老性癡呆第一講

老性癡呆第一講第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四癡呆定義：指腦功能減退而產(chǎn)生的獲得性智能障礙綜合征，表現(xiàn)為智力和認(rèn)知功能減退及行為和人格改變。癡呆分類：腦器質(zhì)病變性癡呆代謝-中毒性癡呆感染性癡呆

第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四阿爾茨海默?。ˋD）：

是一種原因不明、以臨床和病理為特征的進(jìn)行性退行性神經(jīng)疾病。第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四一、病因尚不明確?？赡艿南嚓P(guān)因素：遺傳因素神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說病毒感染金屬作用其他：環(huán)境因素、apo-E4作用、免疫功能紊亂、自由基損傷第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四遺傳學(xué)研究：AD具有家族聚集性，約20%的患者有陽性家族史，其一級(jí)親屬有很大的患病危險(xiǎn)性。分子生物學(xué)研究證明第21、19、1和14號(hào)染色體上有異?；蛭稽c(diǎn)。第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四致病基因與染色體定位

APP基因--染色體21

早老蛋白基因1--染色體14

早老蛋白基因2--染色體1ApoE基因--染色體19第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

與AD相關(guān)的遞質(zhì)改變有乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類和神經(jīng)肽遞質(zhì)，其中膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶和乙酰膽堿類遞質(zhì)的減少是AD的重要原因。第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四二、病理肉眼觀察:彌漫性大腦萎縮組織學(xué)特點(diǎn):皮質(zhì)、海馬、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、基底節(jié)內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（neurofibrillarytangles,NFT）、老年斑(senileplaque,SP)形成、顆?？张葑冃?、平野小體、神經(jīng)元減少及神經(jīng)元軸索和突觸的異常等。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)

起病隱匿，呈不可逆性進(jìn)展。癡呆特點(diǎn)是以認(rèn)知缺陷為特征，記憶障礙突出，可有失語、失算、失用、失認(rèn)等，并導(dǎo)致患者社交、生活或職業(yè)功能的缺損，有其獨(dú)特的神經(jīng)心理學(xué)缺陷模式（即臨床演變過程）。第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）核心癥狀記憶障礙認(rèn)知障礙失語視空間技能障礙、失認(rèn)及失用第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1.記憶障礙：初發(fā)癥狀。遺忘：記住新知識(shí)的缺陷健忘：遠(yuǎn)記憶缺陷2.認(rèn)知障礙：指熟練運(yùn)用知識(shí)的能力缺陷。有決定意義。計(jì)算能力解釋諺語（抽象概括）能力判斷事物間的相似性及差別（分析和運(yùn)用知識(shí)的能力）第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

3.失語:常見特征性癥狀。早期：找詞困難、冗贅的自發(fā)語言、命名不能、流利性失語、漸至錯(cuò)語癥明顯中晚期：模仿語言（echolalia）重語癥（palilalia）詞尾重復(fù)癥（logoclonia）晚期：構(gòu)音障礙（不可理解的聲音），甚至緘默（啞口無言）

第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4.視空間技能障礙、失認(rèn)及失用視空間技能障礙：出現(xiàn)早，程度重。表現(xiàn)為不能臨摹圖形、不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測驗(yàn)和擺積木、拼圖等。失認(rèn)：視覺失認(rèn)、面貌失認(rèn)、視空間失認(rèn)、地理失定向等。失用：結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、步行失用、失用性失寫等。

第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（二）伴隨癥狀

即精神病性癥狀。表現(xiàn)為主動(dòng)性減少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、興奮或欣快、失眠或夜間譫妄、幻覺（聽、視）、妄想（被害、被竊、嫉妒妄想等）、徘徊、無意義多動(dòng)、自言自語或大聲說話、焦躁不安、不潔行為、攻擊傾向等。

第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（三）并發(fā)癥

行為性：敵意、激怒、神志恍惚、不合作等

精神性：抑郁、焦慮、妄想、幻覺和偏執(zhí)狂反應(yīng)等

代謝性：水電解質(zhì)紊亂、感染等第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四四、實(shí)驗(yàn)室檢查

腦電圖：正?；虺史翘禺愋缘膹浡月–T或MRI：腦萎縮或腦室擴(kuò)大SPECT（單光子發(fā)射斷層掃描）：

額、頂、顳葉皮層腦血流量減少PET（正電子發(fā)射斷層掃描）：三維顯示腦能量代謝率。安靜時(shí)檢測反映形態(tài)損害的程度，活動(dòng)時(shí)反映大腦對(duì)功能試驗(yàn)的潛在能力。

第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四AD三階段的主要臨床表現(xiàn)

第一階段（病期1~3年）記憶力：學(xué)會(huì)新知識(shí)有障礙，遠(yuǎn)期回憶損害視空間技能：圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙語言：列述一類名詞能力差，命名不能人格：情感淡漠，偶然易激惹或悲傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：正常EEG：正常CT：正常

第二階段（病期2~10年）記憶力：近、遠(yuǎn)記憶力明顯損害視空間技能：構(gòu)圖差，空間定向障礙語言：流利型失語計(jì)算力：失算運(yùn)用能力：意向運(yùn)動(dòng)性失用人格：漠不關(guān)心，淡漠運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：不安EEG：背景腦電圖為慢節(jié)律CT：正?；蚰X室擴(kuò)大和腦溝變寬第三階段（病期8~10年）智能：嚴(yán)重衰退運(yùn)動(dòng)：四肢強(qiáng)直，屈曲姿勢(shì)括約肌控制：尿、便失禁EEG：彌漫性慢波CT：腦室擴(kuò)大和腦溝變寬

第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四五、診斷診斷步驟：首先確定是否癡呆；繼之進(jìn)行病因診斷。AD診斷的關(guān)鍵：特殊的神經(jīng)心理學(xué)缺陷模式常用癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：①1994年美國精神病協(xié)會(huì)制定的DSM-IV-R標(biāo)準(zhǔn)②1992年WHO國際疾病分類（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)③美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（NINCDS-ADRDA）標(biāo)準(zhǔn)第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四六、鑒別診斷

血管性癡呆：起病迅速，階梯式進(jìn)展，智力非全面障礙，記憶障礙明顯，情緒易波動(dòng)，人格改變不明顯，有局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，多有高血壓及卒中史CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性腦梗塞，多位于丘腦及額顳葉，或有皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病表現(xiàn)。

第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四Pick?。菏且环N較少見的原發(fā)性退行性神經(jīng)疾病。表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆，伴有額葉病變的特征（欣快、情緒反應(yīng)不明顯、社交能力差、失抑制、淡漠或不安），且較顳、頂葉明顯，在記憶障礙之前常先有行為異常表現(xiàn)。

第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四正壓性腦積水：癡呆發(fā)展較快，顱內(nèi)壓不高，雙下肢步態(tài)失調(diào)，走路不穩(wěn)，尿失禁，CT或MRI示腦室擴(kuò)大顯著，皮質(zhì)萎縮不明顯。

帕金森?。菏且环N基底節(jié)的多巴胺能黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)以震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作減少為特點(diǎn)，約20%的患者伴有智能障礙。葡萄糖代謝率通常不變。

第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四七、治療第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）

藥物治療1.膽堿酯酶抑制劑：增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)，乙酰膽堿是促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶的神經(jīng)遞質(zhì)。哈伯因等。2.作用于膽堿受體的藥物：①M(fèi)受體激動(dòng)劑（萘必西坦等）：可能通過調(diào)節(jié)正常淀粉樣前體蛋白的形成過程，而緩慢下調(diào)AD患者腦神經(jīng)元的變性過程。②N受體激動(dòng)劑（煙堿等）：促進(jìn)短時(shí)記憶中刺激信息的處理過程，降低記憶損害，促進(jìn)記憶保持。

第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四3．腦細(xì)胞代謝激活劑

(腦復(fù)康、三樂喜)：①增強(qiáng)神經(jīng)傳遞②調(diào)節(jié)離子流，增加鈣、鈉內(nèi)流，減少鉀外流③影響載體介導(dǎo)的離子轉(zhuǎn)運(yùn)

第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4．腦血循環(huán)促進(jìn)劑：腦組織對(duì)氧及能

量的需要量很大，且無儲(chǔ)備功能

①麥角堿類：喜德鎮(zhèn)：直接作用于DA和5-HT受體，降低腦血管阻力；增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)與突觸后膜受體的刺激作用，改善突觸神經(jīng)傳遞功能。腦通：增強(qiáng)腦細(xì)胞能量的新陳代謝；促進(jìn)DA的轉(zhuǎn)換；增強(qiáng)蛋白質(zhì)的合成等。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

②其他：都可喜：提高腦動(dòng)脈血氧含量，增加腦動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度。素高捷療：能促進(jìn)缺血狀態(tài)下腦細(xì)胞線粒體的呼吸，提高ATP產(chǎn)生，激活腦組織功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能。銀杏葉提取物：提高腦缺氧的耐受性，增加大腦能量的代謝，清除自由基等。

第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四5．鈣離子拮抗劑：①尼莫地平：能選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管，增加腦血流量；促進(jìn)受傷神經(jīng)元的再生，改善學(xué)習(xí)和記憶能力。劑量為120~180mg/d。②鹽酸氟桂嗪（西比靈）：能選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而預(yù)防缺血、缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多所致的細(xì)胞損害。

第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6．神經(jīng)營養(yǎng)因子：神經(jīng)生長因子、腦源性

神經(jīng)營養(yǎng)因子等。

7．抗氧化劑：維生素E、司來吉林等。

8．中醫(yī)藥：當(dāng)歸芍藥散、鉤藤散及黃連解

毒湯等從郁、風(fēng)、熱、毒等角

度對(duì)AD有一定改善學(xué)習(xí)記憶

的功效。

9．其他：鋁螯合劑、雌激素等。

第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（二）治療并發(fā)癥

維持水電解質(zhì)平衡，防治感染、心衰及各種代謝障礙，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量避免及排除能損害腦功能的任何因素。

第32頁，共34頁，