食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表

食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項(xiàng)的“□”中打^） 病例編號(hào)：（自動(dòng)生成）門診號(hào)*: 是否復(fù)診*:口是口否 是否住院：口是口否 住院號(hào)：患者姓名*:患者性別*:□男□女 監(jiān)護(hù)人姓名：身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期*:年—月—日 （年齡—）聯(lián)系電話*:工作單位：病人屬于*:□本縣區(qū)口本市其它縣區(qū)口本省其它城市口外省口港澳臺(tái)口外籍現(xiàn)住地址*:省市縣（區(qū)）（填寫詳細(xì)）患者職業(yè)*:口兒童□學(xué)生□農(nóng)民口民工口餐飲食品業(yè)口醫(yī)務(wù)人員□干部職員□離退人員□教師口家務(wù)及待業(yè) 口其他發(fā)病時(shí)間*:年—月—日—時(shí) 就診時(shí)間*:—年一月一日—時(shí)死亡時(shí)間：年—月—日時(shí)二、主要癥狀與體征*（在相應(yīng)癥狀或體征的“口”中打4,至少填寫一項(xiàng)）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)口發(fā)熱℃口面色潮紅口面色蒼白口發(fā)紺口脫水口渴口浮腫口體重下降寒戰(zhàn)口乏力口貧血口腫脹口失眠口畏光口口有糊味口金屬味肥皂/咸味口唾液過多口足/腕下垂口色素沉著口脫皮口指甲出現(xiàn)白帶口其他：口惡心 口腹瀉：次/天性狀嘔吐：次/天 口稀便口腹痛 口水樣便便秘 口米泔樣便口里急后重 口粘液便其他： 口膿血便口洗肉樣變口鮮血樣便口黑便口其他口呼吸短促口咯血口呼吸困難口其他：口胸悶口胸痛口心悸口氣短口其他：泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織口尿量減少□背部/腎區(qū)疼痛□腎結(jié)石口尿中帶血口其他：口頭痛 口眩暈昏迷 口眼瞼下垂驚厥 口肢體麻木譫妄 口末梢感覺障礙口癱瘓 口瞳孔異常：口言語(yǔ)困難 口擴(kuò)大口吞咽困難 口固定口感覺異常 口收縮精神失常 口針刺感復(fù)視 口抽搐視力模糊 口其他：口瘙癢口燒灼感皮疹出血點(diǎn)黃疸口其他：三、初步診斷*:口急性胃腸炎口感染性腹瀉口毒蘑菇中毒口菜豆中毒口河鲀中毒□肉毒中毒口亞硝酸鹽中毒口農(nóng)藥中毒口其他四、就診前是否使用抗生素：是口否口（抗生素名稱 ）五、既往病史：□無口一般消化道炎癥□克羅恩病口消化道潰瘍口消化道腫瘤口腸易激綜合征口腦膜炎、腦腫瘤等口其他六、暴露信息是否懷疑進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：□是□否，如果“是”請(qǐng)于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、生產(chǎn)廠家、購(gòu)買地點(diǎn)信息主要對(duì)應(yīng)于預(yù)包裝及散裝產(chǎn)品，進(jìn)食場(chǎng)所主要對(duì)應(yīng)于餐飲食品。購(gòu)買地點(diǎn)和進(jìn)食場(chǎng)所至少填寫一項(xiàng)。序號(hào)食品名稱*食品分類1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家進(jìn)食場(chǎng)所*進(jìn)食或購(gòu)買場(chǎng)所類型3購(gòu)買地點(diǎn)*進(jìn)食時(shí)間*進(jìn)食人數(shù)*其他人是否發(fā)病*1一年一月一日—時(shí)□是□否一年一月_日一時(shí)□是□否一年一月_日一時(shí)□是□否注：以下信息可用序號(hào)填表1、食品分類：(1)肉與肉制品(2)蔬菜類及其制品(3)水果類及其制品(包括果脯和蜜餞)(4)水產(chǎn)動(dòng)物及其制品(5)嬰幼兒食品(6)乳與乳制品(7)蛋與蛋制品(8)飲料與冷凍飲品類(9)包裝水(含桶裝水)(10)糧食類及其制品(11)豆及豆制品(12)堅(jiān)果籽類及其制品(13)菌類及其制品(14)酒類及其制品(15)糖果、巧克力、蜂蜜及其制品(16)藻類及其制品(17)油脂類(18)調(diào)味品(19)保健品(20)其他食品(21)多種食品(22)混合食品(23)不明食品2、加工或包裝方式：(1)餐飲服務(wù)業(yè)(2)家庭自制(3)定型包裝(4)散裝(包括簡(jiǎn)易包裝)(5)其他3、進(jìn)食或購(gòu)買場(chǎng)所類型：(1)家庭(2)飯店(酒店)(3)食品店(4)街頭食品(5)餐飲業(yè)-其他(6)單位食堂(7)學(xué)校食堂(8)工地食堂(9)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)(10)超市(11)零售店(12)零售-其他(13)農(nóng)村宴席(14)其他七、生物標(biāo)本采集是否采集生物標(biāo)本：是否，如果“是”請(qǐng)于表格中填寫標(biāo)本信息□□□□□□□□□□

序號(hào)標(biāo)本編號(hào)*標(biāo)本類型*標(biāo)本數(shù)量及單位*采樣日期*備注糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他一年一月一日糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物