骨科運動處方

骨科運動處方第1頁/共36頁骨科康復運動處方第2頁/共36頁

目錄一引言1運動處方的起源二概述2.1運動處方定義與生理意義2.2分類與應用2.3制定運動處方步驟2.4運動處方內(nèi)容三骨科康復中的運動處方

3.1骨科康復運動處方風險評估3.2骨科康復力量運動處方的制定3.3實例四附錄1體適能2RPE的內(nèi)容3骨折的AO原則第3頁/共36頁04全面發(fā)展、體能測試80年代

心血管康復、個體化70年代運動處方概念被提出1950一引言與運動康復相結(jié)合開始成為非藥物手段干預疾病90年代第4頁/共36頁

進入本世紀以后，運動處方和機能評定的研究得到了全面提高，開始出現(xiàn)非隨機對照試驗和RCT，一些先進的測試手段和分析方法開始應用于機能評定和運動處方的實施。

隨著運動康復療法在臨床中的使用越來越廣泛，運動處方和機能評定的作用和地位越來越凸顯出其重要性。不管是用于健身的運動處方（exerciseprescription）還是康復療法的運動處方（rehabilitationprescription），都是一種個體化、針對性強的運動程序，是聯(lián)系醫(yī)師實施運動康復療法與受益?zhèn)€體的紐帶和橋梁，并且常輔以其它治療方法，如藥物、營養(yǎng)、心理或物理、化學療法。它與藥物處方一樣，必須具有科學性、針對性、有效性和安全性。

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二運動處方概述2.1定義：由康復醫(yī)師、康復治療師以及體育教師、社會體育指導員、私人健身教練等，根據(jù)患者或體育健身者的年齡、性別、一般醫(yī)學檢查、康復醫(yī)學檢查、運動試驗、身體素質(zhì)/體能測試等結(jié)果，按其年齡、性別、健康狀況、身體素質(zhì)，以及心血管、運動器官的功能狀況，結(jié)合主客觀條件，用處方的形式制定對患者或體育健身者適合的運動內(nèi)容、運動強度、運動時間及頻率，并指出運動中的注意事項，以達到科學地、有計劃地進行康復治療或預防健身的目的。生理意義：作為一種具有健康促進效應的生理性應激，能促使身體功能與形態(tài)發(fā)生一系列適應性的變化。第6頁/共36頁康復治療性運動處方1預防健身性運動處方2全身耐力處方1力量運動處方22.2運動處方的分類柔韌性運動處方3根據(jù)處方對象·根據(jù)處方鍛煉作用第7頁/共36頁2.3運動處方實施步驟制定運動處方一般應按照以下實施原則逐步執(zhí)行（一）全面了解處方對象的體質(zhì)和健康狀況方式：臨床醫(yī)學檢查、運動前篩查內(nèi)容：身體發(fā)育、疾病史、目前傷病情況和治療情況、近期身體健康檢查結(jié)果、運動史、近期鍛煉情況目的:風險評估、確定運動處方目的、確定運動功能評定方案（二）確定運動處方目的

1.治療or預防；2.設定哪一類運動處方？（三）進行相應的運動功能評定

功能性運動測試是制定運動處方的依據(jù)。重點檢查相關器官系統(tǒng)的功能狀況。（例如下肢功能評定、膝關節(jié)功能評分等）第8頁/共36頁（四）制定運動處方

分析功能評定結(jié)果，考慮處方對象的性別、年齡、健康狀況、鍛煉基礎、客觀條件等安排鍛煉內(nèi)容。。（五）指導與執(zhí)行在按照處方開始鍛煉之前，應幫助處方對象了解處方中各項指標的含義，對如何執(zhí)行處方提出要求。進行慢性疾病、肢體功能康復鍛煉按照處方鍛煉時應在指導人員監(jiān)督下進行，并根據(jù)每次鍛煉后的反應及時調(diào)整運動處方。（六）監(jiān)督運動處方執(zhí)行情況

（七）定期調(diào)整運動處方按照運動處方進行鍛煉一般在6～8周取得明顯效果。此時需要再次進行功能評定，檢查鍛煉效果，調(diào)整運動處方，以進一步提高鍛煉效果。第9頁/共36頁目標1鍛煉內(nèi)容2負荷量/運動量3注意事項42.4運動處方的內(nèi)容第10頁/共36頁2.4.1目標近期目標---具體目標遠期目標---生活狀態(tài)2.4.2鍛煉內(nèi)容心肺耐力---有氧訓練肢體功能---力量練習、柔韌性練習、醫(yī)療體操、功能練習、水中運動偏癱、截癱、腦癱---按神經(jīng)發(fā)育原則采用的治療方法、肢體代償功能訓練、生物反饋訓練第11頁/共36頁·2.4.3運動量耐力處方負荷量=周期運動強度（功率）x持續(xù)時間x運動頻度力量處方或柔韌性處方負荷量=負荷（抗阻）強度x重復次數(shù)x完成組數(shù)x運動頻度，并與完成時間和組間休息時間相關關于運動頻度，研究表明，1周運動1次，肌肉酸痛和疲勞每次發(fā)生，運動后1—3天身體不適，效果不蓄積；1周運動2次，酸痛和疲勞減輕，效果有點蓄積，不明顯；1周運動3次，無酸痛和疲勞；效果蓄積明顯；1周運動4—5次，效果更加明顯。2.4.4注意事項如鍛煉時心率不超過靶心率、進行力量練習時規(guī)范動作預防意外第12頁/共36頁

三骨科康復中的運動處方3.1骨科康復運動處方風險評估（危險分層---選擇何種運動形式）風險評估----目標----運動測試（?？疲?---制定----執(zhí)行----監(jiān)督----調(diào)整第13頁/共36頁1、71-100分之間者，術后即進行股四頭肌、踝泵練習，腘繩肌等長收縮訓練，在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500-1000次/日。術后1-7天：如疼痛不明顯可開始直腿抬高練習以避免腿部肌肉過快萎縮，疼痛明顯則可推遲數(shù)天。⑴直抬腿練習；⑵側(cè)抬腿練習：10次每組，10-15秒/次，每次間隔5秒、4-6組每日；⑶后抬腿練習：30次/組，組間休息5秒，4-6組每日。術后24h在牢固內(nèi)固定基礎上及術后保留硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛的情況下進行,術后1～3d終止角度不超過40°,術后3d停止使用止痛劑,術后4d應平均每1～2d增加10°,2～3次每天，60分每次,一直鍛煉到膝關節(jié)屈曲達120°后停止CPM機鍛煉。術后4-6周：根據(jù)具體情況開始膝關節(jié)的伸展練習。術后6-12周開始負重練習，必須經(jīng)過X線檢查，在骨折愈合充許的前提下才能，術后6周由1/4體重→1/3體重→負重，術后8周1/3體重→，10周1/2體重→2/3體重，12周4/5體重→100%體重逐漸過渡?？稍诓瘸由线M行量化，逐步增加負重量，5分鐘/次，2-3次/天。

2、41-70分之間者，骨折欠穩(wěn)定，骨折固定欠可靠，或軟組織損傷較重者,術后即進行股四頭肌等長收縮訓練，5S/次，15MIN/組，3組/天。術后一周開始直腿抬高訓練，CPM機輔助鍛煉，具體方法同前。于術后2周開始肌肉等張收縮;術后10周-12周開始負重練習。

3、0-40分之間者，骨折極不穩(wěn)定，固定可靠性差或軟組織嚴重損傷。術后亦進行股四頭肌等長收縮訓練，但須慎重。術后2～4周，待軟組織恢復較好后開始等張訓練，同時注意心理康復:了解患者的思想情況,減輕患者思想顧慮，讓患者明白功能鍛煉的目的,方法和注意事項,化被動為主動。此類患者負重練習須適時推后，因有發(fā)生再骨折，及內(nèi)固定斷裂可能。大都在3個月開始負重練習。

例：脛骨平臺骨折術后根據(jù)安全評定確定運動形式對內(nèi)固定牢固的骨折?？偡?00分。71-100分運動較為安全；41-70分運動康復應慎重；0-40分以肌肉等長收縮為主，不宜早期等張收縮。第14頁/共36頁

功能鍛煉的時期劃分按照骨折愈合/軟組織愈合的時期，確保功能鍛煉的手段、負荷、強度適合患者的功能發(fā)展，并適應其生理恢復速度。第15頁/共36頁3.2骨科康復力量運動處方的制定3.2.1目標

例：力量運動處方鍛煉目標的確定

鍛煉目的練習方法

靜力性力量最大強度、重復次數(shù)少的等長練習

靜力性耐力次大強度、重復次數(shù)多的等長練習

動力性最大力量最大強度、重復次數(shù)少的等張練習

動力性力量耐力次大強度、重復次數(shù)多的等張練習3.2.2鍛煉內(nèi)容

1臨床檢查和風險評估確定安全動作范圍和動作形式2通過運動功能評定確定需要發(fā)展的肢體功能、力量、柔韌度3類型：單關節(jié)、多關節(jié)、混合（為避免肌肉發(fā)展不平衡，應同時鍛煉相對的肌群）第16頁/共36頁

3.2.3運動量運動強度原則上要達到或超過病員習慣運動的強度，否則難以增強和維持體能、關節(jié)運動幅度和肌力。加拿大運動醫(yī)師建議一般人的運動強度在60%～70%VO2max。并要制定運動強度的上限和下限，比如60%～80%VO2max，其下限是60%VO2max，上限是80%VO2ma。下限是激發(fā)運動者增加體能功能貯備的最低運動強度，上限是保證病人安全的限度。處方負荷量=負荷（抗阻）強度x持續(xù)時間（1個動作）x重復次數(shù)x完成組數(shù)x運動頻度，并與組間休息時間（負）相關發(fā)展肌適能，關于運動量的確定有以下建議（ACSM）頻度對無運動習慣或中輕體力患者，建議每個大肌群進行2～3次/周，且同一肌群間隔48H的練習2.重復次數(shù)和組數(shù)可采用同一動作，也可動員同一肌群的不同動作如，上肢可進行4組臥推/站位推墻或2組臥推/站位推墻+2組肘屈伸，目的提高依從性和預防中樞性疲勞，且不同體位動員肌群和參與完成動作維持姿勢的肌肉有所差異，有利于力量的均衡發(fā)展。尤其是脊髓損傷病人，可動員的肌肉少，肌肉疲勞產(chǎn)生于中樞疲勞之前，多種模式的訓練有助于延長可訓練的時間。3發(fā)展不同類型的肌肉適能在影響肌肉適能發(fā)展的各種因素中，負荷強度是影響鍛煉效果的關鍵第17頁/共36頁4標準化書寫要點使用器械：定量負荷、漸變負荷、自體體重練習種類：等長、等張、等速；開閉鏈；助力、阻力采用體位固定端如肱二頭肌屈肘訓練時固定上臂，以防止肩帶肌群和軀干肌群參與負荷部位::力臂不同，效果不同（6）動作起點、運動方向、動作終點:起始姿勢相同，運動方向不同，鍛煉的肌群不同。動作終點不同，關節(jié)活動幅度不同，肌肉力量只在關節(jié)活動的幅度內(nèi)增長第18頁/共36頁各項肌力練習法訓練目標%1-RM組數(shù)每組次數(shù)組間休息耐力30～404～6>3030s～1min肌肥大65～804～86～122～3min最大力量85～1003～51～53～5min速度65～803～63～63～6min若身體素質(zhì)差，則重復次數(shù)和組數(shù)減少。負荷量<50%1-RM，RPE5～6分第19頁/共36頁4.負荷強度的確定（一）動力性力量目的為增加肌肉體積從而提高肌肉力量，增加肌肉耐力從而適應正常生活負荷單位：千克/磅

1）確定負荷強度：·RM（repetitionmaximum）可重復某一次數(shù)的最大重量

·1-RM:只能重復1次的最大重量；10-RM：能夠重復10次的最大負荷重量·同樣采用10-RM，不同對象所應使用的具體千克數(shù)不同。采用不同的RM，鍛練效果不同。·制定處方時，確定采取RM的數(shù)值后，需通過實際測定找出處方對象應使用的重量?！ぞ唧w操作方法有：1.通過反復(<4)測試，確定1-RM的重量，再乘以相應的百分數(shù)

2.反復試驗，直接找出相應重量3.借助運動處方信息管理系統(tǒng)完成。即確定練習內(nèi)容后，按照動作要點隨意取一個重量（要求能持續(xù)完成次數(shù)在3～15次之間）測一組能完成的最多的次數(shù)。將結(jié)果輸入后，即可按年齡段得到鍛煉時應當采取的適宜重量?！ゅ憻掃^程中，隨著肌肉力量的提高，應及時調(diào)整負荷強度，以保證肌力不斷增長RM數(shù)值相當于1-RM的百分比110029539349058768578388097710751170126715651-RM與X-RM的關系第20頁/共36頁

2）持續(xù)時間：代表運動速度。肌肉向心收縮運動速度越大，最大負荷越小。故一定要在相對固定的速度下，測定10-RM的重量。力量耐力運動處方中一般完成一次動作時間為4～6s，舉起時1～2s，放下時2～4s.（放慢時肌肉進行小負荷的離心收縮）3）重復次數(shù)：取決于RM數(shù)值。執(zhí)行處方時，如最后一組能達到13次則及時調(diào)整。4）完成組數(shù)：3～5組。隨著肌肉力量的提高最好提高負荷而非組數(shù)。5）組間休息：肌肉耐力---1min（使疲勞累積，獲得超量恢復）肌肉力量---1～5min（充分休息，全力完成）6）運動頻率：按力量處方鍛煉后，達到超量恢復需48～72h.鍛煉頻率為每周3～4次，或隔日一次。隔日一次的原則針對某一肌群，各肌群交替訓練則每日訓練是允許的。（二）靜力性力量負荷強度：重量應達到鍛煉者盡最大努力只能堅持10s。且為提高PROM的力量，應在每個30度角分別練習并分別確定該角度的負荷。持續(xù)時間：5～10s偏重發(fā)展力量，10～30s偏重發(fā)展力量耐力重復次數(shù)：3～5次完成組數(shù)：1～2組（2組則與動力性練習穿插練習）次間隔：間隔時間為鍛煉時間的兩倍運動頻率：同動力性練習第21頁/共36頁運動量的確定原則（對比）

指標

動力性練習靜力性練習負荷強度10-RM的重量10s的重量時間/次4～6s10s次/每組同RM數(shù)量3～5間隔/次、組40～60s20s完成組數(shù)3～51～2天/周3～43～4第22頁/共36頁3.2.4注意事項1.肌肉力量沒有提高：運動量過大疲勞累積，或運動量過小達不到有效刺激。2.局部反應（水腫、關節(jié)積液、皮溫升高說明局部有炎癥）

腫脹：過度康復訓練的指征。對于傷后的關節(jié)，在進行功能訓練時應沒有或發(fā)生很小的腫脹。若腫脹出現(xiàn)，應強化不會增加腫脹的活動，如高頻電，持續(xù)或間斷加壓，冷敷·3疼痛：康復過程中，疼痛可確定某一動作是否過度。在康復鍛煉計劃中，患者應經(jīng)歷由微痛到無痛的過程。如果任何康復活動都會引起疼痛，那么應該終止相應的動作。因為肌肉抑制反射，所以疼痛對于康復訓練往往適得其反。如果疼痛持續(xù)且到次日沒有緩解則應及時停止相應活動并及時調(diào)整運動處方。4延遲性肌肉酸痛：鍛煉初期和加大負荷后易出現(xiàn)。注意與肌肉拉傷的區(qū)別。第23頁/共36頁3.3案例姓名張慧文性別女年齡29病例號(門診)診斷

1右側(cè)脛骨平臺骨折術后2異位骨化病史

2017年5月手術。后有暴力康復史，后復查診斷為異位骨化。全身機能狀況

正常主訴現(xiàn)右膝關節(jié)屈膝障礙，行走時間長則腫脹。右膝內(nèi)側(cè)偶有灼痛感?？陀^檢查結(jié)果

傷口愈合良好，浮髕試驗（—），右膝屈曲功能障礙（75/85），大小腿肌肉萎縮，肌力下降。患側(cè)肌力4+。健側(cè)肌力正常。無法脫拐。功能評定

傷側(cè)（右）膝關節(jié)屈曲功能障礙，股四頭?。▋?nèi)側(cè)頭）、腘繩肌萎縮，肌力下降健側(cè)（左）膝關節(jié)rom正常，肌力正?？祻湍繕怂山怦：郏黾痈綄龠\動。無痛范圍內(nèi)加大傷側(cè)膝關節(jié)屈曲幅度2.提高傷側(cè)股四頭肌肌力，和髖周靜態(tài)肌力。3.脫拐負重，練習平衡與重心轉(zhuǎn)移。糾正步態(tài)，練習步行。運動處方見附表處方者馬逍悅處方日期

2017.7.24第24頁/共36頁股四頭肌力量練習股四頭肌靜力性力量練習屈髖伸膝位，負荷量為10s，3次x2組2髂腰肌動力性力量練習懸吊下直腿抬高，練習核心肌群穩(wěn)定性并動員股四頭肌因自身力量弱，多肌群練習時未加額外負荷，10次x3組，組間休息1min（為什么兩個動作都只設計3組？因為屬同一肌群，會產(chǎn)生疲勞。3.2.3）第25頁/共36頁2.站立與重心轉(zhuǎn)移練習左右重心轉(zhuǎn)移、前后重心轉(zhuǎn)移；對鏡站立調(diào)整骨盆側(cè)傾負荷量：自感疲勞度5～6分第26頁/共36頁3.提踵練習盡量快速起落，5次x5組，組間休息4min第27頁/共36頁現(xiàn)可達到無痛PROM105AROM95，且腫脹發(fā)熱緩解。開始調(diào)整運動處方1設計增加AROM的力量練習2設計股四頭肌動力性運動處方第28頁/共36頁

調(diào)整股四頭肌椅負荷臂與壓力臂為90度，使其完成PROM（無痛）全范圍內(nèi)（100度）力量練習

65%1-RM（確定方法：按比例取下秤砣），12次X2組，組間休息1min

（同時發(fā)展力量與耐力。未設置為力量的負荷因患者就醫(yī)需走長路）第29頁/共36頁4股后側(cè)肌群的力量練習10次x5組，組間休息3min（力量練習中稍低的負荷）但并非是全范圍的屈曲力量練習，因站立位或坐位自身無法達到最大活動度，可以側(cè)臥位練習?？紤]到不予骨化關節(jié)過多刺激，現(xiàn)觀察中，尚未增加。第30頁/共36頁美國運動醫(yī)學會(AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM)認為：體適能由健康體適能(Health－relatedPhysicalFitness)和技能體適能(Skill－relatedPhysicalFitness)組成。健康體適能是與健康有密切關系的體適能，是指心血管、肺和肌肉發(fā)揮最理想效率的能力。健康體適能的主要內(nèi)容如下：①身體成分：即人體內(nèi)各種組成成分的百分比，身體成分保持在一個正常百分比范圍對預防某些慢性病如糖尿病、高血壓、動脈硬化等有重要意義。②肌力和肌肉耐力：肌力是肌肉所能產(chǎn)生的最大力量，肌肉耐力是肌肉持續(xù)收縮的能力，是機體正常工作的基礎。③心肺耐力：又稱有氧耐力，是機體持久工作的基礎，被認為是健康體適能中最重要的要素。④柔軟素質(zhì)：是指在無疼痛的情況下，關節(jié)所能活動的最大范圍。它對于保持人體運動能力，防止運動損傷有重要意義。四附錄第31頁/共36頁運動強度與運動自覺量表RPE（RatingofPerceivedExertion）

“運動自覺量表”在醫(yī)學界己廣泛應用了將近四十年，運動生理學家和醫(yī)生們在為病人做運動測驗時，都利用這個量表與病人保持溝通，受測者可以立即描述出當時主觀上感覺的吃力程度。體能教練在指導學員時也可以采用這個方法，它可以單獨使用，也可以和測量心跳頻率的方法同時使用，以監(jiān)測運動強度是否適當。

柏格自覺吃力程度量表的內(nèi)容:

（見下頁）

伯格運動感覺量表（RPE）是一種主觀衡量運動時感覺的方法，尤其適用于心臟病、糖尿病患者及心律不齊者。運動者根據(jù)疲勞程度來評估自己的數(shù)值。第32頁/共36頁

0級——沒什么感覺

這是你在休息時的感覺，你絲毫不覺疲憊，你的呼吸完全平緩，在整個運動期間你完全不會有此感覺。

1級——很弱

這是你在桌前工作或閱讀時的感覺，你絲毫不覺疲憊，而且呼吸平緩。

2級——弱

這是你在穿衣服時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊或毫無疲憊感，你的呼吸平緩，運動時很少會休驗到這種程度的感覺。

3級——溫和

這是你慢慢走過房間打開電視，機時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊，你可能輕微地察覺到你的呼吸，"但氣息緩慢而自然，在運動過程初期你可能會有此感覺。

4級——稍強

這是你在戶外緩慢步行時可能產(chǎn)生的感覺，你感到輕微疲憊，呼吸微微上揚但依然自在。在熱身的初期階段可能會有此感覺;

5級——強

這是你輕快地走向商店時可能出現(xiàn)的感覺，你感到輕微的疲憊，你察覺到自己的呼吸，氣息比第4級還急促一些，你在熱身結(jié)尾時會有此感覺。"

6級——中強

這是你約會遲到急忙趕去時可能出現(xiàn)的感覺，你感到疲憊，但你知道你可以維持這樣的步調(diào)，你呼吸急促，而且可以察覺得到。從暖身轉(zhuǎn)向運動階段的期間;

以及在學習如何達到第7級和第8級的初期里，你都可能有此感覺。

7級——很強

這是你激烈運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到疲憊，但你可以確定自己可以維持到運動結(jié)束，你的呼吸急促這你絕對會感覺到，你可以與人對話，但你可能寧愿不說話，這是你維持運動訓練的底線。

8級——非常強

這是你做非常劇烈的運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到極度疲憊，而你認為自己可以維持這樣的步調(diào)直到運動結(jié)束，只是你無法百分之百地確定。你的呼吸非常急促，你還是可以與人對話，但你不想這么做。這個階段只適用于你己能自在地達到第7級，并準備好做更激烈的訓練。這一級會讓你產(chǎn)生迅速