11.第十一章 2型糖尿病患者的體重管理

團結仁愛嚴謹創(chuàng)新第十一章2型糖尿病患者的體重管理要點提示：1.超重和肥胖成人T2DM患者的管理目標為減輕體重5%-10%。（A）2.超重和肥胖成人T2DM患者的體重管理方式包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段。（A）3.肥胖的成人T2DM患者盡量采用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療。（B）一、體重管理策略超重和肥胖是2型糖尿病（T2DM）發(fā)病的重要危險因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖進一步增加T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風險。體重管理不僅是T2DM治療的重要環(huán)節(jié)，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM的進展。超重和肥胖的T2DM患者通過合理的體重管理，不僅可以改善血糖控制、減少降糖藥物的使用，其中有部分糖尿病患者還可以停用降糖藥物，達到糖尿病“緩解”的狀態(tài)。此外，體重管理對糖尿病患者的代謝相關指標，如血壓、血脂等，同樣具有改善作用。臨床證據顯示，體重管理可以明顯改善T2DM患者的血糖控制、胰島素抵抗和β細胞功能。超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標為3-6個月減輕體重的5%-10%，對于已經實現短期目標的患者，應進一步制定長期（例如1年）綜合減重計劃。超重和肥胖成人T2DM患者的體重管理策略包括生活方式干預、使用具有減重作用的降糖藥或減肥藥、代謝手術等綜合手段。（一）生活方式干預針對超重和肥胖的T2DM患者，體重減輕3%-5%是體重管理的基本要求，亦可根據患者的具體情況，制定更嚴格的減重目標（例如減去基礎體重的5%、7%、15%等）?？上戎贫ò肽牦w重管理計劃，通過個人或小組形式予以干預方案，關注飲食、體育鍛煉和行為等方面。通過低熱量飲食，保持每周200-300min中、高強度的體育鍛煉，以達到每天減少500-750kcal總能量的目標。通過6個月的強化行為生活方式干預達到體重減輕目標的患者，應進一步制定長期（至少1年）的綜合減重維持計劃，至少每個月由醫(yī)師或營養(yǎng)師隨訪1次，持續(xù)監(jiān)測體重，跟蹤飲食及運動情況。（二）藥物治療超重和肥胖的糖尿病患者選擇降糖藥物時應當綜合考慮藥物對體重的影響，并盡量減少增加體重的降糖藥物，部分患者可考慮應用減重藥物。1.具有減重作用的降糖藥：具有不同程度減重效果的降糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。對體重指數（BMI）≥27kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干預的基礎上使用GLP-1RA等藥物。2.減重藥：美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準了在飲食、運動、行為療法基礎上輔助體重管理的藥物。這類藥物也可能對T2DM患者的血糖控制有改善作用，并能延遲糖尿病高危人群發(fā)展為T2DM。FDA批準的減重藥包括芬特明、奧利司他（脂肪酶抑制劑）、氯卡色林（2C型血清素受體激動劑）、芬特明/托吡酯復方片劑、納曲酮/安非他酮復方制劑、利拉魯肽3.0mg（GLP-1RA），適用于BMI≥27kg/m2且患有一種或多種肥胖相關合并癥（如T2DM、高血壓和血脂異常）的患者，其中國內僅批準奧利司他用于肥胖的治療。藥物治療的前3個月，至少每個月應評估1次治療的有效性與安全性。如果前3個月患者體重減輕<5%，或在任何時候存在安全性或耐受性問題，都應考慮停藥，選擇其他藥物或治療方法。（三）手術治療手術治療參見T2DM患者的代謝手術章節(jié)。二、2型糖尿病患者的代謝手術要點提示：1.代謝手術需要多學科協作，進行術前、術中及術后的全程管理。（C）2.代謝手術后患者應定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素和評估營養(yǎng)狀態(tài)。（C）肥胖的成人T2DM患者盡量采取生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者可考慮代謝手術治療。代謝手術治療可以明顯改善肥胖T2DM患者的血糖控制，其中部分患者的糖尿病可達到“緩解”狀態(tài)。來自國內的研究結果顯示，手術1年后糖尿病緩解率可達73.5%。與強化生活方式干預和降糖藥物治療相比，代謝手術能更有效地減輕體重和降低血糖，同時改善血脂、血壓等代謝指標，降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低肥胖相關腫瘤的發(fā)生，提高生活質量，降低死亡率。（一）代謝手術的多學科協作建議代謝手術在由內分泌科、普外科、麻醉科等相關科室共同組成的多學科協作團隊中進行。為了獲得更好的手術獲益，需嚴格掌握手術適應證和禁忌證，加強圍手術期及遠期并發(fā)癥的預防，預防術后宏量及微量營養(yǎng)素攝入不足或不均衡。代謝手術的綜合管理應由內分泌科和外科醫(yī)師共同完成。T2DM患者的手術治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科，所以建議手術應在二級醫(yī)院及以上的綜合性醫(yī)療機構開展。術者應為有執(zhí)業(yè)資質、經驗豐富的胃腸外科醫(yī)師，并接受過系統(tǒng)培訓，掌握各種術式的治療原理和操作準則。（二）代謝手術的適應證年齡在18-60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的T2DM［糖化血紅蛋白（HbA1c）>7.0%］或伴發(fā)疾病，并符合以下條件，可考慮代謝手術治療。1.可選適應證：BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的T2DM，可行代謝手術。2.慎選適應證：27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2且有T2DM，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇代謝手術。3.暫不推薦：BMI≤27.5kg/m2，暫不推薦手術治療。25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2的T2DM患者，合并有中心型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白膽固醇、高血壓中的2項代謝綜合征組分，手術可在患者知情同意下，嚴格按研究方案進行。這些手術的性質應被視為臨床研究，事先應有醫(yī)學倫理委員會批準；由于目前臨床獲益證據不足，暫不推薦作為臨床常規(guī)治療方法。（三）代謝手術的禁忌證1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對代謝手術的風險、獲益、預期后果缺乏理解能力的患者。2.1型糖尿病患者。3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的T2DM患者。4.有手術禁忌證者。5.BMI<25kg/m2。6.妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊類型的糖尿病。（四）代謝手術的術式代謝手術常用手術方式包括腹腔鏡下胃袖狀切除術、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術和膽胰轉流十二指腸轉位術。1.胃袖狀切除術：切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道，食物攝取受限。手術后2年T2DM平均緩解率為70%。手術不改變人體消化道結構，不產生營養(yǎng)物質缺乏，手術操作相對簡單，術后并發(fā)癥較少，并發(fā)癥發(fā)病率及再次手術率是所有代謝手術中最低的。目前認為，此手術是中重度肥胖伴T2DM的首選術式。胃袖狀切除術后，還可根據效果轉化為2期胃旁路術。2.胃旁路術：這一術式曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸?胰島軸功能恢復正常。隨訪5年，T2DM緩解率為83%。該術式操作較為復雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術后需監(jiān)測與補充營養(yǎng)物質。用于T2DM病程相對較長需要減重更多的患者。3.膽胰旁路術：雖然減重效果好，T2DM緩解率可達95%，但手術操作極為復雜，并發(fā)癥和死亡率均較高，容易出現維生素、微量元素、營養(yǎng)物質（特別是蛋白質）缺乏，術后必須嚴格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況，并予以補充。對于BMI≥50kg/m2的嚴重肥胖伴T2DM患者可以選擇膽胰轉流十二指腸轉位術。目前臨床上較少使用。（五）代謝手術的療效判定術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可視為T2DM緩解。（六）代謝手術的風險手術治療肥胖伴T2DM有一定的短期和長期風險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。多項Meta分析顯示，胃旁路術后30d死亡率為0.3%-0.5%，90d死亡率為0.35%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因。術后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設立該類手術的資格準入制度，以保證手術的有效性和安全性。我國尚缺少手術治療與藥物治療的隨機對照研究，特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究。（七）代謝手術的管理1.術前篩選及評估：由具有內分泌專業(yè)知識的內科醫(yī)師對內科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選，并對具有代謝手術適應證的患者進行術前評估。術前評估應包括以下六要素：（1）明確診斷與評估：肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關合并癥、主觀減重意愿、排除手術風險大的人群、內分泌功能評估與實驗室檢測。（2）常規(guī)實驗室檢查：糖代謝（空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、促凝血試驗、營養(yǎng)評估（鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等）。（3）心肺功能評估：睡眠呼吸暫停監(jiān)測、肺功能監(jiān)測、24h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、胸部X線片等。（4）消化系統(tǒng)評估：檢測幽門螺桿菌、肝膽B(tài)超檢查有無膽石癥、上消化道內鏡檢查排除腫瘤等。（5）神經及精神系統(tǒng)評估：食欲與行為、精神疾患（抑郁癥等）。（6）術前努力減重，積極控制血糖，戒煙、手術前后懷孕指導（針對育齡女性）、手術費用知情指導等。2.術后管理：包括以下內容：（1）術后膳食管理，限制總熱量，采用漸進式的階段飲食，清流質約1周，流質約1個月、軟質、固體食物。進食速度放慢，每