。2歲以上患兒所需導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）亦可用以下公式計(jì)算：[年齡（歲）/4]+4=內(nèi)徑（mm）（3）插管方法由于小兒氣道的解剖生理特點(diǎn)不同于成人，故氣管插管必須由經(jīng)過專門訓(xùn)練有熟練技巧的醫(yī)務(wù)人員操作。插管前應(yīng)給予吸氧，以改善全身缺氧狀態(tài)，輔助呼吸只用于呼吸功力不足的患兒。如果準(zhǔn)備采用快速順序插管法（見下文），盡可能不用輔助呼吸，因?yàn)榭梢砸鹞概蛎洠黾訃I吐及誤吸的可能。插管過程中最好要有持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)。經(jīng)鼻氣管插管宜2人密切配合操作，助手固定患兒，使其仰臥，雙手持頭部使之略后仰，雙前臂壓住患兒肩關(guān)節(jié)，同時(shí)注意監(jiān)護(hù)儀所示心電變化并及時(shí)通知術(shù)者。2歲以上小兒頭置于一小枕頭上（輕微地彎曲其頸部），使喉處于良好位置易于插管。嬰兒和2歲以下兒童插管時(shí)不需要彎曲頸部，頭要放在一個(gè)平面上。如果有頭頸外傷，插管前應(yīng)固定頸椎。術(shù)者位于患兒頭側(cè)，將導(dǎo)管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤后，插入一側(cè)鼻孔并向前下方推進(jìn)，導(dǎo)管前端將經(jīng)后鼻孔達(dá)咽部。術(shù)者左手持喉鏡，將葉片從患兒右口角進(jìn)入，用葉片將舌推向左側(cè)，同時(shí)將葉片前推。當(dāng)用直葉片時(shí)，葉片尖端通過舌面到達(dá)會(huì)厭，可以挑起會(huì)厭暴露聲門；當(dāng)用彎葉片時(shí)，葉片尖端可插入舌會(huì)厭窩處（舌根和會(huì)厭之間的空間），舌會(huì)厭韌帶受壓，則會(huì)厭自行上抬，暴露聲門。在直視下用插管鉗將導(dǎo)管送人氣管，使管端位于氣管隆突上1?2厘米處。應(yīng)當(dāng)注意，小兒聲帶下環(huán)狀軟骨處是氣道最狹窄部位，這是氣管導(dǎo)管最難通過的地方。插管操作不應(yīng)超過20秒，并且要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率，若心率變慢（嬰兒每分鐘低于80次，兒童低于60次）或小兒面色不好，經(jīng)皮氧飽和度下降至不能接受的水平，應(yīng)停止插管操作，用面罩氣囊正壓通氣給氧。呼吸窘迫綜合征時(shí)，面罩一氣囊正壓通氣并不能完全緩解缺氧，即使在有紫紺和心動(dòng)過緩的情況下也應(yīng)立即插管。小兒總氣管短，留置氣管內(nèi)的導(dǎo)管也相對(duì)短，為了使導(dǎo)管深度合適，必須正確計(jì)算插管的長度。插管長度的計(jì)算是自門齒至插管頂端的距離。在嬰幼兒氣管插管時(shí)，插管通過聲門后，根據(jù)不同年齡將插管推進(jìn)2~5cm左右。一旦氣管插管完成，給予正壓呼吸，注意觀察胸部運(yùn)動(dòng)并聽診雙側(cè)呼吸音。若氣管導(dǎo)管位置正確，胸部隨著正壓通氣均勻抬起并很容易在肺野和腋下聽到呼吸音，此時(shí)上腹部聽不到呼吸音，測(cè)呼出的二氧化碳有助于確定導(dǎo)管位置。由于嬰幼兒氣管短，插到右側(cè)支氣管內(nèi)比成人多見，應(yīng)注意避免。最后用膠布固定導(dǎo)管，并記錄插管深度。攝胸片確定導(dǎo)管位置。經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管時(shí)，先用喉鏡暴露聲門，然后將導(dǎo)管直接插入聲門。用管芯可使氣管導(dǎo)管堅(jiān)硬一些，易于彎成曲棍狀，但使用時(shí)應(yīng)注意其尖端要離氣管導(dǎo)管頂端1?2cm，以防損傷氣管。安放牙墊，再用膠布將導(dǎo)管妥善固定，余同經(jīng)鼻氣管插管?？焖夙樞虿骞芊ǎ≧apidSequenceln-tubation,RSl）RSI使用藥物以保證最佳的插管狀態(tài)，減少緊急氣管插管的副作用如顱內(nèi)壓升高、反射性心動(dòng)過緩、氣道損傷、疼痛、胃返流及誤吸、低氧血癥等。其適應(yīng)癥與氣管插管指征一樣，但不適用于心搏停止和需要立即插管的深昏迷患者。對(duì)以下患兒也應(yīng)慎用：考慮氣管插管及面罩一氣囊正壓通氣有困難者；面部及咽喉部有嚴(yán)重?fù)p傷、水腫及畸形者；自主呼吸的維持有賴于上呼吸道肌肉張力者。該方法由兩種基本技術(shù)組成：誘導(dǎo)全身麻醉和直接喉鏡插管。1）評(píng)價(jià)：根據(jù)病人情況如有無頭顱外傷、氣道有無畸形及插管的難易程度。2）準(zhǔn)備：除了常規(guī)氣管插管應(yīng)備物品外，還應(yīng)準(zhǔn)備阿托品、麻醉藥（硫噴妥鈉、咪唑達(dá)侖、氯胺酮）和肌松劑（琥珀酰堿、維庫漠銨、泮庫漠銨）。3）吸氧：保持合適的插管體位，吸100%濃度氧2至5分鐘以增加肺內(nèi)氧儲(chǔ)備減少插管過程中的低氧血癥。4）術(shù)前給藥：為了防止插管過程中反射性心動(dòng)過緩，尤其在使用琥珀酰膽堿時(shí)應(yīng)用阿托品，有顱腦損傷時(shí)用利多卡因。對(duì)體重大于20公斤或年齡大于5歲的患兒準(zhǔn)備使用琥珀酰膽堿作肌松劑時(shí)，可預(yù)先給小量維庫漠銨或泮庫漠銨以防止肌纖顫。5）麻醉誘導(dǎo)及使用肌松劑：應(yīng)根據(jù)患兒情況選擇藥物。用完麻醉藥，患兒意識(shí)喪失后壓迫環(huán)狀軟骨，以防止胃內(nèi)容物的被動(dòng)返流。但是如患兒出現(xiàn)嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)松開，以防止食道破裂。環(huán)狀軟骨壓迫一般應(yīng)持續(xù)到插管成功并判斷位置正確后。6）氣管插管：在喉鏡直視下氣管插管。（二）維持和改善循環(huán)（1）繼續(xù)基本生命支持經(jīng)過基本生命支持處理后，尚未恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸，在采取進(jìn)一步生命支持的同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓的人工呼吸。（2）胸內(nèi)心臟按壓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及成人研究顯示，與胸外按壓相對(duì)比，胸內(nèi)心臟按壓時(shí)的心輸出量及心腦血流更高，但在小兒并沒有發(fā)現(xiàn)心輸出量更高，可能是由于小兒的胸廓順應(yīng)性好，胸外胺壓更有效。在成人的非外傷性心搏驟停，胸內(nèi)心臟按壓可能有效，但小兒缺乏相關(guān)研究。目前，小兒心搏驟停不提倡使用胸內(nèi)心臟按壓。⑶膜肺即體外循環(huán)膜式氧合器（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO）:目前，關(guān)于心搏驟停后用ECMO支持循環(huán)的臨床經(jīng)驗(yàn)非常有限。多數(shù)報(bào)道都是關(guān)于在小兒心臟手術(shù)后或進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)，出現(xiàn)心臟驟停使用ECMO的情況。有報(bào)道顯示，小兒心臟術(shù)后常規(guī)心肺復(fù)蘇時(shí)間超過50分鐘，使用ECMO仍能使患兒長期存活。但需要專門的設(shè)備及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員。在成人心肺復(fù)蘇時(shí)使用的胸外按壓機(jī)械裝置、腹部按壓法、抗體克衣（褲）不用于小兒心肺復(fù)蘇。（三）建立和維持輸液通道（1）靜脈通道靜脈通道是給藥和補(bǔ)充液體最重要的途徑，但在小兒不容易建立。在心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇最大和最容易穿刺的靜脈，并且在穿刺時(shí)注意不要中斷復(fù)蘇措施。有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈或鎖骨下靜脈（在年長兒）放置中心靜脈導(dǎo)管，股靜脈穿刺可能是最安全最容易的。外周靜脈（如頭皮靜脈、手足靜脈）穿刺成功后也可以提供理想的途徑。經(jīng)外周靜脈給藥后需立即注入5?l0ml生理鹽水，以促使藥物進(jìn)入中心靜脈。在成人，從中心靜脈給藥比從外周靜脈起效更快，血藥濃度更高；在小兒，這種差別不明顯。但是中心靜脈給藥更安全，尤其是對(duì)一些滲漏進(jìn)組織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。心肺復(fù)蘇期間應(yīng)確定建立靜脈通道的方案，規(guī)定穿刺靜脈的順序和時(shí)間，如先穿刺哪個(gè)靜脈，失敗了再穿刺哪個(gè)靜脈。這樣可避免臨時(shí)決策的忙亂如猶豫而浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)于需要緊急給藥輸液的重度休克或心搏驟?；純?，如靜脈途徑不能迅速建立，應(yīng)采用骨髓內(nèi)途徑。對(duì)已經(jīng)氣管插管患兒，心肺復(fù)蘇時(shí)可暫經(jīng)氣管內(nèi)通道給予脂溶性復(fù)蘇藥物如腎上腺素，但任何血管途徑都比氣管內(nèi)給藥更好。（2）骨髓內(nèi)通道骨髓內(nèi)不會(huì)塌癟的髓靜脈叢是一快速、安全、可靠的給藥途徑，骨髓內(nèi)通道通?？梢栽?0?60秒內(nèi)建立。一般用骨髓刺穿針或標(biāo)準(zhǔn)18號(hào)針在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下1?1.5cm處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝和骼前上棘穿刺。急救藥物、液體和血液可以通過骨髓內(nèi)通道安全地給予，連續(xù)腎上腺素輸注也可以通過此通道。1次給藥的起效時(shí)間和血藥濃度與中心靜脈給藥相似。為了大容量和快速給予液體或液體粘度較大，可以用輸液泵加壓給予，以克服骨髓內(nèi)血管阻力。骨內(nèi)輸注的并發(fā)癥發(fā)生率據(jù)報(bào)道低于1%,并發(fā)癥包括脛骨骨折和骨髓炎，若操作細(xì)致這些并發(fā)癥是可以避免的。氣管內(nèi)通道血管通道建立前，可經(jīng)氣管內(nèi)途徑給予脂溶性藥物，包括腎上腺素、阿托品、利多卡因和納洛酮，非脂溶性藥物(如碳酸氫鈉和鈣)不能用這個(gè)途徑。心搏停止后，肺泡和支氣管粘膜對(duì)藥物的吸收率變化較大，因此氣管內(nèi)途徑用藥的最佳劑量尚不清楚。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)成人的研究表明，經(jīng)氣管內(nèi)給予腎上腺素，其血藥濃度僅為靜脈給藥的10%以下。因此，復(fù)蘇時(shí)氣管內(nèi)給腎上腺素的劑量要比靜脈內(nèi)或骨內(nèi)給藥提高10倍，其他急救藥可能也要提高劑量。當(dāng)氣管內(nèi)給藥時(shí)，用生理鹽水將藥物稀釋至5ml直接經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，隨后給予正壓通氣，也可以將藥物稀釋于1?2ml生理鹽水，用1根細(xì)導(dǎo)管插入氣管從其遠(yuǎn)端伸出，盡可能注入到支氣管樹深部。兩種方法效果一樣，但前者較方便。靜脈輸液復(fù)蘇期間，特別是外傷性低血容量休克、脫水或感染性休克的患兒，需要擴(kuò)容。休克患兒按20ml/kg輸入等晶體液如乳酸林格氏液或生理鹽水，可根據(jù)情況反復(fù)多次使用。外傷伴明顯失血的患兒需要輸血。盡早補(bǔ)充循環(huán)血容量是非常重要的，可預(yù)防出現(xiàn)難治休克和發(fā)展為心臟驟停。在心肺復(fù)蘇時(shí)，要保持靜脈道路，并持續(xù)輸液以便給藥和使藥物迅速進(jìn)入中心靜脈循環(huán)。輸液可用乳酸林格氏液或生理鹽水，葡萄糖溶液不宜用于小兒復(fù)蘇，因?yàn)榇笕萘亢侨芤嚎稍斐筛哐?，繼發(fā)滲透性利尿和潛在的神經(jīng)系統(tǒng)不良后果。是否有低血糖，可在床邊取一滴血快速診斷，若有則可予以葡萄糖溶液糾正。復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物治療復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物參考成人心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)。除顫、電復(fù)律和外部整律(1)除顫除顫所用電極板大小取決于胸壁的阻抗，同時(shí)還取決于電流量。成人電極板通常直徑為8?10cm，可用于10kg以上小兒，體重小于10kg的嬰兒需用兒科電極板。小兒除顫的最合適電能尚無結(jié)論性意見。建議首次劑量為2J/kg，如室顫持續(xù)存在可增加至4J/kg，如仍無效，可再用一次4J/kg，應(yīng)密切注意每次除顫后的復(fù)律情況，如需要應(yīng)迅速進(jìn)行下一次操作。連續(xù)3次除顫仍無效，應(yīng)注意糾正酸中毒、低氧血癥和低體溫，給予腎上腺素后再用4J/kg除顫。如果第4次除顫仍無效，可給胺碘酮、利多卡因或大劑量腎上腺素，在用每種藥后的30至60秒內(nèi)用4J/kg除顫。每次給藥后可除顫1次，即CPR一藥物一除顫一CPR一藥物一除顫，也可以連續(xù)除顫三次，即CPR一藥物一除顫一除顫一除顫一CPR一藥物一除顫一除顫一除顫。若除顫成功節(jié)律恢復(fù)后又惡化回到室顫并不表明需要增加除顫電能，這時(shí)使用藥物如胺碘酮、利多卡因可以提高再次除顫的成功率并防止反復(fù)。院前急救中，由于自動(dòng)體外除顫器所提供的電能超過小兒所需的2?4J/kg，因此兒科應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。一般認(rèn)為年齡大于8歲、體重大于25公斤的患兒在院前可以使用自動(dòng)體外除顫器。在醫(yī)院內(nèi)均應(yīng)使用可調(diào)節(jié)電能的除顫器。（2）同步電復(fù)律同步電復(fù)律是使心肌細(xì)胞同步去極化以恢復(fù)穩(wěn)定節(jié)律，它用于治療伴有灌注不足、低血壓或心力衰竭等癥狀的室上性或室性心動(dòng)過速。除顫器的同步電流必須在每1次電轉(zhuǎn)復(fù)前啟動(dòng)，最初能量通常為0.5-1J/kg，需要時(shí)劑量可以增加至2J/kg。如果2次電復(fù)律失敗，或復(fù)律成功后心動(dòng)過速又反復(fù)，在進(jìn)行第3次電復(fù)律前需應(yīng)用抗心律失常藥。注意糾正低氧血癥、酸中毒、低血糖或低體溫。（3）非侵人性（經(jīng)皮）非侵人性經(jīng)皮起搏用于治療成人心動(dòng)過緩或心臟停搏已有多年，兒科實(shí)踐尚有限，主要用于對(duì)基本生命支持和高級(jí)生命支持無效的頑固癥狀性心動(dòng)過緩，尤其是由先天性心臟病、心肌炎等所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。非侵入性起搏需要用1個(gè)體外起搏器和2個(gè)大粘附電極板，若小兒體重小于15kg，用兒科（小的或中等的）電極板。負(fù)極放于前胸心臟上，正極放在背部心臟后面，若背部不能使用，可將正極放于前胸右側(cè)鎖骨下，負(fù)極放在胸左側(cè)第4肋間腋中線處。起搏器可提供心室固定率或室抑制節(jié)律，通常要調(diào)節(jié)起搏器的輸出功率以保證每個(gè)起搏信號(hào)皆造成心室除極化。若用小的電極板，輸出功率需要增加。若實(shí)行室抑制節(jié)律，須調(diào)整起搏器對(duì)心電的敏感度，以便感知心室電活動(dòng)。（六）小兒延續(xù)生命支持心搏呼吸驟停的患兒經(jīng)過前二階段的搶救，取得復(fù)蘇初步成功即恢復(fù)了自主呼吸和循環(huán)后，即需進(jìn)行心肺復(fù)蘇的第三階段：延續(xù)生命支持。復(fù)蘇后首先要使病人穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移到兒科ICU，并在兒科ICU中給予監(jiān)護(hù)。經(jīng)骨髓輸液管應(yīng)改為經(jīng)靜脈，所有靜脈管要很好固定。當(dāng)患兒心肺功能初步恢復(fù)，保證給氧、通氣和循環(huán)穩(wěn)定后，要仔細(xì)檢查患兒的骨、關(guān)節(jié)和皮膚有無創(chuàng)傷，并對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)仔細(xì)評(píng)價(jià)。詳細(xì)了解病史（包括過敏、患病、用藥和免疫等情況）和其他器官的情況（肝、腎功能）并進(jìn)行評(píng)價(jià)。仔細(xì)查找病因，進(jìn)行對(duì)因治療；反復(fù)進(jìn)行各生命體征評(píng)價(jià)，及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免病情反復(fù)。注意糾正代謝性酸中毒，維持水和電解質(zhì)平衡。此階段尤其要重視加強(qiáng)對(duì)腦的復(fù)蘇和保護(hù)，這是能夠有效維持自主循環(huán)、呼吸及其它重要腦器功能的重要條件。（1）維持呼吸功能復(fù)蘇后，應(yīng)繼續(xù)保證有效通氣和維持氧供應(yīng)。所有小兒均要給氧，保持氣道通暢。如自主呼吸不穩(wěn)定，出現(xiàn)煩躁、紫紺、低氧血