“三聯(lián)療法”治療凍結(jié)肩

“三聯(lián)療法”治療凍結(jié)肩第一頁，共35頁。

摘要：三聯(lián)療法是指頸臂穴阻滯、肩關(guān)節(jié)腔注藥、手法松解三種方法聯(lián)合應(yīng)用?！皟鼋Y(jié)肩”則是關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連而引起的肩關(guān)疼痛、活動受限。由于臨床醫(yī)生對該病的知識了解較少，所以使凍結(jié)肩的診治現(xiàn)狀不盡人意，借此機會與各位專家和同道共同學習。第二頁，共35頁。1、凍結(jié)肩簡述第三頁，共35頁。

1872年Duplay首次提出肩周炎的診斷后，國內(nèi)外學者都把肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，統(tǒng)稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎。近年來由于解剖、病理、病因?qū)W知識的積累和診斷治療技術(shù)的進步，

第四頁，共35頁。肩周炎的名詞已逐漸被“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎"、“岡上肌腱炎"、“肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征”等具體定位定性名詞所替代[1]。第五頁，共35頁。1934年Codman首先使用“凍結(jié)肩”的診斷名詞，以便和肩部疾病區(qū)分開來。凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，本病好發(fā)于50歲前后，故又稱“五十肩”，祖國醫(yī)學稱為“凝肩”或“漏肩風”。本病為具有自愈傾向的自限性疾病，經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年時間，炎癥逐漸消退，癥狀得到緩解。第六頁，共35頁。

目前凍結(jié)肩的病因尚不清楚，病理變化為一種多滑囊、多部位的病變，病變范圍累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔，同時可累及岡上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱，喙肩、喙肱韌帶。早期滑膜水腫、充血，后期滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質(zhì)沉積。第七頁，共35頁。

關(guān)節(jié)腔造影，腔內(nèi)壓力增高，容量減少至5～15ml(正常人20～30m1)，肩胛下肌下滑囊閉鎖，不顯影，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。第八頁，共35頁。

關(guān)節(jié)鏡檢查：盂肱關(guān)節(jié)囊纖維化，囊壁增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖，關(guān)節(jié)容積縮小，腔內(nèi)可見纖維條索及漂浮碎屑。本期可以持續(xù)數(shù)月乃至一年以上。(3)功能恢復期：盂肱關(guān)節(jié)腔、肩周滑囊、腱鞘的炎癥逐漸吸收，

第九頁，共35頁。血供恢復正常，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢復正常，在運動功能逐步恢復過程中，肌肉的血供及神經(jīng)營養(yǎng)功能得到改善，大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能可恢復到正?；蚪咏?。第十頁，共35頁。2、凍結(jié)肩的鑒別診斷[2]第十一頁，共35頁。2.1肩袖損傷

肩袖是復蓋于肩前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小園肌等肌腱組織的總稱，其共同功能是保證在運動或靜止狀態(tài)時使肱骨頭與肩盂保持穩(wěn)定，使盂肱關(guān)節(jié)成為運動的軸心和支點，維持上臂各種恣勢和完成各種運動功能。如在跌倒時手外展著地，或手持重物肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷時易引起本病。

第十二頁，共35頁。外力愈大，肩袖撕裂愈嚴重。肩袖完全斷裂應(yīng)與部分斷裂區(qū)分開，部分岡上肌腱斷裂者有60度～120度的外展疼痛弧，但仍可自動抬起上臂；而肩袖完全斷裂者，則嚴重影響肩的外展功能，不能抬起上臂。第十三頁，共35頁。

2.2胸廓出口綜合征指臂叢神經(jīng)和鎖骨下動、靜脈在胸腔出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合征狀?？梢蝾i肋，前斜角肌附著部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分離不全，將出口減少，擠壓鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)引起。包括過去所謂的頸肋綜合征、

第十四頁，共35頁。前斜角肌綜合征、鎖肋綜合征、過度外展綜合征等。一般主訴單側(cè)肩臂痛，手臂發(fā)麻，乏力感，患臂持重物或上舉時癥狀加重。Adson試驗陽性(頭旋向后方或同時上肢上舉，橈動脈博動由減弱到消失為陽性)。X線攝片，有時可發(fā)現(xiàn)存在頸肋。特殊體征可與凍結(jié)肩作出鑒別。第十五頁，共35頁。

2.3頸椎病肩部皮膚的感覺神經(jīng)來自C3、C4神經(jīng)根，上臂外側(cè)皮神經(jīng)來自C5、C6。而深部感覺，包括關(guān)節(jié)囊、韌帶分布的感覺神經(jīng)來源于C5一C8神經(jīng)根。因此，頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經(jīng)根損害，癥狀可累及肩部。主要表現(xiàn)為頸痛、頸部僵硬、伴一側(cè)肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。無肩關(guān)節(jié)活動受限。

第十六頁，共35頁。李起鴻等檢查350例未加選擇和連續(xù)觀察的病人，其中有頸椎病而同時存在凍結(jié)肩者83人，占23.7％，經(jīng)采用旨在消除頸椎源性疼痛的方法治療后，在較短時間內(nèi)均獲得良好效果。若兩者并存時，癥狀頑固不易緩解，需對二種疾患同時進行針對性治療，方可取得較好療效。第十七頁，共35頁。

2.4肺腫瘤(Pancoast腫瘤)肺癌發(fā)生于肺尖部，可能浸潤頸部神經(jīng)血管，而引起肩部疼痛，上肢感覺異常及血管受壓癥狀，檢查時在鎖骨上窩有時可摸到發(fā)硬的腫物，胸部X線片或CT掃描右明確診斷。第十八頁，共35頁。

這是一種原因未明的上肢植物性神經(jīng)功能異常引起的疼痛綜合征。主要癥狀是肩、上肢及手部疼痛，運動障礙，伴血管運動障礙。肢體腫脹，浮腫，皮膚溫度升高，發(fā)熱、充血，手指喜取伸直位，被動屈曲出現(xiàn)明顯疼痛。肩關(guān)節(jié)活動往往受限，但無局限性壓痛?？刹捎媒鉄徭?zhèn)痛藥和擴張血管藥物治療，加強患側(cè)手功能的鍛煉。第十九頁，共35頁。2.6內(nèi)分泌疾病

糖尿病患者常并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍疾病，可能與糖代謝紊亂有關(guān)，在此基礎(chǔ)上加上勞累，受寒原因可使肩關(guān)節(jié)抵抗力減低而發(fā)病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲狀腺素分泌過多，蛋白質(zhì)分解代謝加速而致肩周疼痛，有時伴肌無力、肌萎縮。因此，對少數(shù)久治不愈的肩周疼痛，要仔細尋找病因，給予原發(fā)病的治療。第二十頁，共35頁。3、凍結(jié)肩的治療[3]第二十一頁，共35頁。

3.1施術(shù)部位選擇及定位本組病例均選擇患側(cè)頸臂穴和患側(cè)肩關(guān)節(jié)為施術(shù)部位。頸臂穴的具體定位是：位于鎖骨外2/3與內(nèi)1/3交點直上1寸，胸鎖乳突肌（鎖骨端）外側(cè)緣。選擇肩峰角為肩關(guān)節(jié)腔穿刺的進針點（即肩胛岡下緣外側(cè)端處）第二十二頁，共35頁。

3.2藥品與器械2%利多卡因3ml+生理鹽水7ml裝入注射器內(nèi)備用；2%利多卡因3ml+生理鹽水6ml+曲安奈得20mg裝入注射器內(nèi)備用；另備華佗牌針灸針一支（2寸）、2%碘伏棉球等。第二十三頁，共35頁。

3.3操作方法囑患者仰臥于治療床上，枕頭的高度約10cm（置于枕外粗隆下方處），充分暴露頸臂穴，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)。施術(shù)者戴好口罩、帽子，常規(guī)消毒。然后醫(yī)者用左手中指按壓在頸臂穴下方約5mm處，以固定胸鎖乳突肌，接著右手持針灸針對準頸臂穴快速刺入，仔細體會針感。定位準確時患側(cè)上肢出現(xiàn)麻木及觸電樣感覺，此時退出針灸針，將備好的局麻藥緩緩注入。

第二十四頁，共35頁。（注意：注射針頭一定要按針灸針得氣時所處的角度和深度進行定位，準確定位后不要用注射針頭刺破神經(jīng)鞘，以免損傷臂叢神經(jīng)）。在整個治療過程中，須密切觀察患者的反應(yīng)，如有心慌、氣短、出冷汗等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止治療，并給予對癥處理。頸臂穴阻滯結(jié)束后將準備好的曲安奈得注射于患側(cè)關(guān)節(jié)腔。第二十五頁，共35頁。

3.4復位經(jīng)上述治療5-10分鐘后,患側(cè)上肢便出現(xiàn)麻木及肌無力等臂叢神經(jīng)“阻滯現(xiàn)象”。此時醫(yī)者雙手分別置于患者患側(cè)肱骨上部和肘關(guān)節(jié)處，用手腕的力量幫患者做后伸內(nèi)旋（摸背）、外旋外展（摸對側(cè)耳尖）、上舉運動即可將相關(guān)粘連的組織松解。若手法松解時阻力過大應(yīng)放棄治療，以免肱骨頭骨折和脫位。特別是老年患者要更加引起重視。第二十六頁，共35頁。

3.5復位后口服消炎痛25mg、高烏甲素5mg，一日三次，連服一周。

3.6運動要求患者堅持做肩關(guān)節(jié)的后伸內(nèi)旋（摸肩）、外旋外展（摸對側(cè)耳尖）、上舉、順時針劃圈和逆時針劃圈五個動作，以防止肩關(guān)節(jié)再次粘連。上述動作每次各做10-20次為宜，每天做2-3次，因為過量運動不利于組織的修復。

第二十七頁，共35頁。

4療效標準及治療結(jié)果第二十八頁，共35頁。

4.1療效判定標準優(yōu)：經(jīng)治療后癥狀、體征消失；良：經(jīng)治療后癥狀、體征明顯改善；差：經(jīng)治療后癥狀、體征無變化。

4.2治療結(jié)果優(yōu)：70例，良：20例，差：10例。第二十九頁，共35頁。

5小結(jié)第三十頁，共35頁。

5.1“一個關(guān)鍵、一個重點、一個保障”為凍結(jié)肩的治療找到了有效途徑。即以盡快解除肩關(guān)節(jié)囊及滑膜組織的粘連為關(guān)鍵，粘連解除后進行持續(xù)復位防止再粘連為重點，臨床癥狀基本消失后堅持做功能鍛煉為保障。第三十一頁，共35頁。

5.2頸臂穴是經(jīng)外奇穴，是臨床常用穴，其深層有臂叢神經(jīng)通過。治療時先用針刺定位然后注入局麻藥，針藥合用，立竿見影。

5.3肩關(guān)節(jié)腔注射曲安奈得使用藥物直達病所，充分發(fā)揮消炎止痛、活血通絡(luò)的作用，更重要的是可以防止術(shù)后再粘連。第三十二頁，共35頁。

5.4該方法跟外科常用的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（肌間溝徑路、鎖骨上徑路）相比，具有定位準、藥量少、副作用少（如局麻藥毒性作用、膈神經(jīng)麻痹、喉返神