骨科常見疼痛的處理

骨科常見疼痛的處理第1頁/共26頁骨科常見疼痛的處理2016年8月25日第2頁/共26頁前言疼痛定義：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。——世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）“第五大生命體征”——1995年，美國疼痛學(xué)會主席JamesCampell第3頁/共26頁疼痛在骨科疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。以下所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。第4頁/共26頁疼痛的分類1.根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)分——急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在(3個月以內(nèi))的疼痛——慢性疼痛:持續(xù)3個月以上的疼痛即為慢性疼痛。2.根據(jù)病理學(xué)機制分——傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)?！窠?jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征。第5頁/共26頁疼痛處理的目的及原則1.疼痛處理的目的：(1)解除或緩解疼痛；(2)改善功能；(3)減少藥物的不良反應(yīng)；(4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。第6頁/共26頁疼痛處理的目的及原則2.疼痛處理的原則：

1.重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。2.選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。第7頁/共26頁3.盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4.提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。第8頁/共26頁5.注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。第9頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(一)非藥物治療：——包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。

非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。第10頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(二)藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。1.局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。2.全身用藥：(1)對乙酰氨基酚，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。

(2)NSAIDs，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。第11頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(二)藥物治療：選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素(表1)。如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時，對于心血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。第12頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法.如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。

.應(yīng)用NSAIDs時，對于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。

.應(yīng)注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。第13頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(二)藥物治療：(3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、藥物依賴，第14頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(二)藥物治療：（）4復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。第15頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(二)藥物治療：（5）封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。第16頁/共26頁三、骨科疼痛處理的常見方法(二)藥物治療：輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。第17頁/共26頁四、疼痛強度評估(一)數(shù)字評價量表(numbericalratingscale，NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛(圖3)。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。第18頁/共26頁四、疼痛強度評估(二)語言評價量表(verbaldescriptionscales，VDS)0級：無疼痛。Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。第19頁/共26頁四、疼痛強度評估(四)面部疼痛表情量表(FPS-R)：FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。第20頁/共26頁五、骨骼肌肉疼痛處理流程第21頁/共26頁六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；(2)提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價；(3)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練；(4)降低術(shù)后并發(fā)癥。第22頁/共26頁六、骨科圍手術(shù)期疼痛處理1.術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。2.術(shù)中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成第23頁/共26頁3.術(shù)后鎮(zhèn)痛：常見骨科手術(shù)后疼痛