骨髓增生性疾病血液檢驗(yàn)

骨髓增生性疾病血液檢驗(yàn)第1頁/共45頁目的和要求：1.掌握骨髓增生性疾病的分類。2.熟悉脾功能亢進(jìn)的血液學(xué)特點(diǎn)。3.熟悉骨髓纖維化的血液學(xué)特點(diǎn)。第2頁/共45頁第九節(jié)

骨髓增生性疾病的應(yīng)用真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥骨髓纖維化癥polycythemia，PV●

essentialthrombocythemia，ET●

Myelofibrosis，MF●第3頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的概述是一種獲得性克隆性多能干細(xì)胞的骨髓增殖性疾病,常伴造血細(xì)胞一系以上異常,其促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)減低或正常。腫瘤性紅系祖細(xì)胞則對(duì)EPO極度敏感,其增生、成熟僅需要少量的EPO,或完全不需要EPO。第4頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的概述臨床特點(diǎn)是發(fā)病緩慢,病程較長(zhǎng)、紅細(xì)胞明顯增多、全血容量增多,常伴以白細(xì)胞總數(shù)及血小板數(shù)增多,出現(xiàn)多血質(zhì)及高粘滯血癥引起一系列的癥狀和體征,常伴有脾腫大。晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化：急慢性髓性白血病、原發(fā)性血小板增多癥、急慢性淋巴細(xì)胞性白血病。第5頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)血象：紅細(xì)胞早期增多，晚期可發(fā)生貧血。并發(fā)髓外造血時(shí)，外周血涂片中可出現(xiàn)淚滴狀紅細(xì)胞和著色不均的異常紅細(xì)胞，以及有核紅細(xì)胞。第6頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)血象：80％以上患者外周血白細(xì)胞增高，還可出現(xiàn)少數(shù)中性中幼粒、晚幼粒細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞也輕度增多。晚期合并骨髓纖維化時(shí)，幼稚粒細(xì)胞進(jìn)一步增多，甚至出現(xiàn)少量原始或早幼粒細(xì)胞。PV在診斷時(shí)，約70％患者NAP積分明顯升高，半數(shù)可>200分。第7頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)血象：40％以上患者外周血血小板增多，血涂片中可見巨大血小板。部分患者血小板功能異常，如聚集和粘附性下降。伴血小板增多癥者vWF瑞斯托霉素輔因子活性降低，但vWF抗原水平正常。血小板壽命仍正常。晚期合并骨髓纖維化時(shí)，血小板逐漸下降，直至血小板減少。第8頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)紅細(xì)胞容量：用核素51Cr標(biāo)記法測(cè)定紅細(xì)胞容量，均明顯升高。紅細(xì)胞容量測(cè)定是確診紅細(xì)胞增多的重要指標(biāo)。第9頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)紅細(xì)胞容量：并發(fā)門靜脈高壓癥時(shí)，因血漿容量增加，可造成血紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容正常的假象，缺鐵時(shí)也可發(fā)生類似現(xiàn)象，此時(shí)檢測(cè)紅細(xì)胞容量則可確診。第10頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)骨髓象：骨髓象增生呈活躍或明顯活躍紅系，明顯增生，常同時(shí)伴粒及巨核細(xì)胞系增生，各系的各階段細(xì)胞比例正常第11頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的檢驗(yàn)骨髓象：鐵染色示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少，甚至消失。晚期骨髓常發(fā)生“干抽”骨髓活檢可見三系均增生，脂肪細(xì)胞被造血細(xì)胞代替，網(wǎng)狀纖維增加。第12頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的診斷1．臨床①多血質(zhì)表現(xiàn)；②脾腫大；③高血壓，或病程中有過血栓形成第13頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的診斷2．實(shí)驗(yàn)室

①血紅蛋白≥180g／L(男)或≥170/L(女)；紅細(xì)胞數(shù)≥6.5×1012/L(男)或≥6×1012/L(女)；②紅細(xì)胞容量>39ml/kg(男)或>27ml/kg(女)；③血細(xì)胞比容≥0.54(男)或≥0.5(女)；④無感染及其他原因白細(xì)胞多次>11×109/L；⑤血小板多次>300×109/L；⑥外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色，積分>100；⑦骨髓增生明顯活躍或增生活躍，粒、紅、巨核細(xì)胞三系均增生，尤以紅系為主。第14頁/共45頁真性紅細(xì)胞增多癥的診斷3．能除外繼發(fā)性或相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥。具有上述1類中任何2項(xiàng)，加2類中①、②二項(xiàng)，再加3類可診斷為PV。如無檢查紅細(xì)胞容量條件，2類中①，及③～⑦中任何4項(xiàng)，再加3類也可診斷。第15頁/共45頁三種紅細(xì)胞增多癥的鑒別真性繼發(fā)性相對(duì)性脾臟增大正常正常白細(xì)胞增加正常正常血小板增加正常正常血小板功能異常正常正常紅細(xì)胞容量增加增加正常動(dòng)脈血氧飽和度正常降低或正常正常血清維生素B12增加正常正常中性粒細(xì)胞ALP積分增加正常正常骨髓三系增生僅紅系增生或正常正常血清EPO增加或正常低限增加正常干細(xì)胞培養(yǎng)(無EPO)有無紅系集落形成有無無第16頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥概述是一種以骨髓巨核細(xì)胞持續(xù)增生和血小板增多為特征的慢性骨髓增生性疾病，屬于髓系克隆性疾病。第17頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥概述除血小板計(jì)數(shù)明顯增高外，患者骨髓中巨核細(xì)胞極度增生、脾臟明顯增大，臨床上有出血或血栓形成。約2/3原發(fā)性血小板增多癥患者在診斷時(shí)并無明顯癥狀。第18頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥檢驗(yàn)外周血：血小板計(jì)數(shù)多在(1000-3000)×109／L。血小板形態(tài)一般正常，但可有巨大型、小型及畸形變，常聚集成堆分布。第19頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥檢驗(yàn)外周血：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(10-30)×109／L，偶可達(dá)到(40-50)×109／L。分類以中性分葉核粒細(xì)胞為主。偶見幼粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高。第20頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥檢驗(yàn)外周血：血紅蛋白一般正?；蜉p度增多，但可因出血致低色素性貧血第21頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥檢驗(yàn)骨髓：骨髓增生活躍或明顯活躍巨核細(xì)胞系增生尤為顯著。原、幼巨核細(xì)胞均可增加。有大量血小板聚集成堆。第22頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥檢驗(yàn)骨髓：骨髓病理活檢可見巨大的多分葉核巨核細(xì)胞，和沿血竇分布形成巨核細(xì)胞集落是原發(fā)性血小板增多癥的特點(diǎn)約25％患者伴網(wǎng)狀纖維增多70％-80％患者骨髓鐵貯存減少，血清鐵蛋白正常。第23頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥檢驗(yàn)原發(fā)性血小板增多癥外周血片（左）和骨髓涂片（右）×200第24頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥診斷1．臨床表現(xiàn)可有出血、脾臟腫大、血栓形成引起的癥狀和體征。第25頁/共45頁原發(fā)性血小板增多癥診斷2．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血小板計(jì)數(shù)大于1000×109／L。(2)血片中血小板成堆，有巨大血小板。(3)骨髓增生活躍或巨核細(xì)胞增多、體大、胞質(zhì)豐富。(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加。(5)血小板腎上腺素和膠原的聚集反應(yīng)可減低。第26頁/共45頁原發(fā)和繼發(fā)血小板增多癥鑒別鑒別點(diǎn)原發(fā)反應(yīng)性原發(fā)疾病無有血小板數(shù)增加緩慢．常>600×109／L快速、一過性，常<600×l09／L

血栓或出血有無

脾臟腫大有無

CRP和纖維蛋白原不增加增加

血漿IL-6降低增加骨髓網(wǎng)狀纖維化可能無骨髓巨核細(xì)胞集落增加正常細(xì)胞遺傳學(xué)異?？赡軣o自發(fā)性克隆形成有無第27頁/共45頁骨髓纖維化癥概述是一組骨髓造血組織被纖維組織代替而影響正常造血的病理狀態(tài)。是克隆性造血干細(xì)胞疾病。骨髓成纖維細(xì)胞的異常增生是對(duì)造血細(xì)胞克隆性增生的繼發(fā)性反應(yīng)。骨髓巨核細(xì)胞的增生及其釋放的各種細(xì)胞因子對(duì)于病情進(jìn)展有重要作用。第28頁/共45頁骨髓纖維化癥概述臨床起病緩慢常有巨脾，外周血出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞和數(shù)量不等的幼稚粒細(xì)胞和紅細(xì)胞。開始多無癥狀，而后有乏力、衰弱和脾大引起的壓迫癥狀。巨脾是本病的特征病程中可與其他骨髓增生性疾病相互轉(zhuǎn)化。第29頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)血象形態(tài)：90％出現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞,50％可出現(xiàn)原始、早幼粒細(xì)胞及紅細(xì)胞。有淚滴狀紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞有時(shí)呈分葉過多，或分葉過少。胞漿中可出現(xiàn)異常顆粒，核漿發(fā)育不一致。血片中還可見巨大畸形血小板，伴異常顆粒。偶可出現(xiàn)巨核細(xì)胞碎片，甚至幼稚巨核細(xì)胞。第30頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)血象數(shù)量早期紅細(xì)胞正常或輕度升高，中晚期60％出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度升高。病程早期半數(shù)患者白細(xì)胞和血小板輕度升高。病程晚期，尤其伴巨脾者，血細(xì)胞均有不同程度的減少，部分患者呈嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少。第31頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)血象功能部分患者的白細(xì)胞吞噬功能下降NBT還原能力受損氧耗異常，髓過氧化酶及谷胱甘肽還原酶活性降低血小板對(duì)各種誘導(dǎo)劑的聚集率，血小板脂質(zhì)過氧化旁路代謝活性等也降低。出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良。第32頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)骨髓纖維化外周血圖片×1000左：示淚滴狀紅細(xì)胞；右：示外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞第33頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)骨髓：1/3以上患者骨髓穿刺時(shí)出現(xiàn)“干抽”或呈增生減低。少數(shù)患者可因骨質(zhì)堅(jiān)硬進(jìn)針困難。取材滿意的骨髓涂片常顯示粒、紅系大致正常，巨核細(xì)胞可輕度增多。涂片中可出現(xiàn)和外周血同樣的各類細(xì)胞形態(tài)異常。第34頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)骨髓：骨髓穿刺往往不能做出IMF的診斷，凡疑為IMF者必須進(jìn)行骨髓活檢，病理切片顯示典型改變。第35頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)影像學(xué)檢查：骨X線檢查，約40％的病例顯示骨皮質(zhì)增厚，骨小梁條紋消失，骨髓腔明顯縮小，而骨密度不均勻地增高，呈毛玻璃樣改變。骨盆、椎體、肋骨、鎖骨及顱骨最易累及。晚期可波及四肢長(zhǎng)骨，其中以近端股骨、肱骨為多見。上述改變常呈對(duì)稱性分布。少數(shù)病例在骨髓纖維化部分發(fā)生骨質(zhì)吸收，骨x線檢查顯示半透明區(qū)，類似于多發(fā)性骨髓瘤的骨質(zhì)破壞改變。第36頁/共45頁骨髓纖維化癥檢驗(yàn)影像學(xué)檢查：骨髓放射性核素顯像：肢體99mTc顯像可揭示骨紅髓中單核-巨噬細(xì)胞功能，IMF時(shí)大部分病例骨骼不顯像，或顯像明顯減弱，僅脾、肝等部分有大量99mTc積聚。第37頁/共45頁骨髓纖維化癥診斷國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：脾腫大；可有貧血，外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和紅細(xì)胞；骨髓穿刺多次失敗或發(fā)生“干抽”或增生減低；肝、脾、淋巴結(jié)病理檢查示造血灶；骨髓活檢顯示網(wǎng)狀纖維或／和膠原纖維明顯增生。上訴第5項(xiàng)為必備條件，加上其他4項(xiàng)中的2項(xiàng)，并排除繼發(fā)性骨髓纖維化就可以診斷為慢性骨髓纖維化。原發(fā)性骨髓纖維化除了要與骨髓增生性疾病如慢性粒細(xì)胞性白血病、原發(fā)性血小板增多癥相鑒別，臨床中常需要和繼發(fā)性骨髓纖維化和各種原因引起的巨脾相鑒別。第38頁/共45頁簡(jiǎn)稱髓纖，是一種由于骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴(yán)重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，原發(fā)性髓纖又稱“骨髓硬化癥”、“原因不明的髓樣化生”。本病具有不同程度的骨髓纖維組織增生，以及主要發(fā)生在脾、其次在肝和淋巴結(jié)內(nèi)的髓外造血，典型的臨床表現(xiàn)為幼粒-幼紅細(xì)胞性貧血，并有較多的淚滴狀紅細(xì)胞，骨髓穿刺常出現(xiàn)干抽，脾常明顯腫大，并具有不同程度的骨質(zhì)硬化。

骨髓纖維化（Myelofibrosis,MF）第39頁/共45頁本病多數(shù)起病緩慢，早期可無任何癥狀，其后逐漸出現(xiàn)疲乏，盜汗，心慌，蒼白，氣短等虛弱癥狀及腹痛、腹塊、骨痛、黃疸等。本病多數(shù)進(jìn)展緩慢，病程1～30年不等，一般自然病程平均5～7年，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?。少?shù)表現(xiàn)急性骨髓纖維化，其病程短且兇險(xiǎn)，多于一年內(nèi)死亡。本病屬少見疾病，發(fā)病率約0.2/10萬～2/10萬人口。發(fā)病年齡多在50～70歲之間。

發(fā)病情況骨髓纖維化（Myelofibrosis,MF）第40頁/共45頁2.進(jìn)展期和晚期癥狀：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血、骨痛等。巨脾，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者，可門靜脈高壓癥。骨髓纖維化（Myelofibrosis,MF）臨床癥狀及體征1.早期癥狀：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。3.體征

皮膚粘膜蒼白，可呈巨脾，質(zhì)地堅(jiān)硬、光滑、無觸痛。肝臟輕中度腫大，淋巴結(jié)腫大不明顯。晚期可有出血、下肢浮腫等體征。第41頁/共45頁血液貧血屬正細(xì)胞正色素性，外周血有少量幼紅細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，有畸形，常發(fā)現(xiàn)淚滴形或橢圓形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。網(wǎng)織紅細(xì)胞通常在