《閉合性腹部損傷大》

閉合性腹部損傷德慶縣人民醫(yī)院外二科張宇整理ppt腹部創(chuàng)傷發(fā)生率0.5－2％，Andenson報告死亡率為20－30％,Geohegan為40％，近年有所下降仍為1－10％。整理ppt一.分類1.開放性：多因診斷明確能得到及時治療。2.閉合性：容易延誤診斷治療，平時腹部外傷70－80％為閉合傷，在臨床更為重要。整理ppt二.病因：1.鈍性暴力如碰撞沖擊擠壓，拳打腳踢，或間接暴力如高空墜落，臀部著地。2.常見受損內(nèi)臟為脾、腎、肝、胃、結(jié)腸。損傷發(fā)生除與作用強度、速度、方向有關(guān)外，還與內(nèi)臟解剖特點和所處病理生理狀況有關(guān)。肝脾結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富位置比較固定，容易破裂，上腹受壓十二指腸胰腺容易斷裂，腸道固定部分及充盈器官容易受損。整理ppt三.臨床表現(xiàn)1.單純腹壁損傷一般較輕，局部壓痛腫脹淤斑，無消化道癥狀及生命征改變，癥狀常逐漸減輕，如加劇應(yīng)考慮合并內(nèi)臟損傷。整理ppt2.實質(zhì)臟器破裂病人主要表現(xiàn)內(nèi)出血：A、循環(huán)系統(tǒng)改變：面色蒼白，脈率增快，脈搏細(xì)弱，血壓不穩(wěn)及休克；B、腹部體征：腹脹和移動性濁音。膽管斷裂及胰管斷裂，因膽汁或胰液刺激腹膜可產(chǎn)生明顯腹痛和腹膜刺激征。整理ppt3.空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為腹膜炎，除胃腸道癥狀及稍后出現(xiàn)全身感染表現(xiàn)外，最突出的為腹膜刺激征，程度依器官內(nèi)容物不同而異。上消化道破裂出現(xiàn)腹膜炎早，下消化道破裂，開始癥狀輕，隨腹膜炎進(jìn)展，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹脹，有時有氣腹征，嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克。整理ppt4.如果兩類臟器同時破裂，則出血性表現(xiàn)與腹膜炎表現(xiàn)可以同時存在。整理ppt四.診斷病史、體征。危重者診斷與搶救同時進(jìn)行。整理pptA.確定腹部損傷1.早期出現(xiàn)休克；2.持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹痛伴惡心、嘔吐；3.明顯腹膜炎體征；4.有氣腹者；5.腹部移動性濁音；6.便血、嘔血、尿血；7.肛檢有壓痛、波動感，指套染血。整理pptB.確定臟器損傷1.惡心、嘔吐、便血、氣腹，多為胃腸道，結(jié)合暴力部位，腹膜炎部位、程度，確定胃、小腸、大腸；2.血尿、排尿困難、外陰牽涉痛提示泌尿系；3.膈肌刺激征以肝脾破裂多見；4.下位肋骨骨折可能有肝脾破裂。整理pptC.多發(fā)傷1.腹內(nèi)某一臟器多處破裂；2.腹內(nèi)一個臟器以上損傷；3.除腹部損傷外，尚有腹部以外損傷，占28－69.5％；4.腹部外損傷累及腹內(nèi)臟器。整理ppt如合并其他部位損傷，多嚴(yán)重復(fù)雜，給診斷帶來困難，?？蓪?dǎo)致漏診、誤診，死亡率高。在治療中應(yīng)注意避免，所以應(yīng)全身了解病情，詳細(xì)臨床檢查結(jié)合必要輔助檢查，作出診斷，一時仍不能明確，進(jìn)行短期嚴(yán)密觀察，對可疑病人在慎重考慮下剖腹探查。整理ppt診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)1.適應(yīng)癥：傷后昏迷不能明確內(nèi)臟傷否，癥狀體征與化驗不符，休克難以腹外損傷解釋；經(jīng)各方檢查不能確診。2.禁忌癥，嚴(yán)重腹脹，腸麻痹及廣泛粘連。3.注意點：穿刺前排尿，避免在血腫搏動處，孕婦遠(yuǎn)離子宮注意肝脾腫大。診斷率可達(dá)90%以上。整理ppt腹腔穿刺術(shù)：

病人側(cè)臥5分鐘，局麻下取臥側(cè)表氏點（左）或臍平線與腋前線交界點穿刺，穿破腹膜落空感后，進(jìn)行抽吸，如抽不到可改變針頭方向或體位，抽取液應(yīng)觀察性狀；還可作涂片及化驗檢查，如抽出血液迅速凝固，多系誤穿血管所改，抽吸不到液體并不完全排除內(nèi)臟損傷。整理ppt診斷性腹腔灌洗術(shù)：

于腹中線上取穿刺點，腹腔內(nèi)置入塑料管，緩慢滴入500me-1000me無菌生理鹽水，借虹吸作用回收灌洗液，肉眼或鏡下檢查，必要時涂片培養(yǎng)。

整理ppt1、含有肉眼可見血液膽汁胃內(nèi)容物，尿液；

2、鏡下RBC>100×109/L或WBC>0.5X109/L，但近年研究表明按前者標(biāo)準(zhǔn)有10%以上病例其實并不需手術(shù)。如肝脾淺表裂傷，出血已停止。3、淀粉酶>100蘇低單位；4、灌洗液發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；符合以上任何一項，即屬陽性發(fā)現(xiàn)。

整理ppt輔助檢查

1.X線動脈造影；2.CT：假陰性率7-14%應(yīng)有選擇應(yīng)用。3.B超：誤診率僅為1%，敏感度88%，特異度97%。

整理ppt五、治療

遵循急救ABC原則airwaybreathingcirculation。1.對生命威脅最大損傷，呼吸困難，開放性氣胸，明顯外出血優(yōu)先處理。2.實質(zhì)臟器損傷較空腔臟器損傷更為緊急。未休克者應(yīng)防止休克，休克者積極搶救，力爭收縮壓回升至90mmHg以上手術(shù)如在積極措施下抗休克無效。提示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血，應(yīng)果斷在抗休克同時剖腹止血。3.如空腔臟器穿孔合并感染性休克，處理同上，同時抗感染處理。

整理ppt診斷不明確，但有以下情況，剖腹探查應(yīng)屬必要。

1、腹痛進(jìn)行性加重，腹膜炎范圍擴大；2、腸鳴音↓，腹脹；3、全身情況惡化，P↑T↑WBC↑；4、氣腹；

5、RBC↓Hb↓；

整理ppt6、BP↓；

7、腹穿陽性；8、胃腸出血；

9、抗休克無效。

整理ppt六、1.受損傷臟器應(yīng)選用就近切口。探查性采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進(jìn)腹后先估計哪類臟器損傷。氣體溢出提示胃腸道破裂，血塊聚集處為受損部位，大網(wǎng)膜移行纖維素集中部位為空腔臟器破裂所在。2.探查次序：先肝脾及膈肌，以后胃，小腸，大腸以及系膜，然后盆腔器官，最后胃后壁，胰腺，十二指腸。3.先處理出血性，后處理穿破性損傷。先處理污染重的損傷，后處理污染輕損傷。

整理ppt七、脾破裂一經(jīng)診斷原則上需緊急處理。

1.手術(shù)方式：脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎、粘合止血、物理凝固止血、脾切除（部分脾移植）脾修補、脾部分切除。2.近年來報道在全身情況穩(wěn)定，單純脾損傷，出血量少的病人，可在嚴(yán)密觀察下行保守治療，應(yīng)遵循保命第一，保脾其次的原則。3.兒童脾切除可發(fā)生OPSI。4.須警惕遲發(fā)性脾破裂。整理ppt八.肝破裂手術(shù)治療要求確切止血，消除膽漏，通暢引流。應(yīng)切除失活肝組織，結(jié)扎血管、膽管，縫合裂口，消滅死腔。整理ppt手術(shù)治療：1.暫時控制出血，肝門阻斷（pringle),每次<30分鐘，判明病情；2.單純縫合，避免遺留死腔，形成血腫與感染，在縫線下加用大網(wǎng)膜，明膠海綿；3.肝動脈結(jié)扎整理ppt4.肝部分切除術(shù)

規(guī)則性肝切除治療肝外傷死亡率在50％以上，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，肝臟某一葉多發(fā)性、星芒狀裂傷，使部分肝組織失去活力，同時無法止血時，可行非規(guī)則性肝部分切除。整理ppt5.紗布填塞法

對于裂口深，大塊肝組織缺損，又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，凝血機制障礙，創(chuàng)面滲血不止或廣泛肝包膜下血腫，應(yīng)用紗布填塞方法仍不失為一種救命有效措施。術(shù)后第3－5日起，逐日抽取紗條一段，7－10日取完。易繼發(fā)感染，再出血，腹腔感染，膽瘺，可使肝創(chuàng)面進(jìn)一步擴大，直接壓迫下腔靜脈，或腹內(nèi)壓>215KPa時，可導(dǎo)致腎衰。整理ppt5.近肝靜脈損傷處理：全肝血流阻斷，

房腔分流修補裂口。6.肝周引流，膽道引流。整理ppt九、胰腺損傷處理原則：

1、胰體部分?jǐn)嗔阎饕裙芪磾啵勺骺p合修補；2、體尾部斷裂，尾側(cè)腺體切除，近側(cè)結(jié)扎胰管修補；3、胰頭斷裂，結(jié)扎近側(cè)胰管修補，尾側(cè)Roux-y吻合；胰頭十二指腸切除4、雙套管負(fù)壓充分引流，時間適當(dāng)延長（?10天）；5、胰瘺明顯，除加強引流外，禁食，TPN，及善得定應(yīng)用。

6、如合并十二指腸損傷，應(yīng)行憩室化術(shù)（Jordan,Berne術(shù)）

整理ppt十、小腸破裂口小可修補，以下情況行腸切除。

1、裂口較大或邊緣挫傷嚴(yán)重；2、腸段多處破裂；3、小腸大部或完全斷裂；4、系膜受損影響血供。大腸破裂裂口小，污染輕，情況好可一期修補或吻合，否則腸造口或外置的二期手術(shù)。袢式造口，雙管造口，Hartmann。

整理ppt十一、腹膜后血腫臨床表現(xiàn)

1、內(nèi)出血征象，腰背痛，腸麻痹，血尿；2、腰肋部GreyTurner征3、里急后重感；直腸指診波動感；

4、腹腔穿刺陽性。

整理ppt腹膜后血腫處理：術(shù)中見后腹膜無破潰，血腫無擴大，可不予切開，起壓迫止血作用；如血腫擴展，應(yīng)切開探查止血。血腫位于腰大肌外緣、膈腳和骶岬間，出血來自大血管及肝、胰、十二指腸損傷，不論血腫有否擴展，應(yīng)切開探查。整理ppt十二、胰十二指損傷臨床特點

1、腹腔內(nèi)十二指腸損傷可出現(xiàn)腹膜炎體征，為腹膜后損傷表現(xiàn)為右上腹，腰背部疼痛，有時血性嘔吐物。2、X線可表現(xiàn)右腎、腰