驗(yàn)收表格【可編輯范本】

附表1：工程名稱:年月日

腳手架檢查驗(yàn)收書檢架 檢 查 內(nèi) 容 合格查 1.地基夯實(shí)、排水措施,有墊木,掃地2。立桿間距：內(nèi)大橫桿間距：小橫桿間距:3４.立桿、大橫桿接頭錯(cuò)開5。剪刀撐接頭錯(cuò)開安全網(wǎng)掛(兜)設(shè)架子與主體拉結(jié)剪刀撐設(shè)置１0。架子牢固、穩(wěn)定、不搖晃1１。架高：12。卸載裝置資 13．搭設(shè)說明料 14.搭設(shè)圖、安全技術(shù)交底

不合格 主要問題及驗(yàn)收意大橫桿與立桿節(jié)點(diǎn)扣件 剪刀撐與立桿節(jié)點(diǎn)實(shí)扭 卸荷支撐立桿節(jié)點(diǎn) 測(cè) 實(shí)力點(diǎn) 測(cè)力數(shù) 數(shù)矩(拉接桿件與大橫桿節(jié)點(diǎn)矩(個(gè) 值測(cè) 小橫桿與大橫桿節(jié)點(diǎn) )試對(duì)接桿件節(jié)點(diǎn)(分)公司技術(shù)科項(xiàng)目技術(shù)經(jīng)理 現(xiàn)場(chǎng)安全

（分)公司安全科工長(zhǎng) 搭設(shè)負(fù)責(zé)人 接受人注:1、架高20米以上報(bào)公司驗(yàn)收，２0米以下由項(xiàng)目組織驗(yàn)收。2、扣件扭力矩標(biāo)準(zhǔn):4０—５0N。ｍ，不大于６5N。m。實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)在總點(diǎn)數(shù)的3％—5%之間。3附表２: 掛腳手架驗(yàn)收表工程名稱：驗(yàn)收部位：日期：序 驗(yàn)收項(xiàng)號(hào)

驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況施工方案及設(shè)計(jì)計(jì)算１施工方案上級(jí)技術(shù)部門主管審批架體制作組裝懸掛點(diǎn)部件制作及埋設(shè)２制作懸掛點(diǎn)間距防脫裝置3材質(zhì)無嚴(yán)重變形或局部開焊桿件無嚴(yán)重銹蝕，刷防銹漆４腳手板滿鋪，無探頭板，里側(cè)離墻不大于10厘米材質(zhì)及鋪設(shè)狀況1．218厘米高的擋腳板5架體防護(hù)架體外側(cè)掛密目網(wǎng),網(wǎng)間連接架體底部封閉,設(shè)兜網(wǎng)設(shè)置上下專用通道6通道通道設(shè)置符合要求７承載試驗(yàn)(由生產(chǎn)廠家提供承載試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn))大橫桿與立桿節(jié)點(diǎn)扣件 實(shí)測(cè) 實(shí)扭力 點(diǎn) 測(cè)數(shù)8 剪刀撐與立桿節(jié)點(diǎn)數(shù)(矩測(cè) 數(shù)(試 個(gè) 值)小橫桿與大橫桿節(jié)點(diǎn)(分)公司安全科生產(chǎn)廠家負(fù)責(zé)人

(分)公司技術(shù)科項(xiàng)目安全員

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（生產(chǎn)、技術(shù))搭設(shè)班組長(zhǎng) 使用班組長(zhǎng)附表3：懸挑腳手架驗(yàn)收表工程名稱:驗(yàn)收部位：日期：序 驗(yàn)收項(xiàng)號(hào)

驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況1 施工方案2體穩(wěn)定３ 腳手板桿間間距架體防護(hù)腳手架

施工方案具體，架體符合設(shè)計(jì)外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接牢固安裝符合設(shè)計(jì)要求立桿底部固定牢固架體與建筑結(jié)構(gòu)的拉結(jié)牢固腳手板鋪設(shè)嚴(yán)密腳手板材質(zhì)符合要求,無探頭板立桿間距大橫桿間距施工層外側(cè)設(shè)置1。2米高防護(hù)欄桿和１8厘米高的擋腳板架體外側(cè)所掛安全密目網(wǎng)嚴(yán)密作業(yè)層下有兜網(wǎng)或其他防護(hù)措施防護(hù)嚴(yán)密桿件直徑、型鋼規(guī)格７材質(zhì) 材質(zhì)符合要求大橫桿與立桿節(jié)點(diǎn)扣件 剪刀撐與立桿節(jié)點(diǎn) 實(shí)點(diǎn)扭 卸荷支撐立桿節(jié)點(diǎn) 測(cè) 實(shí)點(diǎn)數(shù)8 力 測(cè)數(shù)數(shù)值矩 拉接桿件與大橫桿節(jié)點(diǎn) （值個(gè)測(cè) 小橫桿與大橫桿節(jié)點(diǎn) 試對(duì)接桿件節(jié)點(diǎn)驗(yàn)收結(jié)論（分)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人

(分)公司安全負(fù)責(zé)人

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人

主管工長(zhǎng) 搭設(shè)班組理安全交底理安全交底鋼絲繩卡環(huán)槽鋼規(guī)格安全彎材質(zhì)鋼管規(guī)格防護(hù)欄桿腳手板腳手板規(guī)格作業(yè)面防護(hù)擋腳板挑梁固定措施立網(wǎng)設(shè)計(jì)荷載(Ｎ/ｍ）兜網(wǎng)荷載實(shí)驗(yàn)荷載卸料平臺(tái)規(guī)格長(zhǎng)×寬×高(m)限荷標(biāo)牌項(xiàng)目技術(shù)經(jīng)理現(xiàn)場(chǎng)安全工長(zhǎng)搭設(shè)負(fù)責(zé)人附表4:卸料平臺(tái)驗(yàn)收表工程名稱：日期：搭設(shè)部位:搭設(shè)安裝單位：驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收評(píng)定驗(yàn)收項(xiàng)目 驗(yàn)收評(píng)定施工方案管規(guī)格附表5： 安全設(shè)施檢查驗(yàn)收表防護(hù)設(shè)施名稱:驗(yàn)收部位：檢防護(hù)設(shè)施名稱:驗(yàn)收部位：檢查驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收意見項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人主管工長(zhǎng)項(xiàng)目安全員搭設(shè)班組長(zhǎng)附表6： 洞口與臨邊防護(hù)逐層檢查驗(yàn)收表施工單位： 工程名稱： 驗(yàn)收部位序驗(yàn)收項(xiàng)目 檢查驗(yàn)收內(nèi)容號(hào)

驗(yàn)收結(jié)果1.5ｍ×1．5m以下孔洞:蓋板及防挪動(dòng)、移位措施預(yù)留洞口防護(hù) 1.５m×1５m以上孔洞四周防護(hù)欄桿道,高度m,第一道橫桿距地m,欄身立掛密目安全網(wǎng),中間水平安全網(wǎng)電梯井口及管道井、煙道防護(hù)電梯井內(nèi)水平安全網(wǎng)支搭

mcm高擋腳板.電梯井首層設(shè)層水平安全網(wǎng)，以上每隔層設(shè)一道安全網(wǎng)電梯井內(nèi)水平安全網(wǎng)與結(jié)構(gòu)連接措施:樓梯口防護(hù)通道口防護(hù):建筑物進(jìn)出口4外用電梯首層進(jìn)料口物料提升機(jī)首層進(jìn)料口

防護(hù)欄桿道，高度m,第一道橫桿距地ｍ,cｍ腳板,欄身立掛密目安全網(wǎng)進(jìn)出口防護(hù)棚防護(hù)棚長(zhǎng)ｍ,m,m,m,,絲綁牢,棚頂水平安全網(wǎng)距棚頂m(1米),長(zhǎng)ｍ,ｍ,m,m,棚身立面掛設(shè)密目安全網(wǎng)，棚頂滿鋪腳手板,用鉛絲綁牢,棚頂水平安全網(wǎng)距棚頂ｍ防護(hù)棚兩側(cè)密目安全網(wǎng)封閉５ 豎向孔洞口防護(hù) 防護(hù)欄桿道,高度m，距底m６ 基坑（溝、槽）臨邊防護(hù)

m處將１.5mcmm,ｍ,第二道橫桿距離欄身立掛密目安全網(wǎng)。防護(hù)欄桿外地面做%cm,cm排水溝。7陽臺(tái)周邊防護(hù)陽臺(tái)周邊設(shè)防護(hù)欄桿道，高度m，下方設(shè)cm高擋腳板，欄身立掛密目安全網(wǎng)欄桿與結(jié)構(gòu)連接措施:8框架結(jié)構(gòu)周邊防護(hù)防護(hù)欄桿道,高度ｍ，第一道橫桿距地m，下方設(shè)ｃm高擋腳板,立桿間距m,欄身立掛密目安全網(wǎng)欄桿與結(jié)構(gòu)連接措施:洞口與臨邊防護(hù)逐層檢查驗(yàn)收表續(xù)表施工單位： 工程名稱： 驗(yàn)收部:序序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目檢查驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果９外用電梯卸料平臺(tái)滿鋪腳手板，兩側(cè)臨邊設(shè)防護(hù)欄桿道，高度ｍ,第一道橫桿距地ｍ，下方設(shè)cｍ高擋腳板，欄身立掛密目安全網(wǎng)，上料口設(shè)式安全門10屋面臨邊防護(hù)下方設(shè)ｃm高擋腳板，欄身立掛密目安全網(wǎng)11防護(hù)欄桿道,m,cm高擋腳板，立桿間距ｍ,欄身立掛密目安全網(wǎng)樓梯臨邊防護(hù) 回轉(zhuǎn)樓梯井首層設(shè)層水平安全網(wǎng)，以上每隔層設(shè)一道回轉(zhuǎn)樓梯井水平安全網(wǎng)支搭全網(wǎng)回轉(zhuǎn)樓梯井水平安全網(wǎng)與結(jié)構(gòu)連接措施：1腳手架操作層防護(hù)２腳手架操作層腳手板滿鋪,離墻面間隙cm，無飛板、探m高護(hù)身欄桿,cm板，欄身立掛密目安全網(wǎng)，腳手板下兜設(shè)大眼兜網(wǎng)驗(yàn)收結(jié)論復(fù)復(fù)查項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人主管工長(zhǎng)項(xiàng)目安全員搭設(shè)班組長(zhǎng)注:每次驗(yàn)收對(duì)缺項(xiàng)部分可不填寫驗(yàn)收內(nèi)容及驗(yàn)收意見工程名稱支模日期序號(hào) 驗(yàn)收工程名稱支模日期序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容支模部位驗(yàn)收日期驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果１施工方案2支撐系統(tǒng)３立柱穩(wěn)定4操作平臺(tái)5施工荷載專項(xiàng)施工方案支撐安裝立柱材料立柱墊板縱橫向支撐立柱間距上下梯道防護(hù)欄桿工具箱四周支撐8運(yùn)輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板6立柱模板６m以上柱模整體連接獨(dú)立梁模臨時(shí)操作平臺(tái)模板存放大模板存放（墊木、拉桿連接、插放架)模板堆放7支拆模板警戒措施拆模申請(qǐng)砼強(qiáng)度報(bào)告9作業(yè)環(huán)境驗(yàn)收結(jié)論（分)公司技術(shù)部門

垂直作業(yè)防護(hù)(分）公司安全部門

技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全負(fù)責(zé)人 主管工長(zhǎng) 安裝負(fù)責(zé)人附表８：

臨時(shí)用電設(shè)施檢查驗(yàn)收表工程名稱工程名稱供電方式計(jì)劃容量Ｗ)進(jìn)線截面)額定電流（A)設(shè)備保護(hù)方式保護(hù)接制目驗(yàn)收部位驗(yàn)收要求檢驗(yàn)結(jié)果架空線路架空線為線，型號(hào),截面(滿足載流量、允許電壓降和機(jī)械強(qiáng)度要求),相線色,零線色,架設(shè)在專用（水泥桿或木桿),在高于地面米處設(shè)拉線瓷隔離,桿間距離米。橫擔(dān)牢固,用絕緣子固定電線,:施工現(xiàn)場(chǎng)米;機(jī)動(dòng)車道米電纜線路使用芯線電纜,(穿管）埋地埋深米,在電纜上下各均勻鋪設(shè)ｍm厚的細(xì)砂,覆蓋硬質(zhì)保護(hù)層，管內(nèi)導(dǎo)線無接頭,管口密封。沿墻敷設(shè)用固定,電纜最大弧垂距地ｍ，,受拉力,進(jìn)行三包(黃綠帶、黑膠布、防水膠布)垂直敷設(shè)位置:，固定點(diǎn)間距m，,線路過道保護(hù)措施：室室內(nèi)配線室內(nèi)配線采用導(dǎo)線,型號(hào)，截面,采用固定,距地高米,排列整齊外做防水彎頭接地接零機(jī)械設(shè)備、配電箱(室）接地裝置:接地體使用（不得采用螺紋鋼),m,接地阻值ｍ;用,保護(hù)零線與工作零線不混接,保護(hù)零線每一重復(fù)接地裝置的接地電阻值不大于Ω，機(jī)械設(shè)備的接地螺栓緊固；高大井架、防雷接地的引下線選用，規(guī)格，引下線與接閃器采用焊接,明敷設(shè),防雷裝置的沖擊接地電阻值不大于Ω;m臨時(shí)用電設(shè)施檢查驗(yàn)收表續(xù)表1電氣防護(hù)照明裝置

驗(yàn)收部位 驗(yàn)收要求區(qū)起重機(jī)或吊物及在建工程(含腳手架)線邊線之間安全操作距離ｍ無法保持安全操作距離時(shí)的外電防護(hù)隔離設(shè)施:派專人維護(hù)ｍＡ,額定漏電s,電線無破皮老化,用固定，線路接頭處用包扎,現(xiàn)場(chǎng)照明燈具與地面距離m,m，與電線距離。燈具的金屬外殼作保護(hù)接(地、零V電壓供電，行燈變壓器有防潮、防雨水設(shè)施mm

檢驗(yàn)結(jié)果配 總配電室:五防一通(防火、防水、防漏、防雨、防小動(dòng)物電通風(fēng)),配備絕緣手套、絕緣鞋.配電板（屏、箱）操作通道和箱維護(hù)通道寬度m，不堆放雜物，保持暢通，防火器材配置:內(nèi)設(shè) 安全防護(hù)措施和警告標(biāo)志備備安裝采用系統(tǒng)，級(jí)配電級(jí)保護(hù)總配電箱:有總?cè)蹟嗥鳌⒖傞_關(guān)(或漏電開關(guān)：漏電開關(guān)額定mＡ,s),設(shè)專用保護(hù)零線、工作零線端子板，保護(hù)零線采用線分配電箱:有總?cè)蹟嗥?、總開關(guān)、分路熔斷器、分路漏電開關(guān)，電動(dòng)作時(shí)間ｓ。線路下進(jìn)下出（鐵電箱加護(hù)套不破皮老化,閘具完好,設(shè)專用保護(hù)零線、工作零線端子板,保護(hù)零線采用線,箱底離地米,配電箱門、鎖、編號(hào)、接線圖、回路標(biāo)記明顯,防雨防塵設(shè)施齊全完好,配電裝置容量與實(shí)際負(fù)載（是,否）匹配，電箱位置適當(dāng),便于檢修操作臨時(shí)用電設(shè)施檢查驗(yàn)收表續(xù)表２驗(yàn)收 驗(yàn)收部位 驗(yàn)收要求 檢驗(yàn)結(jié)項(xiàng)目開關(guān)箱和移動(dòng)電箱:每個(gè)回路設(shè)漏電開關(guān),漏保靈敏可靠，開mA配 定漏電動(dòng)作時(shí)間一機(jī)一閘一漏一箱,分路合理電器靈敏、電 完好、整潔、排列整,壓接牢固，無帶電體外露，動(dòng)力和照箱 明設(shè)置，設(shè)專用保護(hù)零線、工作零線端子板，保護(hù)零線采用內(nèi) 線,電箱門、鎖、編號(hào)、接線圖、回路標(biāo)記明顯，防雨防塵設(shè)設(shè) 施齊全完好，配電裝置容量與實(shí)際負(fù)載(是,否)匹配，箱底離備 地米,電箱位置適當(dāng),便于檢修操安裝移動(dòng)設(shè)備采用二級(jí)漏電，其移動(dòng)電箱漏電開關(guān)額定漏電開關(guān)動(dòng)作電流為mＡ，潮濕等特殊場(chǎng)所為mＡ，電焊機(jī)采用專用漏保,手持電動(dòng)工具裝漏電保護(hù)器額定漏電動(dòng)作電流小于ｍA,額定漏電動(dòng)作時(shí)間小于Ｓ驗(yàn) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人收臨電負(fù)責(zé)人意見 安全負(fù)責(zé)人年月日年月日安裝人整改措施整改人:年月日復(fù)查復(fù)查人：年月日注：每次驗(yàn)收對(duì)缺項(xiàng)部分可不填寫驗(yàn)收內(nèi)容及驗(yàn)收意見9：起重機(jī)械安裝后檢查驗(yàn)收表年月日工程名稱工程名稱０#樓及地下車庫工程地址廊坊市藝術(shù)盛路東側(cè)市建委統(tǒng)一編號(hào)機(jī)械名稱規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)出廠日期安拆單位安拆證書編號(hào)/等級(jí)產(chǎn)權(quán)單位租賃證書編號(hào)/等級(jí)檢查項(xiàng)目整改內(nèi)容結(jié)構(gòu)部分繩輪系統(tǒng)傳動(dòng)系統(tǒng)安全限位保險(xiǎn)裝置資料部分資料部分1、施工組織設(shè)計(jì)及群塔作業(yè)防碰撞措施2、租賃合同３、安裝方案人員5、《檢驗(yàn)報(bào)告書》及《安全檢驗(yàn)合格證》6、司機(jī)、信號(hào)工操作證7、總包、分包共同對(duì)機(jī)組信號(hào)指揮４、安裝后驗(yàn)收記錄料安全交底記錄８、安裝企業(yè)租用汽車吊合同及有關(guān)資驗(yàn)收結(jié)論公司機(jī)械部們：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:驗(yàn)收部門公司安全部門:項(xiàng)目機(jī)械安全員:檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果架體制作１.檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果架體制作１.設(shè)計(jì)計(jì)算書及準(zhǔn)用證;2。底盤與基礎(chǔ)預(yù)埋螺栓緊固情況，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)節(jié)點(diǎn)及支承點(diǎn)聯(lián)結(jié)、節(jié)點(diǎn)螺栓與孔徑匹配、各部件焊口狀況安全技術(shù)狀況3.架高最高點(diǎn)離最上層卸料平臺(tái)距離、天輪梁牢固,超高限位靈活；限位保險(xiǎn)裝置４.吊籃防墜落、?？垦b置;與建筑物連接8。連墻桿不能與腳手架連接；9。連墻桿連接;鋼絲繩10。鋼絲繩不得拖地，過路保護(hù)措施,表面無銹蝕,導(dǎo)向滑輪設(shè)固定地錨、隱檢；11.鋼絲繩繩卡應(yīng)符合規(guī)定；卸料平臺(tái)1２.地面進(jìn)料口要有防護(hù)棚，按規(guī)定搭設(shè)；13.卸料平臺(tái)兩側(cè)要有防護(hù)欄桿、擋腳板,平臺(tái)腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定;14.平臺(tái)要有安全門;工程名稱試驗(yàn)項(xiàng)目機(jī)械型號(hào)出廠編號(hào)空載運(yùn)行安裝日期試驗(yàn)日期額定載荷12吊籠吊籠15。吊籃必須有安全門,頂部木板封嚴(yán),兩側(cè)有擋板,吊籃提升不得使用單根鋼絲繩；架體１６。架體安拆必須有施工方案;17.架體外側(cè)必須有里網(wǎng)防護(hù);１8。架體、立柱、導(dǎo)軌垂直,架體垂直度偏差,架體底層有無安全門19．卷揚(yáng)機(jī)地錨應(yīng)牢固、隱檢；20.卷筒鋼絲繩排列整齊;21.滑輪與鋼機(jī)械傳動(dòng)系統(tǒng)絲繩要匹配；22.導(dǎo)向滑輪距離設(shè)置應(yīng)符合規(guī)定要求(>15倍卷筒寬度);卷揚(yáng)機(jī)２３。卷揚(yáng)機(jī)維護(hù)保養(yǎng)符合要求,制動(dòng)可靠;2４。卷揚(yáng)機(jī)應(yīng)有防砸操作棚;25.明確操作規(guī)程并掛在顯著位置；26.操作人員必須持證上崗;避雷27。避雷裝置應(yīng)符合要求。結(jié)論（分）公司安全科:(分)公司技術(shù)科：驗(yàn)收部門及人員項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（生產(chǎn)、技術(shù))：產(chǎn)權(quán)單位：項(xiàng)目機(jī)械安全員:物料提升機(jī)操作人員：工程名稱孔雀匯景軒承租單位工程名稱孔雀匯景軒承租單位金壇市金洪建筑安裝勞務(wù)有限公司(王空載運(yùn)行額定荷載運(yùn)行檢驗(yàn)項(xiàng)目前支架挑梁伸出檢查內(nèi)容檢驗(yàn)結(jié)果懸懸長(zhǎng)度屋面懸臂梁、架體連接是否可靠、穩(wěn)固掛吊懸吊平臺(tái)機(jī)平配重應(yīng)無開焊裂紋、破損，并有型號(hào)規(guī)格載荷標(biāo)識(shí),各連接部位無松動(dòng)和損壞按額定配置并固定構(gòu)臺(tái)鋼絲繩是否符合要求繩卡應(yīng)符合要求提升機(jī)機(jī)械電氣安全裝置電路控制裝置電機(jī)起動(dòng)應(yīng)升降平穩(wěn)、制動(dòng)可靠，無異?，F(xiàn)象齊全、靈敏、可靠超高限位應(yīng)靈敏有效安全鎖應(yīng)注明檢測(cè)標(biāo)定時(shí)間,并靈敏有效桂榮）出租單位安裝地點(diǎn)檢驗(yàn)日期市建委統(tǒng)一編號(hào)孔雀匯景軒23#樓出廠日期資資安拆方案使用說明書產(chǎn)品合格證料地方政府檢測(cè)證明驗(yàn)收結(jié)論:驗(yàn)收部門:（分)公司安全科:(分)公司技術(shù)科:項(xiàng)目技術(shù)總工：項(xiàng)目機(jī)械員：項(xiàng)目安全員:產(chǎn)權(quán)單位負(fù)責(zé)人：附表12： 中小型機(jī)械設(shè)備安全技術(shù)性能驗(yàn)收表工程名稱;使用單位：驗(yàn)收日期：機(jī)械名稱制造廠該設(shè)備是（自購、租賃)

規(guī)格型號(hào)統(tǒng)一編號(hào)

出