《腹腔室隔綜合征》

腹腔室隔綜合征

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科劉生光劉瑞林

整理ppt腹腔室隔綜合征（Abdominalcompartmentsyndrome,ACS），亦稱腹腔高壓（Intra-abdominalhypertensionIAH）綜合征，系指任何原因引起的急性腹內(nèi)壓增高所致的多器官系統(tǒng)功能障礙。臨床上，最常累及的器官系統(tǒng)包括心血管、肺、腎等，如未及時(shí)診斷和處理，可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)衰竭，有人統(tǒng)計(jì)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的103例ACS，其死亡率高達(dá)62.5%～75%。因此，ACS的診斷與治療已成為當(dāng)今外科和ICU領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。正確診斷并及時(shí)給予有效的治療可逆轉(zhuǎn)ACS的病理學(xué)損害。國(guó)內(nèi)對(duì)ACS的研究尚處理于起步階段，故值得深入研究與探討。整理ppt一、歷史背景

對(duì)腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressure,IAP）及其測(cè)量產(chǎn)生興趣始于19世紀(jì)后半期。1911年Emerson在一篇詳細(xì)的文獻(xiàn)綜述中，記述了以往的研究者難以測(cè)定IAP，并對(duì)其產(chǎn)生的機(jī)制不了解。他亦發(fā)現(xiàn)，如果將小動(dòng)物的IAP人為的增高到>27～46cmH2O會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)物死亡，且是由于呼衰致死。1923年ThoringtonandSchmidt從癌性腹水病人行腹腔穿刺放腹水后尿量增加這一事實(shí)中受到啟示，促使他們研究IAP增高對(duì)腎功能的影響。他們證實(shí)，將實(shí)驗(yàn)狗的IAP增高至15mmHg～30mmHg之間時(shí)出現(xiàn)少尿，當(dāng)IAP>30mmHg時(shí)發(fā)生無(wú)尿。整理ppt1931年Overholt采用有小孔的導(dǎo)管和傳感器測(cè)量IAP，他證實(shí)IAP是由內(nèi)臟的流力靜水壓所產(chǎn)生并與大氣壓密切相關(guān)。在上述那些早期觀察之后，直到Gross開(kāi)始倡導(dǎo)采用積極手術(shù)治療大的臍膨出時(shí)，對(duì)IAP的關(guān)注較少。1948年Gross發(fā)現(xiàn)，臍膨出患兒的腹壁?？杀粡?qiáng)行關(guān)閉，但術(shù)后不久患兒即死亡，其死亡原因?yàn)楹粑ソ吆托难芩ソ?。?dāng)腹腔擁擠（“abdominalcrowding”）的后果顯而易見(jiàn)時(shí)，由小兒外科醫(yī)師開(kāi)發(fā)的避免這類并發(fā)癥的方法問(wèn)世，例如由小兒外科醫(yī)師發(fā)明的地窖形或煙囪狀結(jié)構(gòu)。整理pptC,Skinhasbeenfreedfromentirecircumferenceofbaseofomphalocelesac.Theskinhasthenbeenwidelyunderminedasfordownasthepubes,wellaroundtobothflanks,buttofartheruponchestthanisnecessary.D.SkinedgesgraspedbyAllisclampsandpulledupovertheintactomphalocelesac.E,Closureofskin,usingburiedinterruptedsilkstosubcutaneoustissues,andthenmattressstitchedtotheskin.Thesegiveappositionofbroadsubcutaneoussurfacesforoptimumhealing.Theycanbyinterspersedwithotherstitchestobringtheskinedgestogentheraccurately.Thereisnocrowdingofviscerabackintothesmallabdominalcavity.整理ppt上世紀(jì)60～70年代開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)，麻醉科和婦產(chǎn)科醫(yī)師都注意到增高的IAP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)所產(chǎn)生的明顯的和潛在性的有害作用。普外科醫(yī)師是從上世紀(jì)80年代早期Richards等和kron等發(fā)表的論文開(kāi)始涉足于ACS，這些作者指出，IAP增高常由術(shù)后出血所致，可引發(fā)少尿或無(wú)尿型腎衰，這種病理變化能被腹腔減壓及時(shí)的逆轉(zhuǎn)，Kron等也提出用Foley導(dǎo)尿管作為測(cè)定IAP的標(biāo)準(zhǔn)方法。從那之后，又發(fā)表許多臨床論文，證實(shí)由ACS引起的并發(fā)癥的種類正在不斷增多。整理ppt二、病理生理

急性腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致全身器官的繼發(fā)性功能不全，而心、肺、腎功能不全的表現(xiàn)最直接和迅速。1．心血管系統(tǒng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究最一致的發(fā)現(xiàn)之一是IAP增高可導(dǎo)致心排出量（cardiacoutput,CO）降低，其原因?yàn)椋孩凫o脈回流減少；②周圍血管阻力增加；③或兩種因素同時(shí)存在。整理ppt為了強(qiáng)調(diào)在IAP增高時(shí)前負(fù)荷的重要性，Kashtan等證實(shí)：①低血容量動(dòng)物在IAP增高時(shí)，CO嚴(yán)重降低；②血容量正常動(dòng)物CO輕度下降；③高血容量動(dòng)物CO增加。在類似的實(shí)驗(yàn)中，Harman發(fā)現(xiàn)由于IAP增高所致的CO降低很容易被靜脈輸液所糾正，而其他心血管功能參數(shù)如BP、CVP、PCWP和P，盡管也存在容量依賴性，但這些參數(shù)受IAP增高的影響較小。人在IAP增高時(shí)的心血管反應(yīng)與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相似。整理ppt2．肺Richardson和Trinkle首先用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究肺對(duì)IAP增高的反應(yīng)。他們證實(shí)，當(dāng)IAP增至25mmHg時(shí)，吸氣末壓力明顯升高以獲得固定的潮氣量。最近Ridings等用豬實(shí)驗(yàn)顯示，IAP增高時(shí)PaO2降低而PaCO2升高。他們也發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)壓與IAP呈平行性升高。這一發(fā)現(xiàn)十分重要，因?yàn)樾貎?nèi)壓升高能人為地提升CVP及PCWP的讀數(shù)，使實(shí)際降低的充盈壓卻給人一種正?；蛏叩挠∠?。整理ppt1989年Cullen等注意到ACS病人在腹腔減壓后PaO2/FiO2發(fā)生戲劇性的改善。此后，Burch等和Morris等證實(shí)腹腔減壓后，超過(guò)80cmH2O的氣道峰壓（peakairwaypressure）恢復(fù)到接近正常，Meldrum等亦注意到ACS病人行腹腔減壓后，靜態(tài)順應(yīng)性和PaO2/FiO2兩者均有明顯好轉(zhuǎn)。Obeid等對(duì)IAP增高與肺功能關(guān)系進(jìn)行前瞻性研究，這些作者測(cè)定腹腔鏡膽囊切除術(shù)前和術(shù)中病人的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)IAP至16mmHg時(shí)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性明顯降低。IAP增高對(duì)肺功能的損害純屬機(jī)械性的，IAP升高使膈肌被迫抬高進(jìn)入胸腔壓迫肺。ACS時(shí)肺的病理生理在很多方面類似于肺實(shí)質(zhì)以外的限制性疾病。整理ppt3．腎臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)，ACS能引起腎功能衰竭。1982年Harman等報(bào)告狗的實(shí)驗(yàn)結(jié)果：將IAP從0升高到40mmHg，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，隨著IAP增高，CO、腎血流灌注和尿量均減少。IAP在40mmHg時(shí)狗被復(fù)蘇，CO恢復(fù)正常，但腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率均不恢復(fù)正常，僅是在腹腔減壓后才恢復(fù)正常。作者亦在2個(gè)實(shí)驗(yàn)狗的輸尿管內(nèi)放置支架（Stent）以檢驗(yàn)在少尿的發(fā)生機(jī)制上是否因輸尿管受壓所致，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架支撐并不起作用。他們的結(jié)論是：ACS所致少尿系與腎直接受壓有關(guān)。整理ppt1983年Richard等報(bào)告4例術(shù)后出血所致極度腹脹引發(fā)的無(wú)尿型腎衰，4例在腹腔減壓后均出現(xiàn)了利尿并解除了腎衰，在同一篇論文里，作者也報(bào)告了他們自己的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，他們用狗實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IAP達(dá)到15～20mmHg時(shí)，狗出現(xiàn)少尿，當(dāng)IAP>20mmHg時(shí)，狗發(fā)生無(wú)尿。整理ppt4．對(duì)顱內(nèi)壓的影響B(tài)loomfield等證實(shí)IAH可引起顱內(nèi)壓力（intracranialpressure,ICP）明顯升高，其機(jī)理尚未闡明，他們認(rèn)為IAH可導(dǎo)致CVP升高，影響腦靜脈回流，增加了腦血管床的面積，從而升高ICP。另一因素是CO下降和ICP增高，有效腦灌注壓減少，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷。因此，對(duì)伴有腦外傷時(shí)應(yīng)慎用腹腔鏡。整理ppt5．對(duì)腹內(nèi)臟器及腹壁血流的影響IAP增高時(shí)，Doppler超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹直肌鞘血流減弱，此因素與有張力關(guān)腹后切口感染和切口裂開(kāi)高發(fā)生率有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，IAH導(dǎo)致內(nèi)臟血流下降。Dieble觀察IAH對(duì)豬胃腸血流的影響，發(fā)現(xiàn)IAP>20mmHg時(shí)，腸系膜及粘膜血流逐漸下降至原來(lái)的61%，40mmHg時(shí)減少至原來(lái)的21%，腹壁血流也隨腹IAP升高而下降。Dieble用豬對(duì)IAP與肝血流關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的研究。當(dāng)IAP增高到10mmHg，肝動(dòng)脈及微循環(huán)血流明顯減少，IAP在20mmHg時(shí)，肝動(dòng)脈、門靜脈和微循環(huán)均明顯減少。整理pptCaldwell和Ricotta采用放射活性標(biāo)記的微球，觀察狗胸腔、腹腔各主要器官的血流，當(dāng)IAP從0～20～40mmHg，所有腹腔器官的血流都減少，但奇怪的是，唯獨(dú)腎上腺例外，為什么腎上腺免遭其害，令人奇怪，但尚不得而知。有一組報(bào)導(dǎo)16例膽囊切除術(shù)，其中8例剖腹，8例為L(zhǎng)C，與剖腹組相比，LC組患者肝臟微循環(huán)血流和胃粘膜pH值明顯下降，腹腔放氣后轉(zhuǎn)為正常。整理ppt三、診斷

ACS是IAP增高導(dǎo)致多器官功能損害的臨床征候群，其正確診斷至少需要以下三個(gè)條件：①對(duì)引起IAH高危因素的充分認(rèn)識(shí)；②當(dāng)臨床出現(xiàn)提示ACS的表現(xiàn)時(shí)，做到早期懷疑；③對(duì)腹內(nèi)壓的精測(cè)量并進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。1．急性腹內(nèi)壓增高的高危因素臨床上顯著腹內(nèi)壓升高見(jiàn)于腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）、腹主動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重腹部外傷、腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹腔內(nèi)出血、腹膜后血腫、腹腔填塞止血術(shù)后、大量液體復(fù)蘇致進(jìn)行性內(nèi)臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術(shù)，充氣抗休克服使用，急性重癥胰腺炎。整理ppt

尤其是暴發(fā)性胰腺炎（fulminantacutepancreatitis,FAP），腸系膜靜脈血栓形成，肝移植，復(fù)雜的腹部血管手術(shù)和術(shù)后正壓機(jī)械通氣。帶張力強(qiáng)行關(guān)閉腹部手術(shù)切口，腹部手術(shù)后的加壓包扎等。ACS發(fā)生常是多種IAP急劇上升因素綜合作用結(jié)果。Ertal等觀察311例病人中，發(fā)生ACS的病例全部是進(jìn)行張力縫合手術(shù)切口的病人，而進(jìn)行暫時(shí)性無(wú)張力縫合切口的病例無(wú)一例發(fā)生ACS。最新研究表明輸入液體平衡量與ACS的發(fā)生關(guān)系密切，是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性外科病人發(fā)生ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如液體平衡為8L，則發(fā)生ACS的幾率為0.7%，如液體平衡為15L，發(fā)生幾率為70%，如液體平衡為18L，則ACS發(fā)生幾率達(dá)99%。整理pptSAP并發(fā)ACS是FAP的特征之一，病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，常規(guī)的治療手段不能有效控制病情，病死率可高達(dá)66.7%。緩解ACS是治療FAP的有效方法。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院1998～2003年收治的345SAP例中，21例發(fā)生ACS，發(fā)生率為6%。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院外科2000年11月～2001年6月收治35例SAP，有11例并發(fā)ACS，占同期SAP住院病人的31.40%。整理ppt2.典型的ACS表現(xiàn)：病人常表現(xiàn)為腹脹、腹壁緊張、呼吸道阻力升高、肺順應(yīng)性降低、低氧血癥（PaO2下降）、高碳酸血癥（PaCO2增高），CVP增高，CO降低，心率加快，低血壓，少尿且對(duì)容量復(fù)蘇，多巴胺及袢利尿劑如呋塞米（速尿）不起反應(yīng)，甚至無(wú)尿。在具有高危因素的病人發(fā)現(xiàn)以上癥狀時(shí)要高度警惕ACS的發(fā)生。整理pptThispatientsufferedagunshotwoundtothesuprarenalinferiorvenacavaandtheazygosvein.Herequiredtwolaparotomiesandthoracotomyduringa4-hourperiodandreceivedmorethan100unitsofbloodproducts.Becauseoftheprolongedeviscerationandnumerousepisodesofshock,thesmallbowelswelledtonearly4inindiameter.This“silo”wascreatedwithalargelatexsheet.Thepatient’sabdomewasclosed72hourslaterinaroutinefashion,andheultimatelysurvivedhisinjuries.整理ppt3．IAP的測(cè)量ACS是由于各種原因所致在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生急性進(jìn)行性IAP增高。正常腹內(nèi)壓為零，當(dāng)IAP>25cmH2O或18mmHg為腹內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，動(dòng)態(tài)連續(xù)測(cè)定IAP對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)ACS并及時(shí)作出處理具有重要意義。IAP的測(cè)量方法有直接和間接測(cè)量方法直接測(cè)量方法可通過(guò)腹壁行腹腔內(nèi)插管并連接壓力計(jì)或傳感器進(jìn)行測(cè)量。因該法為有創(chuàng)性操作，加之臨床病人腹部情況復(fù)雜如腸管高度膨脹，內(nèi)臟重度水腫等，故一般慎用。整理ppt間接測(cè)量法（1）下腔靜脈壓：通過(guò)股靜脈插管測(cè)定下腔靜脈壓力，其與膀胱壓、直接測(cè)定的IAP有較高的相關(guān)性，但因其操作有創(chuàng)，并有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受到一定限制。（2）胃內(nèi)壓：經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)注入50～100ml生理鹽水，連接傳感器或壓力計(jì)，以腋中線為零點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。有資料表明胃內(nèi)壓與膀胱內(nèi)壓兩者之間有較好的相關(guān)性。（3）直腸測(cè)壓：可采用肛管、直腸測(cè)壓器進(jìn)行測(cè)量，與膀胱壓有一定的相關(guān)性，但臨床較少應(yīng)用。整理ppt（4）膀胱內(nèi)壓（urinarybladderpressure,UBP）:這種方法最早由Kron等在1984年提出并推廣應(yīng)用。是目前臨床最常用的間接測(cè)定IAP的方法。當(dāng)膀胱容量少于100ml時(shí)，僅是作為一個(gè)被動(dòng)的容器，它能很好的傳遞IAP而不受任何來(lái)自它自身肌肉收縮力的影響。由于該方法無(wú)創(chuàng)，相關(guān)性好，目前已被公認(rèn)為最簡(jiǎn)單，實(shí)用的測(cè)定IAP方法，具體方法是經(jīng)Foley導(dǎo)尿管，注入50～100ml無(wú)菌等滲鹽水，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)量，病人需仰臥，測(cè)壓時(shí)以恥骨聯(lián)合為參考零點(diǎn)，于呼氣末讀取壓力值。整理ppt近有作者對(duì)37例LC病人用腹腔鏡在術(shù)中測(cè)壓，將IAP分別控制在0、5、10、15、20和25mmHg時(shí)，分別測(cè)定不同膀胱容量時(shí)（0、50、100、150和200ml）的UBP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)IAP在25mmHg，膀胱容量為50ml時(shí)，UBP與直接測(cè)定的IAP具有很好的相關(guān)性。因此，他們認(rèn)為，膀胱內(nèi)注入50ml液體，能改善IAP增高情況下所測(cè)UBP的正確性。整理ppt（5）腹腔灌注壓(abdominalperfusionpressure,APP)：最近有作者提出采用腹腔灌注壓作為復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)測(cè)IAH和ACS病人的生存率優(yōu)于單獨(dú)測(cè)定平均動(dòng)脈壓或IAP，當(dāng)APP≥50mmHg時(shí)可作為IAH病人的復(fù)蘇終點(diǎn)，APP=MAP-IAP。[平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure,MAP）=DBP+1/3（SBP-DBP）=（SBP+2DBP）/3]。整理ppt四、治療

IAH或ACS治療的主要目的：①立即消除腹內(nèi)高壓；②緩解、糾正MODS中重要臟器功能損害；③治療導(dǎo)致腹內(nèi)高壓之病因。腹腔減壓術(shù)是治療ACS的根本措施，減壓手術(shù)后，ACS大多數(shù)病理生理學(xué)的改變都能得到不同程度的緩解，但減壓手術(shù)與ACS預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)大宗報(bào)道，且因ACS病人常合并嚴(yán)重的出血、感染、膿毒癥等使預(yù)后不佳。整理ppt1．腹腔減壓術(shù)的適應(yīng)證：IAP達(dá)到多高會(huì)發(fā)生ACS尚不清楚，對(duì)同一水平的IAP各個(gè)病人的反應(yīng)也不相同，例如一個(gè)病人IAP為25cmH2O可發(fā)生少尿，低氧血癥，或兩者同時(shí)存在，或兩者均不發(fā)生。但I(xiàn)AP增高的水平與需要減壓的粗略關(guān)系還是可以作出，Burch提出的IAP增高分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可作為是否需要減壓的參考指標(biāo)之一。整理ppt表1ACS的分級(jí)系統(tǒng)及治療選擇整理ppt多數(shù)作者認(rèn)為IAP只是一個(gè)參考指標(biāo)，何時(shí)手術(shù)應(yīng)結(jié)合病人的具體情況而定，當(dāng)IAP>25cmH2O以及出現(xiàn)腹脹、少尿和酸中毒時(shí)即應(yīng)行腹部減壓，而不必等到出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才行減壓。整理ppt2．腹腔減壓及暫時(shí)性關(guān)腹（Temporaryabdominalclosure,TAC）一般情況下，剖腹探查手術(shù)中要進(jìn)行全面探查，尤其要明確出血部位和確切止血。徹底清除腹腔內(nèi)或腹膜后的聚積物及壞死組織。TAC即無(wú)張力關(guān)腹（pressure-freeabdominalclosure,PAC）雖有較多文獻(xiàn)報(bào)道用單股尼龍線連續(xù)縫合或多個(gè)布巾鉗合擾皮膚可防止IAH，但在某些情況下此法減壓仍不夠。整理pptThisisatowelclipclosure.Approximately30clipsarerequredtoclosethemidlinewound.Byincludingonlytheskinoftheabdominalwall,thedevelopmentofACSislesslikelywhenthefasciaisclosed.Thetowelclipclosureisusedmostoftenin“abbreviated”or“damagecontrol”laparotomy;ACSfrequentlyoccuresinthissetting.整理ppt用可吸收或不吸收人工合成材料網(wǎng)連接腹壁缺損，既復(fù)蓋內(nèi)臟，又減輕腹壁張力，效果顯然優(yōu)于前者。如聚丙烯網(wǎng)、聚乙二醇酸網(wǎng)、Silastic(硅膠)膜，人造絲網(wǎng)等。第一個(gè)采用3升膀胱沖洗袋行TAC的是當(dāng)時(shí)在哥倫比亞波哥達(dá)任住院總醫(yī)師的Londoni，這種膀胱沖洗袋后被很多人稱為“Bogotabag”，目前應(yīng)用最多的是3升靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，滅菌整形后用單股線連續(xù)縫在皮緣上。整理pptThe“bogotabag”appearstobethemostpopularclosureatpresentforthepreventionofACS.Itisfashionedbyopeninga3-Lurologicirrigationbag,sterilizingit,andsuturingittothepatient’sfascia.Ifalargercoverisneeded,twoormoreofthesebagscanbesewntogether.整理ppt正規(guī)關(guān)腹時(shí)機(jī)：如出現(xiàn)多尿，液體負(fù)平衡，腹圍縮小和周圍水腫減輕，標(biāo)志著腹內(nèi)臟和腹壁水腫消退，此時(shí)可拆除開(kāi)腹減壓復(fù)蓋假體，正規(guī)縫合關(guān)腹，此過(guò)程常需48h或更長(zhǎng)時(shí)間。ACS病人圍手術(shù)期處理：ACS病人病情多較危重，必須完善術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是有效循環(huán)血量的補(bǔ)充。許多文獻(xiàn)報(bào)道ACS