首次病程記錄書寫

首次病程記錄書寫第1頁/共67頁

前言精神科首次病程錄是重要的醫(yī)療文書，對其書寫，很不好掌握。在此與大家一起探討。第2頁/共67頁首次病程錄寫不好有多種原因：常見：

1、如罕見??；

2、病情復(fù)雜；

3、病人隱瞞病史；

4、病人意識不清，信息不明；

5、設(shè)備不足。第3頁/共67頁

醫(yī)師自身因素醫(yī)師自身因素是寫好首次病程錄的最主要原因。第4頁/共67頁醫(yī)師自身因素醫(yī)師自身因素是寫好首次病程錄的最主要原因。

1、工作態(tài)度；

2、業(yè)務(wù)水平；

3、思想方法。第5頁/共67頁

工作態(tài)度：端正工作態(tài)度，是寫好病程錄的首要。在工作中認真負責(zé)，精一求精的工作態(tài)度，是寫好病程錄的根本。良好工作態(tài)度歸根到底是一個的個人精神和心理素質(zhì)問題。精神科醫(yī)師要修煉一個良好的個人精神和心理素質(zhì)。醫(yī)術(shù)是仁術(shù)，精神科醫(yī)生首先要有愛心，無論什么樣的患者。都要用平等的心去看待他們。熱愛本職工作，工作中要認真負責(zé)，還要耐心細致。古人云，細節(jié)決定成敗。只有在詢問病史及精神、體格檢查中，全面、耐心細致進行各種檢查。才可能找出問題關(guān)鍵，才能在書寫時有充足材料、關(guān)鍵的材料來支撐你的診斷及治療。第6頁/共67頁

業(yè)務(wù)水平：

1、知識面；

2、精神科基礎(chǔ)理論知識；

3、臨床經(jīng)驗。第7頁/共67頁1、知識面：

第8頁/共67頁1、知識面：做一個精神科醫(yī)師，接觸的是各行各業(yè)的人，他們的精神活動各有特點。其精神活動正常不正常，醫(yī)生如對其一無所知，就難分辯了。精神科醫(yī)生要活到老學(xué)到老，多看書、多與各行各業(yè)人交往，擴大知識面。了解各種人群的精神、心理活動情況。每種疾病都有它的基本規(guī)律，而每個病人都有自己的特點，既要看到每個病人的特殊性，又要找到該疾病的共同性，再結(jié)合精神、心理、生理等基礎(chǔ)知識進行分析討論，將感性認識升華到理性認識。第9頁/共67頁2、精神科基礎(chǔ)理論知識：只有一句話：“學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)！”

第10頁/共67頁3、思想方法：

第11頁/共67頁3、思想方法：是指思想方法是否科學(xué)、是否符合唯物辯證法。如果只是憑個人的主觀、自信，片面的只根據(jù)一二個精神癥狀、異常行為或偶然的檢查報告作出診斷：病程中缺乏全面的分析。例如：把病人新出現(xiàn)的癥狀，想當(dāng)然地當(dāng)作原有疾病的控制不理想，不重視病人服藥后的病情的變化，不根據(jù)新的情況重新考慮診斷，糾正錯誤，讓客觀事實勉強遷就自己的主觀臆斷，任意取舍，忽視有意義的現(xiàn)象，不善于把理論知識結(jié)合具體病例進行分析、綜合推理。都難寫好首次病程錄。第12頁/共67頁

綜上所述，如要寫好首次病程錄，除了要熟練掌握首次病程錄的書寫格式，還要從提高業(yè)務(wù)水平、端正工作態(tài)度以及改變思想方法等方面下功夫。第13頁/共67頁

首次病程錄書寫要求第14頁/共67頁

首次病程錄書寫要求新版(2010版)病歷書寫規(guī)范要求：第15頁/共67頁

首次病程錄書寫要求新版(2010版)病歷書寫規(guī)范要求：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第16頁/共67頁

首次病程錄書寫格式新版病歷書寫規(guī)范要求：首次病程記錄格式包括五項內(nèi)容一、病例特點：二、初步診斷：三、診斷依據(jù)：四、鑒別診斷：五、診療計劃：第17頁/共67頁一、病例特點：病例特點是病案的精華，要以條款的形式逐條列出可以導(dǎo)出診斷的臨床表現(xiàn)及精神檢查、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及重要的陰性發(fā)現(xiàn)。是提供診斷依據(jù)和不支持診斷的依據(jù)以及鑒別診斷的資料。不要把現(xiàn)病史或住院記錄的內(nèi)容原封不動地重抄一遍，也不能隨便羅列幾條，簡化到?jīng)]有內(nèi)容。既要簡明扼要，又要全面不能遺漏地列出重要內(nèi)容。這就要求醫(yī)師多在實踐中刻苦練習(xí)，才能達到要求。第18頁/共67頁病例特點書寫綱要：第19頁/共67頁病例特點書寫綱要：1.起病的原因和誘因、病程（有的疾病要求寫出發(fā)病年齡）、發(fā)病特點。第20頁/共67頁病例特點書寫綱要：1.起病的原因和誘因、病程（有的疾病要求寫出發(fā)病年齡）、發(fā)病特點。2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：第21頁/共67頁病例特點書寫綱要：1.起病的原因和誘因、病程（有的疾病要求寫出發(fā)病年齡）、發(fā)病特點。2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)。3.軀體和輔助檢查結(jié)果第22頁/共67頁病例特點書寫綱要：1.起病的原因和誘因、病程（有的疾病要求寫出發(fā)病年齡）、發(fā)病特點。2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)。3.軀體和輔助檢查結(jié)果。4.即往病史中存在的陽性病史和陰性病史第23頁/共67頁病例特點書寫綱要：1.起病的原因和誘因、病程（有的疾病要求寫出發(fā)病年齡）、發(fā)病特點。2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)。3.軀體和輔助檢查結(jié)果。4.即往病史中存在的陽性病史和陰性病史5.即往已明確診斷的疾?。ㄖ饕亲≡浩陂g必須繼續(xù)治療的疾病）第24頁/共67頁1.起病的原因和誘因、病程、發(fā)病特點第25頁/共67頁1.起病的原因和誘因、病程、發(fā)病特點a、起病的原因和誘因：精神因素與精神疾病的關(guān)系有兩種情況，一種是因果關(guān)系，即精神因素是疾病的直接原因，精神刺激一旦消除，精神癥狀也便隨之消失，臨床上稱為“心因性反應(yīng)”。另一種是互助關(guān)系，即精神因素只是誘發(fā)了精神疾病，沒有精神刺激，患者也遲早會發(fā)病，精神因素只是加速了疾病的進程，且疾病一旦發(fā)生，便循著其本身的規(guī)律發(fā)展，不再與精神刺激有明顯的聯(lián)系。精神刺激消除后，疾病也不會痊愈。第26頁/共67頁1.起病的原因和誘因、病程、發(fā)病特點：b、病程：總病程xx年（月日）。要求：診斷精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯等疾病的要寫發(fā)病年齡第27頁/共67頁1.起病的原因和誘因、病程、發(fā)病特點

c、發(fā)病特點：起病情況及疾病持續(xù)情況第28頁/共67頁1.起病的原因和誘因、病程、發(fā)病特點

c、發(fā)病特點：起病情況及疾病持續(xù)情況

(1)起病情況：急性發(fā)?。▉喖毙园l(fā)病、慢性發(fā)?。﹥芍軆?nèi)---急性發(fā)病兩周至三個月亞---亞急性發(fā)病三個月以上---慢性發(fā)病第29頁/共67頁例：（1）患者于xxxx年xx月xx日，因目睹丈夫車禍身亡，受刺激急性發(fā)病。（2）患者于xxxx年生產(chǎn)小孩誘發(fā)本病，呈亞急性發(fā)病。（3）患者于1976年（具體時間不詳）無誘因慢性發(fā)病。第30頁/共67頁1.起病的原因和誘因、病程、發(fā)病特點

c、發(fā)病特點：起病情況及疾病持續(xù)情況（2）疾病持續(xù)情況，指患者病程中有無緩解期，是否反復(fù)發(fā)作等。第31頁/共67頁例：（1）患者病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，過去10年中共住院15次。（2）患者情緒抑郁在20年前曾發(fā)作過一次，經(jīng)云南省精神病院治療后緩解。情緒狀態(tài)從上次病緩解后到本次發(fā)病前，一直處正常狀態(tài)。第32頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：第33頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：a、精神檢查所見主要癥狀（包括在院外的表現(xiàn)）第34頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：a、精神檢查所見主要癥狀（包括在院外的表現(xiàn)b、對診斷分型起關(guān)鍵意義的癥狀第35頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：a、精神檢查所見主要癥狀（包括在院外的表現(xiàn)b、對診斷分型起關(guān)鍵意義的癥狀c、對診斷起排除作用的陰性癥狀及陰性檢查結(jié)果第36頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：a、精神檢查所見主要癥狀（包括在院外的表現(xiàn)）（例1）患者發(fā)病后主要表現(xiàn)出思維障礙為主的精神異常，精神檢查見以言語性幻聽、嫉妒妄想、被害妄想、關(guān)系妄想、思維播散為主癥狀。患者院外表現(xiàn)：患者自今年3月左右起（目前是8月），無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)常口角。認為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此不敢吃飯、睡覺，并到處說她隨時聽到丈夫在罵她。認為自己思想被竊聽，是領(lǐng)導(dǎo)裝了思想竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她的思想。第37頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：a、精神檢查所見主要癥狀（包括在院外的表現(xiàn)）（例2）患者發(fā)病后主要表現(xiàn)出心境障礙為主的精神異常，精神檢查見以情緒抑郁、日常興趣喪失、早醒為主要癥狀?；颊咴和獗憩F(xiàn)：患者于2周前無故出現(xiàn)情緒低落，并逐漸感到周圍一切事情都無意義，對自己平時最喜歡的事也覺沒意思了。為此經(jīng)常無故哭泣，并有輕生念頭。平時最喜歡的事也不做了。經(jīng)常早上3--4點就醒了，醒后心情極端惡劣。第38頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：b、對診斷定型起關(guān)鍵意義的癥狀第39頁/共67頁2.發(fā)病時主要臨床表現(xiàn)：b、對診斷定型起關(guān)鍵意義的癥狀（例1）患者目前尚存在情感淡漠、意志減退。交談時，患者缺乏與內(nèi)心體驗相配合的表情反應(yīng)，對與自己切身利益相關(guān)的事不關(guān)心?；颊邔ψ约旱奈磥聿魂P(guān)心，對別人怎樣看自己也不關(guān)心，交談過程中無主動性要求。（例2）患者本次發(fā)病后出現(xiàn)有與情緒相關(guān)的言語性幻聽及妄想出現(xiàn)。如：患者稱：“心情很壞時，經(jīng)常聽到遠在幾公里外的丈夫在說自己壞話。就覺的一切都是丈夫暗中搗鬼造成的，丈夫要害自己?！薄５?0頁/共67頁c、對診斷起排除作用的陰性癥狀及陰性檢查結(jié)果第41頁/共67頁c、對診斷起排除作用的陰性癥狀及陰性檢查結(jié)果（例1）患者即往發(fā)病過程中無情緒高漲、思維奔逸、活動增多等情況。（例2）智力檢查見患者瞬時記憶及近記憶、遠記憶無受損，患者能馬上復(fù)述7位數(shù)電話號碼，能正確回憶今日早餐內(nèi)容及20年前的往事。第42頁/共67頁3.軀體和輔助檢查結(jié)果：體格檢查陽性結(jié)果及輔助檢查陽性結(jié)果。第43頁/共67頁4.即往病史中：存在的陽性病史和陰性病史如：1、患者2個月前突然昏迷，住xx醫(yī)院，診斷：腦梗。蘇醒后即經(jīng)常無故自笑、胡言亂語。

2、患者即既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病：發(fā)病前無致幻性精神活性物質(zhì)攝入史、無長期大量精神活性物質(zhì)攝入史：無可導(dǎo)致精神異常的軀體疾病。第44頁/共67頁5.即往已明確診斷的疾?。ㄖ饕亲≡浩陂g必須繼續(xù)治療的疾病）第45頁/共67頁二、初步診斷：1、精神科主要診斷2、精神科主要須排除的診斷3、住院必期間必須治療的軀體疾病診斷4、體格檢查發(fā)現(xiàn)的可能會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的陽性發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致可能診斷。第46頁/共67頁三、診斷依據(jù)（診斷依據(jù)及鑒別診斷）第47頁/共67頁三、診斷依據(jù)（診斷依據(jù)及鑒別診斷）（1）精神科診斷依據(jù)書寫提要（2）如在有精神疾病診斷外，還有住院期間必須治療的軀體疾病，也要寫診斷依據(jù)。書寫時所有診斷及依據(jù)，以條款的形式逐條列出。第48頁/共67頁三、診斷依據(jù)（診斷依據(jù)及鑒別診斷）（1）精神科診斷依據(jù)書寫提要1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)（ICD10診斷標(biāo)準(zhǔn)時，將其并到癥狀中書寫。）：3、病程標(biāo)準(zhǔn)：4、排除標(biāo)準(zhǔn)：書寫時注意診斷級別，如不能排除高級別的診斷，要優(yōu)先診斷高級別診斷。5、鑒別診斷：第49頁/共67頁三、診斷依據(jù)（診斷依據(jù)及鑒別診斷）（1）精神科診斷依據(jù)書寫提要（ICD10診斷標(biāo)準(zhǔn)）1、癥狀：癥狀加嚴(yán)重情況（標(biāo)準(zhǔn)）2、病程：總病程3、排除標(biāo)準(zhǔn)：書寫時注意診斷級別，如不能排除高級別的診斷，要優(yōu)先診斷高級別診斷。4、鑒別診斷：第50頁/共67頁三、診斷依據(jù)（診斷依據(jù)及鑒別診斷）（2）如在有精神疾病診斷外，還有住院期間必須治療的軀體疾病，也要寫診斷依據(jù)。書寫時以條款的形式逐條列出。（例1）患者以偏執(zhí)型精神分裂癥住院，同時有高血壓及糖尿病。書寫時：

第51頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。第52頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。第53頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程：總病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。第54頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程：總病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。第55頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程標(biāo)準(zhǔn)：病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病，可排外腦血管疾病所至精神障礙及腦部病變所至精神障礙。無長期大量精神活性物質(zhì)攝入史，可排外精神活性物質(zhì)所致精神障礙。無嚴(yán)重軀體疾病，可排軀體疾病所至精神障礙衰退型。第56頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程標(biāo)準(zhǔn)：病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病，可排外腦血管疾病所至精神障礙及腦部病變所至精神障礙。無長期大量精神活性物質(zhì)攝入史，可排外精神活性物質(zhì)所致精神障礙。無嚴(yán)重軀體疾病，可排軀體疾病所至精神障礙衰退型。第57頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程標(biāo)準(zhǔn)：病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病，可排外腦血管疾病所至精神障礙及腦部病變所至精神障礙。無長期大量精神活性物質(zhì)攝入史，可排外精神活性物質(zhì)所致精神障礙。無嚴(yán)重軀體疾病，可排軀體疾病所至精神障礙衰退型。4、患者符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中“偏執(zhí)型精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”。故初步診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥診斷。第58頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程標(biāo)準(zhǔn)：病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病，可排外腦血管疾病所至精神障礙及腦部病變所至精神障礙。無長期大量精神活性物質(zhì)攝入史，可排外精神活性物質(zhì)所致精神障礙。無嚴(yán)重軀體疾病，可排軀體疾病所至精神障礙衰退型。4、患者符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中“偏執(zhí)型精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”。故初步診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥診斷。第59頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程標(biāo)準(zhǔn)：病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病，可排外腦血管疾病所至精神障礙及腦部病變所至精神障礙。無長期大量精神活性物質(zhì)攝入史，可排外精神活性物質(zhì)所致精神障礙。無嚴(yán)重軀體疾病，可排軀體疾病所至精神障礙衰退型。4、患者符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中“偏執(zhí)型精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”。故初步診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥診斷。鑒別診斷：患者入院后興奮、燥動，需與心境障礙之燥狂發(fā)作相鑒別?；颊甙l(fā)病后無情感高漲、無思維飄逸。存在思維松弛，表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，與燥狂發(fā)作明顯相異。故可與之作鑒別。第60頁/共67頁一、偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、癥狀：發(fā)病后，主要表現(xiàn)為以思維障礙為主的精神異常。目前存在大量幻覺妄想、有思維松弛及思維博散，并有興奮及沖動攻擊行為等。發(fā)病后患者喪失工作、學(xué)習(xí)能力。社會功能嚴(yán)重受損。自知力嚴(yán)重受損。2、病程標(biāo)準(zhǔn)：病程10年，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往病史中無頭顱外傷、昏迷、抽搐等情況；無腦血管病變及腦其它疾病，可排外腦血管疾病所至精神障礙及腦部病變所至精神障礙。無長期大量精神活性