出血性疾病(講課課件)

出血性疾病(講課課件)第一頁(yè)，共36頁(yè)。講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療第二頁(yè)，共36頁(yè)。概述

因止血功能缺陷或者異常（先天性或者獲得性）而引起的以自發(fā)性出血或輕度損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血第三頁(yè)，共36頁(yè)。正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制正常止血機(jī)制正常凝血機(jī)制抗凝及纖維蛋白溶解機(jī)制第四頁(yè)，共36頁(yè)。血管因素

血管受損→血管收縮→出血↓、停止血管內(nèi)皮細(xì)胞受損在止血中的作用：

1、釋放血管性血友病因子（VWF），血小板的激活，然后在損傷部位黏附和聚集；

2、表達(dá)并釋放組織因子（TF），外源性凝血系統(tǒng)激活；

3、基底膠原暴露，激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng)；

4、表達(dá)并釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng)（PC）。

神經(jīng)反射、介質(zhì)調(diào)控第五頁(yè)，共36頁(yè)。

血小板因素（黏附、聚集、釋放）血小板的粘附:

血小板粘附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維

vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機(jī)制第六頁(yè)，共36頁(yè)。

血小板的聚集（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）

第七頁(yè)，共36頁(yè)?；罨难“宸置诤歪尫呕钚晕镔|(zhì)：

1、血栓素A2（TXA2）強(qiáng)烈收縮血管。2、釋放血小板第3因子（PF3）直接參與凝血反應(yīng)。

第八頁(yè)，共36頁(yè)。凝血因素第九頁(yè)，共36頁(yè)。止血過程示意圖第十頁(yè)，共36頁(yè)。凝血機(jī)制第十一頁(yè)，共36頁(yè)。第十二頁(yè)，共36頁(yè)。

第十三頁(yè)，共36頁(yè)。凝血酶的作用除激活纖維蛋白原外尚有1、刺激凝血酶原。（此作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活酶）2、誘導(dǎo)血小板不可逆性聚集加速其活化及釋放。3、激活因子Ⅻ。4、激活因子Ⅷ，加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成5、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性第十四頁(yè)，共36頁(yè)?？鼓c纖維蛋白溶解機(jī)制（一)、抗凝系統(tǒng)的組成

1、抗凝血酶（AT）：（AT-Ⅲ）是人體內(nèi)最重要的抗凝物，約占血漿生理性抗凝活性的75%，生成于肝臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是滅活FⅩaa及凝血酶，其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。2、蛋白C系統(tǒng)：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）等組成。PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝臟合成?；罨腜C以PS為輔助因子，通過滅活因子Ⅴ及因子Ⅷ而發(fā)揮抗凝作用。3、組織因子途徑抑制物（TFPI）：為一種對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白，產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞。作用機(jī)制：⑴直接對(duì)抗Ⅹa作用。⑵在Ｃa２＋存在的條件下，有抗TF/FⅦa復(fù)合物作用。4、肝素：主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成，抗FⅩa及凝血酶。與ATⅢ密切相關(guān)。第十五頁(yè)，共36頁(yè)。纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)源性途徑外源性途徑

第十六頁(yè)，共36頁(yè)。第十七頁(yè)，共36頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常第十八頁(yè)，共36頁(yè)。血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥；過敏:如過敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing?。黄渌?如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等第十九頁(yè)，共36頁(yè)。血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等第二十頁(yè)，共36頁(yè)。血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等第二十二頁(yè)，共36頁(yè)?？鼓袄w維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD)獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。診斷（一）、病史1.出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量等詳細(xì)情況。2.出血誘因:自發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物。3.基礎(chǔ)疾?。焊尾?、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近親家族成員5.飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況等。（二）體格檢查出血部位、范圍，有無深部血腫等，是否貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。一般體征：心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等

第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。常見出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)罕見多見多見內(nèi)臟偶見常見常見眼底罕見常見少見月經(jīng)少見多見少見手術(shù)外傷少見可見多見第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。第三十頁(yè)，共36頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩選實(shí)驗(yàn)：①出血時(shí)間（BT）②毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)③血小板計(jì)數(shù)④血塊收縮試驗(yàn)⑤凝血時(shí)間（CT）⑥活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)⑦凝血酶原時(shí)間(PT)⑧凝血酶原消耗時(shí)間(PCT)⑧凝血酶時(shí)間(TT)2、確診試驗(yàn)

1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血vWF，內(nèi)皮素-1及TM測(cè)定

2、血小板異常：血小板形態(tài)，平均體積，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血異常：①凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、ⅩⅨ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性測(cè)定，凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。②凝血第二階段：凝血酶原相關(guān)檢查③凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPD）測(cè)定，因子ⅫI抗原及活性測(cè)定。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。④抗凝異常：AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）;PC及相關(guān)因子;因子Ⅷ:C抗體;狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子。⑤纖溶異常:魚精蛋白副凝（3P）試驗(yàn);血、尿FDP測(cè)定；D-二聚體（D-dimer）測(cè)定；纖溶酶原;t-PA測(cè)定第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)病史（家族史與基礎(chǔ)疾病）及臨床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗(yàn)明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗(yàn)證實(shí)血管性、血小板性或凝血障礙性

第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。治療病因防治預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療

1.補(bǔ)