腦卒中的前世今生-漫談腦卒中

腦卒中的前世今生—漫談腦卒中第1頁/共35頁

我謹在醫(yī)神阿波羅、阿斯克萊皮斯，健康之神?；?、痊愈之神巴納西以及男女諸神之前宣誓，我決盡我之所能和判斷履行此誓言。我當尊業(yè)師親如父母，與之同甘苦，共有無，視其子女如昆季，如彼等愿從我學醫(yī)，我當盡心傳之以業(yè)而無需酬報與契約；對于吾子及吾師之子以及凡照醫(yī)法與我訂約宣誓之生徒，我均將以口授、書傳及其他方式盡心而傳之；凡未宣此誓之人，我當弗教我決盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念。即使受人請求，我亦絕不給任何人以毒藥，亦絕不提此議。我決不行墮胎之術，我決定保持我之行為與職業(yè)之純潔與神圣。我絕不給膀胱結(jié)石患者行刀割之術，而聽其由精于此術之匠人施之。凡我進入任何人之房舍，皆為病人之利益，絕不存任何謬妄與害人之企圖，更不誘使男女奴隸或自由民行淫穢之事。凡我執(zhí)業(yè)或社交，所見所聞，無論與我醫(yī)業(yè)有無關系，凡不應宣泄者，我當永守秘密。倘我履行此誓，始終不渝，愿神靈佑我實業(yè)永昌，以醫(yī)濟世，受人尊敬；倘我食言背誓，則甘受一切責罰。OathofHippocrates第2頁/共35頁目錄改寫世界歷史的腦卒中，釀出更多的人間悲劇；星光燦爛的腦卒中歷史飛速發(fā)展的近現(xiàn)代卒中史腦卒中的診斷與評估量表治療—臨床診療指南第3頁/共35頁改寫世界歷史的腦卒中，釀出更多的人間悲劇從1921年下半年開始，列寧的健康狀況就逐漸惡化，醫(yī)生懷疑是1918年遇刺時遺留在體內(nèi)的子彈所致，所以在1922年4月23日住院動手術，成功取出子彈。但病情并未得到根本改善。1922年5月25日列寧第一次中風，右手和右腿活動不靈便，說話有點不清。第4頁/共35頁第5頁/共35頁1945年2月，富蘭克林·羅斯福、溫斯頓·丘吉爾、約瑟夫·斯大林，美、英、蘇三國首腦齊聚蘇聯(lián)克里米亞半島的雅爾塔，討論“二戰(zhàn)”的善后問題，制定戰(zhàn)后世界新秩序和列強利益分配方針。在這次重要會議上，美國總統(tǒng)羅斯福的高血壓病又犯了，整天頭昏腦漲，無心戀戰(zhàn)。就在雅爾塔會議結(jié)束2個月后，羅斯?？偨y(tǒng)突然離世，他死于腦溢血。據(jù)羅斯福的一位心臟病?？漆t(yī)生病歷記載，羅斯福在1935年測的血壓是136/78mmHg，兩年后162/98mmHg，1944年升到188/105mmHg，諾曼底登陸前不久，他的血壓記錄是226/118mmHg，1944年競選總統(tǒng)時，他的血壓一直在200/100mmHg左右，心電圖顯示了心臟肥大的表現(xiàn)，尿蛋白++，這些資料說明羅斯福的高血壓病已經(jīng)導致了多個臟器損害。雅爾塔會議時，他的血壓是260/150mmHg，2個月后的一天早晨，羅斯福突感后枕部劇烈疼痛，并失去知覺跌倒在地，15分鐘后，醫(yī)生為總統(tǒng)測量的血壓結(jié)果是300/190mmHg，不久即宣布羅斯福死亡。

第6頁/共35頁歷史驚人的相似，8年后，斯大林突發(fā)腦出血死亡。據(jù)德國歷史研究所歷史學家馬西亞斯·烏爾找到的斯大林驗尸報告稱：“有關斯大林死因的陰謀論不是真的，他因身體原因在莫斯科附近別墅中去世?！眻蟾骘@示，斯大林患有嚴重高血壓，腦部和心臟動脈硬化，脂肪肝已經(jīng)快要病變?yōu)楦斡不Ｆ渥髠?cè)大腦中風，伴隨胃出血，導致其最終窒息死亡。

第7頁/共35頁三人中最年長的丘吉爾，繼續(xù)抽著他的雪茄煙，當著大不列顛首相，可在他生命中的最后十年，一直被小中風所困擾，直到1965年1月24日，雅爾塔會議后20年，終于也接受了腦溢血這死神的召喚。當時人們已經(jīng)知道了高血壓這種事實的存在，遺憾的是當年的醫(yī)生們都認為血壓的升高是機體正常的代償，是一種有益的保護性反應，根本無須治療。貴為一國總統(tǒng)，當羅斯福的血壓達到200/120mmHg時，其保健醫(yī)生照樣置之不理。

第8頁/共35頁第9頁/共35頁幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。列夫.托爾斯泰幸福的家庭各有各的幸福，千千萬萬個不幸的家庭有著相識的腦卒中病人。

李建村

Strokeisapreventablemisfortune!第10頁/共35頁第11頁/共35頁第12頁/共35頁第13頁/共35頁星光燦爛的腦卒中歷史

Asclepius是古希臘神話中的英雄和醫(yī)神（GodofMedicine）。他代表醫(yī)學藝術中的治療藝術。Asclepius是阿波羅-Apollo-和凡人女子Coronis的兒子，遺傳了阿波羅的治愈能力。據(jù)說他出生時難產(chǎn)，母親死了，在正準備燒掉她尸體時，阿波羅做了歷史上第一例剖腹產(chǎn)，把尸體切開把Asclepius挖了出來。所以Asclepius的名字就是切開之意。

無母之子，Apollo只好把他送給人身馬腿的CentaurChiron哺養(yǎng)并學習醫(yī)學藝術。在古希臘，蛇是智慧，愈合，和重生的像征。Asclepius小時曾經(jīng)救過一條蛇，為了報答他，蛇舔干凈Asclepius的耳朵并悄悄告訴他醫(yī)學知識。所以他長大后總用棍子帶著蛇去行醫(yī)。

。

后來人們把地中海地區(qū)的一種無毒蛇命名為Asclepius蛇-AesculapianSnake。而Asclepius之杖（RodofAsclepius），一個被蛇盤旋的棍子，成了醫(yī)學的像征。Asclepius的醫(yī)術精湛高超，超過了他的父親Apollo和他的養(yǎng)父Chiron。據(jù)說Asclepius能夠起死回生，甚至把鬼魂再接回來復生。

但是Asclepius這樣做造成人囗過多，而地獄里靈魂減少，陰陽失去平衡。尤其是他把一些被天神Zeus殺死的人又復活了，從而冒犯了天神和天條。按現(xiàn)在的規(guī)定，可能Asclepius也會被雙規(guī)。

于是Zeus用閃電殺死Asclepius來維持神的尊嚴和限制人口的數(shù)量。

Zeus把Asclepius的尸體放在天上成為一個星座，大摡叫持蛇座（SerpentHolder），因為他總帶著蛇。

沒有了Asclepius，人們?yōu)榱酥尾【徒⒘薃sclepius神廟，有病就去廟里向Asclepius祈禱。

之醫(yī)神阿斯克萊皮斯第14頁/共35頁中國醫(yī)生要注意，不要玩命工作，你累死了，沒有人為你修建廟宇，因為你不是神。沒有你，病人只是去找下一個醫(yī)生而矣。

其中有一個Asclepieia神廟在公元前400多年建在Kos島上，那時醫(yī)學之父希波克拉底正在Kos島上開始學醫(yī)。

人們蜂擁著在Asclepius神廟求醫(yī)，有時做的很隆重，凈身入殿后，要有奉獻，然后病人要在廟里過夜，第二天把夢見的故事講給牧師聽，牧師再根據(jù)故事情節(jié)來推薦治療（像心理療法）。

所以人們從那時開始在睡覺前要相互祝愿好夢。

中國哲學稱極限是物極必反:

全則必缺，極則必反，盈則必虧。做醫(yī)生的，只能醫(yī)生，醫(yī)有生命的，不要醫(yī)技比天，能夠醫(yī)死，去起死回生。雖然醫(yī)生是個神圣的職業(yè)，被稱為Asclepius的執(zhí)行者（Therapeutae），但上帝只給醫(yī)生一部分治愈但不是生死權力。

人的命，天己定，這樣才能分別出神與人的距離。所以，中國的醫(yī)生們，一定要與病人和家屬溝通，天條是治病不救命。不要講起死回生，當心

Asclepius的下場，尸留天空，成為星座。

第15頁/共35頁星光燦爛的腦卒中歷史之卒中古師希波克拉底HippocratesofKos（460-370BC）的中文名是希波克拉底，他被后人稱為“西醫(yī)之父”（FatherofWesternMedicine），因為他的醫(yī)學理論使醫(yī)學成了一個獨立的學科并且他創(chuàng)建了希波克拉底醫(yī)學院，對醫(yī)生們進行系統(tǒng)的培訓。

Hippocrates對卒中的主要貢獻是把卒中類似的疾病歸納起來并且在2400年前創(chuàng)造了一個詞，Apoplexy，用來描述卒中類疾病。

“病人突然倒地，失去知覺和自主運動，好像被閃電打中”。卒中像是深睡，基本心肺器官功能繼續(xù)但對外界失去聯(lián)系，失去視、聽、味、觸、和嗅的反應。Hippocrates指出卒中主要在40-60歲的人群，面目或肢體麻木是卒中的先兆。他特別描述了蛛網(wǎng)膜下腔出血，健康人突然頭痛，倒地，呼吸困難，幾天后死亡。

Apoplexy一詞表達了卒中的突發(fā)性質(zhì)，描述了兩個內(nèi)容，一個是突然發(fā)生，被打倒，另一個是神秘色彩，被什么打倒呢？Hippocrates好象沒有解釋。

在1599年Apoplexy的英語翻譯Stroke出現(xiàn)了：“anexcellentCinnamomewaterforthestrokeofGodshande"，大概是對“被上帝之手打倒的（卒中癲癇）病人，推薦好的Cinnamome水”，提示了Apoplexy/Stroke的神秘性。按現(xiàn)在的話來說，Stroke是民間俗語，Apoplexy則是學術名稱。

Hippocrates認為人吃五谷，生百病，所以疾病與鬼神無關，這在當時是一個重大突破。在那時人們認為疾病來自鬼神，而解剖和生理觀點大多錯誤。Hippocrates對卒中預后悲觀。他認為重的卒中難以生存，輕的卒中難以恢復。

Hippocrates的醫(yī)學核心是調(diào)動機體自愈來對抗疾病，從本質(zhì)上看與中醫(yī)相近。他強調(diào)休息和制動，保持病人干凈，少食，多飲。那時醫(yī)生的任務不是診斷而是推測預后。

第16頁/共35頁星光燦爛的腦卒中歷史之卒中古師索蘭納斯SoranusofEphesus（98-138）是古羅馬的婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生，屬于古希臘的Methodist學派，認為所有的疾病都是內(nèi)源性的。Soranus對卒中的鑒別診斷做出過貢獻。

當希波克拉底用Apoplexy來描述一個人突然像是被閃電打倒時，他并不知道腦中有什么改變，所以Apoplexy當時包括了卒中，癲癇，心梗等各種病理。Soranus經(jīng)過對卒中病人詳情觀察后，他總結(jié)了卒中特有的一些癥狀和體征，除了頭疼昏迷，包括失音/失語，癱瘓，遺忘，并且根據(jù)這些改變對卒中做鑒別診斷，區(qū)別于其他原因的癱瘓，癲癇，昏迷和癔癥。

Soranus進一步區(qū)別感覺與運動障礙，硬癱與軟癱。

這些原始的鑒別診斷努力在2000年前已經(jīng)是相當?shù)牟蝗菀祝驗楣畔ＥD醫(yī)生不做尸檢，一切診斷都依賴癥狀。

Soranus又認為卒中造成的截癱多發(fā)于老年人，尤其是在冬季。

Soranus對卒中的康復做過研究，而現(xiàn)代的康復概念來源于他推薦的按摩，溫泉等。當然他也提倡放血和催吐療法。

Soranus只使用己知藥物，但他做病例記錄，所有的藥物都記錄在案。

除了研究卒中之外，Soranus對癲癇，昡暈，和破傷風都有研究。

Soranus對精神異常有詳細的觀察，他認為誘因是失眠，性生活過度，憤怒，悲傷，焦慮，恐懼，打擊或休克，壓力大，工作，和其他追求。Soranus的另一貢獻是他寫了希波克拉底的回憶錄-TheLifeofHippocrates"。后人對希波克拉底的了解主要來自Soranus。

第17頁/共35頁當時人們無法區(qū)分所謂的"卒中-Apoplexy"，尤其是年輕女性的歇斯底里-HystericalAttacks，也被算入卒中。希波克拉底的理論是結(jié)婚后的女人血從陰道下降流出，相當于排毒。而沒有結(jié)婚的女性因為陰道沒有“打開”，所以血逆行攻心，導致瘋狂。Soranus也尊循這一理論，處方是把未婚的歇斯底里女性送去強行性交，現(xiàn)在叫強奸，來治病。

第18頁/共35頁星光燦爛的腦卒中歷史之卒中古師阿勒特斯AretaeusofCappadocia（100-200AD）據(jù)說是古希臘僅次于希波克拉底的最著名的醫(yī)生，但有關他的資料很少。Aretaeus最早提出卒中危險因素。

Aretaeus把卒中危險因素分成兩種，肢體的和精神的-PhysicalandMental。

肢體的有六個因素：損傷，打擊，寒冷，積食，性交，和中毒。

精神性卒中也有六個因素：吃驚，恐懼，失敗，害怕（孩子），興趣，和狂笑。

現(xiàn)在看來寒冷會誘發(fā)卒中，性交有時誘發(fā)腦動脈瘤破裂，精神和情緒過度都會導致卒中。同時，Aretaeus認為卒中-Apoplexy是多種表現(xiàn)的，有時只有偏癱，有時影響全身，來勢洶洶，感覺、運動、和意識全部喪失。卒中也可以只影響一部分肢體，一只手或腳，只有運動或感覺障礙，而意識保存。

在這一點上，Aretaeus與希波克拉底不同，后者命名Apoplexy只指突然意識喪失，并沒有提到偏癱-Paralysis。Aretaeus是歷史上第一個區(qū)分腦與脊髓損傷造成的偏癱。Aretaeus描述腦損傷造成對側(cè)癱瘓而脊髓損傷是同側(cè)。他甚至

提到肌肉強直，瞳孔變化和膀胱喪失功能。Aretaeus與Galen出生在同一時代，也在羅馬和亞力山大行醫(yī)，都是希波克拉底的追隨者但兩個從不提對方，大摡相互嫉妒或戒備。Aretaeus死后就被完全遺忘了，他著作也大多被遺忘，直到1000年后，在1552年他的兩本書，各有四卷，被發(fā)現(xiàn)然后翻譯出版。一是“急與慢性疾病的原因和癥狀和“急與慢性疾病的"。所以有人稱Aretanus是被忘記的醫(yī)生。

因為是希波克拉底的追隨者，而希波克拉底對卒中的治療和恢復是悲觀的，Aretanaeus與當時其他學者一樣對卒中也是悲觀的，因為卒中-Apoplexy=StrokeofGod'sHands病人是被上帝之手打倒，凡人都做什么呢？

他說“如果卒中嚴重，病人無法抗拒卒中的打擊和病后的折磨”。從古希臘到歐洲醫(yī)學，對卒中治療一直是消極和絕望的。所采取的措施則是可嘆的，如催吐，催瀉和放血。第19頁/共35頁星光燦爛的腦卒中歷史之卒中古師蓋倫ClaudiusGalen（129-216）是古希臘在羅馬帝國時期的醫(yī)生，外科醫(yī)生，和哲學家。他大概是歷史上對醫(yī)學研究貢獻最多的人。

Galen認為好醫(yī)生也應該是好的哲學家。這個觀點可能導致他研究和提出醫(yī)學理論，包括卒中-

Apoplexy-的病理生理。

可以說在古希臘對卒中醫(yī)學發(fā)展最有影響的人也是ClaudiusGalen，他的醫(yī)學理論尤其是對卒中的病理生理的解釋影響西方世界長達1400多年。Galen對卒中的描述包括突發(fā)，昏迷，感覺運動障礙，呼吸淺，脈弱，失語等。另外他還認為腦部血液過多，降低腦溫而阻塞了血氣的流動。為了平衡體液他推薦放血療法。

Galen對卒中的理論統(tǒng)制醫(yī)學界1400多年，直到RudolfVirchow(1821-1902)提出的血栓和栓塞理論才被正式取代。Galen的另一個興趣是頸動脈與卒中的關系，希臘語Karos等于英語的Carotid，也就是頸動脈。Galen認為頸動脈與卒中相似，只是按壓頸動脈造成智能，感覺和運動功能喪失，但呼吸功能完好。他認為這是因為頸動脈供血額葉所以與呼吸無關。而卒中影響全腦所以癥狀嚴重。

在這一點Galen是基本正確的，后來美國的CharlesMillerFisher(1913-2012)證明了頸動脈阻塞造成急性卒中死亡。

第20頁/共35頁Galen對解剖，生理，病理，藥理，和神經(jīng)內(nèi)科都有重大貢獻，現(xiàn)在留傳下來的古希臘醫(yī)學書籍的一半都來自Galen。因此人們稱古希臘醫(yī)學為Galen主義。Galen的光環(huán)覆蓋了其他學說，連希波克拉底也處于Galen的陰影之下。

Galen的著作在公元700年后被翻譯成阿拉伯語，影響了整個阿拉伯醫(yī)學，隨后進入印度和北非。阿拉伯醫(yī)學后來被引入歐洲，成了現(xiàn)在的西醫(yī)。所以有人稱Galen是醫(yī)學教皇。

Galen的動物解剖書一直被用到19世紀。Galen大概死于204年，行醫(yī)70年，活了84歲。Galen對現(xiàn)代的醫(yī)生們沒有什么影響了，大家只記得腦中的Galen靜脈。

第21頁/共35頁星光燦爛的腦卒中歷史之卒中古師阿維森納Avicenna（IbnSina，890-1037）是波斯（伊朗）的哲學家和名醫(yī)，他融合古希臘與阿拉伯醫(yī)術，與希波克拉底和Galen一起被后人稱為三大醫(yī)圣。Avicenna對卒中有很多描述，主要是從哲學的角度探討卒中的機制和病理生理。Avicenna繼承了Galen的四行學說（HumoralMedicine：血，痰，黑膽汁和黃膽汁）的主要觀點，但是他用土、氣、火、水來表達。

與中醫(yī)的五行幾乎是一字之差。Avicenna認為運動和感覺元氣在腦室被阻滯所以導致卒中患者失去運動和感覺。

Avicenna進一步把卒中機理分為收縮與阻滯兩種。

有害物質(zhì)到達腦部引起腦的收縮，另外嚴重寒冷直接導致腦收縮。所以天氣變化，寒冷，和冬天卒中發(fā)病多。

有趣的是蛛網(wǎng)膜下腔出血時，血塊可能造成腦動脈收縮或痙攣，真的導至繼發(fā)缺血性卒中。

阻滯則可以發(fā)生在腦內(nèi)或元氣通向腦的途徑上。腦內(nèi)的阻滯源于四行中血氣的因素，突破入腦的腔室。入腦途徑上的阻滯可能與四行中的痰阻有關。

Avicenna當時理論的證據(jù)是動靜脈充血，元氣無法入腦，相當于壓迫兩側(cè)頸靜脈導致人失去運動和感覺功能。那時不做動物實驗，機理是以推測為主。

Avicenna還提出鑒別診斷，比如截癱（Hemiplegia）不一定是卒中。

又比如卒中與死亡有別，有些卒中病人看似死亡，連呼吸脈博都消失了，但會復活。所以Avicenna提倡要停尸三天后再埋葬。這個醫(yī)療觀點后來成了風俗，人死后都要停尸幾天。

第22頁/共35頁Avicenna觀察到肥胖人易患卒中，另外他指出黑膽汁體質(zhì)的人如果經(jīng)常放血治病，早晚要得卒中。

在治療上他也尊循希波克拉底的法則，Avicenna認為病人出現(xiàn)臉紅，眼睛充血，頸靜脈擴張時，需要立即放血治療。如果是高血壓造成的腦出血，放血有可能會降壓而緩解病情。

Avicenna對醫(yī)學有很多貢獻，不勝枚舉。比如，Avicenna首先使用酒來處理傷口，認識到酒可以減少感染，直到今天我們?nèi)匀挥镁凭尽?/p>

Avicenna從尿液的甜味聯(lián)系到糖尿病。

他在1025年的箸作TheCanonofMedicine是醫(yī)學百科全書，是當時所有醫(yī)學院的必修書，對歐洲文藝復興前后的醫(yī)學發(fā)展有極大的影響，長達500多年。

他的書Canon在1187年被翻譯成拉丁語，把中世紀阿拉伯醫(yī)學帶入歐洲，因此后人認為阿拉伯醫(yī)學是西醫(yī)的前身。那時歐洲醫(yī)學生上課時要穿阿拉伯服裝，而老師們則扮演希波克拉底，Galen和Avicenna來對話，講述醫(yī)學的哲學觀點。

Canon在歐洲一些醫(yī)學院作為教科書直到1650年。Canon一共五卷，總結(jié)了當時的各種醫(yī)學，高屋建瓴，綜合所長。令人難以置信的是Avicenna旅行和學習了古希臘，埃及，波斯，印度，西藏，和中國醫(yī)學。Avicenna認為這些醫(yī)學都是大同小異，理論與實踐相類似，區(qū)別只是表面現(xiàn)象。這些學說都是液體醫(yī)學，氣行原則（從印度三行，希臘四行，到中國五行），而解剖生理原則一致。

Canon的第一巻被英國醫(yī)生O.CameronGruner翻譯成英文在1970年在紐約出版。

很多人把Canon稱為醫(yī)學圣經(jīng)-TheMedicineBible。

有人說希波克拉底是醫(yī)學之父，而Avicenna是現(xiàn)代醫(yī)學之父，也有人稱之醫(yī)生王子-ThePrinceofPhysicians。TheCanonofMedicine醫(yī)典

第23頁/共35頁卒中祖師之雅各布.韋普弗兒現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科之父JohannJakobWepfer（1620-1695）是瑞士人，小鎮(zhèn)醫(yī)生，病理和藥理學家。Wepfer以研究腦血管解剖和腦血管病而清史留名。

Wepfer

是第一個把卒中定性為腦血管病的人。希波克拉底-Hippocrates在公元前400多年發(fā)明了

Apoplexy

一詞，意為病人像是被閃電擊中，一下突然被打倒，但是病因一直不明。直到2000多年之后，在1658年，Wepfer才在歷史上首次推測

Apoplexy

是因為腦出血造成的。在1658年，Wepfer發(fā)表了一本精典的書：卒中的歷史。Wepfer在歷史上首次設想卒中-Apoplexy-的病因是腦出血。

Wepfer在1658年發(fā)表的304頁的“卒中病人尸檢的解剖觀察”一書中

展示了大量尸檢解剖原始觀察，尤其是在書中他在歷史上第一次報道卒中源于腦血管出血。Wepfer

也是第一個描述腦大血管阻塞造成卒中的人。他也指出卒中癥狀可以因為腦內(nèi)大供血動脈阻塞而引起。從Wepfer之后，卒中意味著腦血管疾病。Wepfer在神經(jīng)系統(tǒng)主要的解剖觀察發(fā)表在1665年的“大腦解剖的歷史”

一書中。通過尸體解剖，Wepfer記載了向腦供血的頸動脈和椎動脈。Wepfer對腦血管解剖的描述要早于英國的ThomasWillis（1621-1675）多年。另外，Wepfer對腦血流的理解，與WilliamHarvey（1578-1657）是一致的，他是Harvey循環(huán)學說的堅定支持者。Wepfer研究有術，他跟蹤疾病的發(fā)展，詳細記錄所有的癥狀，然后在尸檢解剖時一舉拿下病因。比較臨床表現(xiàn)和尸體解剖，Wepfer開創(chuàng)了“解剖-臨床”方法的先河，為在1800年后法國和英國建立現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科打下基石。

第24頁/共35頁除了醫(yī)學研究，Wepfer在實驗藥理學和毒理學上貢獻很大，他用實驗證明很多水生植物的毒性，并且反對在藥物中使用重金屬。在1679年他發(fā)表了一本水生植物毒性的書，CicutaeAquaticaeHistoriaERNoxae，在藥理毒理界影響廣泛，甚至超過他在醫(yī)學界的地位。曾有傳說

Wepfer

的老婆大摡嫌他工作太忙，整天解剖尸體，夜夜扶案寫作，因此“詛咒”說沒有人會看他寫的文章。真的，幾乎上百年后人們才開始真正重視

Wepfer

的成就。在Wepfer去世多年之后，人們開始觀注他的發(fā)現(xiàn)，收集他的寫作。Leyden

大學在1774年花了400金幣收購了他所有的圖書和寫作。從2005年開始歐洲卒中會議設立了JohannJacobWepfer大獎，表彰對卒中研究做出杰出貢獻的人。第25頁/共35頁卒中祖師之托馬斯.威利斯神經(jīng)科學之父英國的ThomasWillis（1621-1675），解剖，神經(jīng),精神專家，以對腦的研究尤其是發(fā)現(xiàn)"基底動脈環(huán)-CircleofWillis"而青史留名。Willis出了六本書，尤其是在1664年出版了一本研究腦的書叫"腦的解剖

-CerebriAnatome"。在這本書里，Willis發(fā)明了神經(jīng)病學一詞，Neurology（Neurologie），當時他可能沒有想到神經(jīng)科后來成了醫(yī)院的基本科室。

Willis對腦的解剖做出很多貢獻，包括他排出了顱神經(jīng)的順序。Willis創(chuàng)造了很多詞來形容解剖結(jié)構，比如Anteriorcommissure，CerebellarPeduncles，CorpusStriatum，InternalCapsule，MedullaryPyramids，Striatum，和VagusNerve。因此有人推Willis為神經(jīng)科學之父。有趣的是Willis寫書的原始目的是為了尋找靈魂。當時的英國也很少有人捐獻遺體所以犯人的尸體都被強迫捐獻。Green的棺材被送到Willis的同事WilliamPetty（1623-1687）家。當棺材打開時，Green出現(xiàn)了斷續(xù)堅難的呼吸聲，Willis和Petty把“尸體”救活。

其實救個沒吊死的人不算什么，Willis有更荒唐的習慣。當時的歐洲很像舊中國，人們認為吃什么補什么（LikeCuresLike），所以為了治病，什么都不放過。德國人有喝鮮血的風俗，往往處死犯人時，窮人們排隊去買一杯尚溫的血來喝。當然年輕的尤其是處女的血更值錢（現(xiàn)在看來是有道理的，生長激素高）。

中國人更講究，所以吃人血饅頭，味道更好。

第26頁/共35頁卒中祖師之布爾哈弗臨床教學之父HermanBoerhaave（1668-1738）是荷蘭人，畢業(yè)于Leiden大學，是植物學家，化學家，和醫(yī)生。Boerhaave貢獻極多，他在醫(yī)學研究中采用定量措施，把癥狀與病理損傷聯(lián)系在一起，對醫(yī)學生采用床旁教育，使當時的醫(yī)學研究界茅塞頓開，煥然一新，因此被譽為臨床教學之父和生理學之父。HermanBoerhaave在1730-1735年描述了他對卒中的幾種認識。第一，Boerhaave認為卒中是因為血液中的元氣阻滯（StoppageoftheSpirits）而造成。他進一步認為阻滯是發(fā)生在延髄階段，所以腦動脈血中缺少元氣。Boerhaave使用了ClaudiusGalen的理論，認為是腦中白痰堆積（CacochymiaLeucophlegmatica）而阻滯元氣。中醫(yī)對卒中有稱痰阻，與Galen學說似乎一脈相承?，F(xiàn)在來看所謂的元氣大概可以用氧氣來做部分解釋。

第二，Boerhaave對癱瘓的解釋是從腦發(fā)出的神經(jīng)液（NerveFluids）無法循環(huán)到四肢，滯留在心臟，所以造成癱瘓。

第三，他認為貧血/缺血，包括因外傷造成的失血都是造成卒中的原因。另外，他認為機械性的壓迫頸部造成腦血流改變也會引起卒中。

第四，頸/腦血管因為斑塊而狹窄而造成卒中。這一點與現(xiàn)在的動脈硬化不謀而合，令人欽佩。此外Boerhaave是第一個把尿酸從尿液中提取出來的人，他還是第一個把體溫表用于臨床的人。我們現(xiàn)在天天給病人測體溫都是繼承了Boerhaave的臨床手段。

在1714年Boerhaave成了Leiden大學的副校長(上圖)，他開始進行臨床醫(yī)學教學改革，醫(yī)學生不僅上課，同時在醫(yī)院實習，直接與病人接觸（這種教學方式一直傳到現(xiàn)在），在床旁學習。

臨床工作中Boerhaave發(fā)現(xiàn)了以他命名的Boerhaave綜合癥(嘔吐之后食道破裂)。

第27頁/共35頁卒中祖師之魏爾嘯醫(yī)學教皇RudolfVirchow（1821-1902）(上圖)是德國人，病理學家，政治家，是世界上最有影響力的醫(yī)生之一。他被譽為現(xiàn)代病理學之父，社會醫(yī)學之父。他的同事們稱他為“醫(yī)學教皇"。Virchow在醫(yī)學領域的最大貢獻是擊敗了古希臘的“四行液體學說”，把醫(yī)學帶入科學。在卒中領域，Virchow的主要貢獻是提出了栓塞和血栓形成為缺血病因，改變了卒中的歷史進程。他提出血栓形成的三因素-VirchowTriad（管腔改變，血流減慢，凝血增加）。他進一步提出血栓會脫落，變成栓子。在做醫(yī)學生實習時Virchow發(fā)現(xiàn)腿部感染壞疽的病人時常死于心衰或腦卒中。他因此推測感染時血管血栓形成然后脫落并阻塞心腦血管。

在他24歲時他命名這種現(xiàn)象叫"血管栓塞-Embolism"。然后他又推測腦血管同樣會出現(xiàn)相同病變，他又創(chuàng)造了新詞"血栓形成-Thrombosis"。Virchow創(chuàng)造了血栓形成，栓塞等詞，因此人們可以描述卒中的病理生理。他是第一個發(fā)現(xiàn)腦和肺的血栓栓塞的人。第二年他又在自己的雜志發(fā)文提出血管中的物質(zhì)源于血栓形成-Thrombosis。

Virchow認為血栓形成在先，炎癥繼發(fā)于血栓形成。血栓脫落形成栓子。剛畢業(yè)一年的小醫(yī)生Virchow的血栓形成和栓塞理論取代了當時為主流的錯誤的炎癥導致卒中的理論，一舉解決了卒中的病理生理的原委。血栓形成和栓塞的病理改變是Virchow的學生JuliusCohnheim發(fā)現(xiàn)的。Cohnheim把蠟球打入青蛙的舌下靜脈，栓塞血管。他發(fā)現(xiàn)了兩種病理現(xiàn)象，一種命名為缺血性壞死，另一種Cohnheim命名是出血性梗死?，F(xiàn)在梗死一詞取代了缺血性壞死。

另外，到了1863年，Virchow已經(jīng)認識和鑒別了幾乎所有的顱內(nèi)血管畸形，收集在他三卷的歷史性的腦血管巨著里，為神經(jīng)內(nèi)外科的診治打下基礎。

第28頁/共35頁卒中宗師之Foix第一個現(xiàn)代卒中學家CharlesFoix（fwa，1882-1927）(上圖)是法國人，內(nèi)科醫(yī)生，也是歷史上第一個卒中神經(jīng)病學家（StrokeNeurologist）。Foix

出生醫(yī)生世家，在巴黎學醫(yī)，1906年成為住院醫(yī)，參加了第一次世界大戰(zhàn)，1919年重返醫(yī)院，從師于神經(jīng)學大師

PierreMarie（1853-1940），成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。1923年成為

Salpetriere

醫(yī)院的正式成員，但是三年后去世，當時他只有45歲，真是天妒英才。他對卒中研究的貢獻使他出類拔萃。他第一個把腦血管對腦區(qū)域的支配與卒中后腦區(qū)域的損傷聯(lián)系在一起，他發(fā)現(xiàn)這些固定區(qū)域的損傷是因為供應他們的血管被堵而形成。Foix

對卒中的起始研究是丘腦綜合癥(上圖)，雖然被描述十幾年了，誰也不清楚為什么會有這一組丘腦與枕顳皮層的組合癥狀。Foix

精細的梳理腦血管發(fā)現(xiàn)并非是由大腦中動脈，而是由大腦后動脈供血視覺皮層，顳葉內(nèi)側(cè)，和丘腦。Foix

認識到所有的癥狀都是同一根動脈阻塞造成的。

Foix(上圖)的第一篇文章描述了大腦后動脈及分枝，供血的腦組織，和臨床上有關的幾種疾病特征。隨后Foix發(fā)表了大腦中動脈，大腦前動脈，和椎基底動脈阻塞的臨床表現(xiàn)和臨床病理關系。短暫幾年他留下了五個以他的名字命名的綜合癥:Foix

綜合癥I，F(xiàn)oix

綜合癥II，F(xiàn)oix-Alajouanine

病，Marie-Foix-Alajouanine

綜合癥，和

Schilder-Foix

病。據(jù)說當他檢查病人時，他沒有時間觀念，一直到做出診斷或找到診斷證據(jù)才離開檢查室。有趣的是現(xiàn)代卒中神內(nèi)創(chuàng)史人

CharlesMillerFisher（1913-2012）有同樣的工作習慣。在短短的幾年臨床工作中，F(xiàn)oix

寫了一本書，描述了腦的解剖和血供(下圖)。與

IonNiculescu

一起，F(xiàn)oix

又寫了一本書突出中腦和腦內(nèi)部的解剖和血供?？梢哉f

Foix

是當時腦血管解剖和疾病的最大權威。第29頁/共35頁可惜

Foix

英年早逝，他從1925年開始發(fā)表文章，但二年后大概死于闌尾炎穿孔造成的腹腔感染。在Foix死前的最后一個會議摘要里，他報告了56例腦軟化/腦梗死的病人，其中12例血管完全阻塞，14例部分阻塞。但是剩下的30例沒有血管阻塞。Foix例出四個可能原因來解釋沒有血管阻塞的腦軟化，一是血管阻塞發(fā)生在腦軟化之后（現(xiàn)在看來是錯的），二是尸檢時栓子丟失，三是心血管循環(huán)障礙造成腦供血不足（I"insuffisanceCardio-arterielle），最后一個是腦血管痙攣（SpasmeArterielle）。這是一個從過去單純腦血管阻塞病理發(fā)現(xiàn)到開始研究卒中病理生理的飛躍，是第一次討論腦梗死的原因?？梢哉fFoix

是超前時代的，隨后半數(shù)的卒中病人被醫(yī)生們診斷為腦血管痙攣，而腦供血不足后來成了TIA。美國哈佛大學的LouisCaplan

說如果Foix

多活幾十年，卒中的歷史可能要重寫。在他之前沒有人像

Foix

把腦血管，供血腦組織的損傷和臨床表現(xiàn)聯(lián)系在一起。Foix開創(chuàng)了卒中神經(jīng)病學。在Foix之前，神經(jīng)科幾乎無人研究卒中，F(xiàn)oix創(chuàng)造的研究方法和取得的成果，喚醒了其他學者對卒中的興趣-因此

Salpetriere

的病理室以

CharlesFoix

命名。后來的卒中專家都是沿用Foix的學習方法來研究卒中。第30頁/共35頁卒中宗師

費希爾神內(nèi)巨人CharlesMillerFisher（1913-2012）

生在加拿大，后來去美國哈佛大學做醫(yī)生，是二十世紀最著名的卒中學者，被稱為神內(nèi)巨人。Fisher

對卒中研究有三大貢獻。一是最早也最詳細的描述了“腔隙卒中-

LacunarStroke”。Fisher在1965年在"神經(jīng)內(nèi)科雜志

-Neurology"上發(fā)表了“腔隙卒中-小的深部腦梗死

“一文，討論了腔隙卒中的病理生理。二是在1951年提出了“暫短性腦缺血-

TransientIschemicAttack-TIA”的存在。在2002年新英格蘭醫(yī)學雜志上，F(xiàn)isher總結(jié)了“暫短性腦缺血-

TransientIschemicAttacks”。

Fisher

回憶說剛開始沒人愿意講暫短性腦缺血，因為太長又不上口。有一次早查房他讓住院總把暫短性腦缺血寫在黑板上，但黑板寫滿了，所以住院總就減化成

TIA，寫在黑板的角上。誰知

TIA一炮走紅，從此后每人都使用了。

三是確立了頸動脈粥樣硬化阻塞與卒中的關系。在當時很多的卒中被誤認為是腦血管痙攣（見

Foix一章），F(xiàn)isher

一開始也用腦血管痙攣來解釋頸動脈阻塞現(xiàn)象，直到抗凝治好了一例

“腦血管痙攣”

的病人才使Fisher認識到頸動脈阻塞可能是卒中的原因。

在1951年Fisher提出頸總動脈斑塊或夾層對卒中的貢獻，而有些病人表現(xiàn)為

TIA。Fisher

因此提出頸動脈手術和抗凝可以減少卒中?，F(xiàn)在對房顫病人使用抗凝也是

Fisher倡導的。后來在1954年Adams

請

Fisher

到哈佛大學的麻省總醫(yī)院創(chuàng)建了卒中病房，誰知他一直在那里工作了五十多年(下圖)。Fisher把卒中從普通內(nèi)科帶入神經(jīng)內(nèi)科的范疇。

第31頁/共35頁聽說

Fisher

查房很慢很長很細致，他先要求住院醫(yī)在白天詳細查看病人，然后與他一起晚飯。然后在每天晚上

6-11PM查房，每天如此，難怪他的學生后來都成了卒中領袖。在

Fisher

之前幾乎無人觀注卒中，因為什么像樣的學術都沒有。通過學習病人和尸檢，他指出了卒中治療和預防的道路，所以他被溢為現(xiàn)代神內(nèi)卒中-StrokeNeurologist-的創(chuàng)史人。有了在納粹集中營的經(jīng)歷

Fisher

只是做事，從不抱怨。Fisher對神經(jīng)內(nèi)科其他疾病也有研究。在1956年他發(fā)現(xiàn)了“格林-巴利綜合癥

-Guillain-BarreSyndrome”的變