呼吸內(nèi)科疑難病例討論

一例創(chuàng)傷性濕肺合并多發(fā)肋骨骨折患者護(hù)理武漢市協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科目前一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)基本情況姓名：儲(chǔ)義武性別：男年齡：79歲主訴：摔傷后肋骨骨折、氣胸1天目前二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)病史1天前因頭暈站立不穩(wěn)摔倒，致右胸部撞擊家具后受傷。檢查：右側(cè)第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下積氣，右側(cè)胸腔積氣，雙側(cè)胸腔積液/ 血，肺部感染。行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。目前三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)病史既往史：高血壓病20年膽囊切除術(shù)（2004）前列腺癌切除術(shù)（2006）慢性T淋巴細(xì)胞增殖性疾病甲狀腺功能減退癥1年14年12月12日中午右上肢短暫癱瘓鼻咽癌放療術(shù)（1998）目前四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)入院查體T：36.8℃P：80次/分R：21次/分BP：150/90mmHg意識(shí)清楚雙肺呼吸音低心律齊，未聞及心臟雜音雙下肢凹陷性水腫目前五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白

↑紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積↓甲功三項(xiàng)：FT3：1.7↓尿常規(guī)：尿蛋白：1+尿潛血：3+嘔吐物：隱血+白蛋白↓淋巴細(xì)胞↑肝腎功能基本正常凝血功能基本正常目前六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查目前七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查1.左側(cè)少量胸腔積液。左肺較前復(fù)張。右肺胸腔引流管置入后，右側(cè)中上肺野見(jiàn)片狀模糊影，不排除外感染可能2.右側(cè)多跟肋骨骨質(zhì)不連3.右側(cè)頸根部及右側(cè)胸壁軟組織積氣。目前八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)主要診斷創(chuàng)傷性濕肺右側(cè)氣胸左側(cè)肺不張慢性T淋巴細(xì)胞增殖性疾病目前九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)治療9-16轉(zhuǎn)入氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式：BIPAP床邊纖支鏡檢查：大量黑色分泌物9-18間斷夾閉胸腔引流管9-19吸痰未見(jiàn)黑色物質(zhì)，加用奇曼丁止痛輸紅細(xì)胞2u9-21持續(xù)夾閉胸腔引流管床邊纖支鏡檢查：少量黃白色膿性分泌物，甘油灌腸解出墨綠色大便（5天）呼吸機(jī)模式：CPAP試脫機(jī)鍛煉輸紅細(xì)胞2u9-22拔氣管插管無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣目前十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題（已解決）1.清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染，痰多，咳痰無(wú)力有關(guān)。措施:氣道濕化、機(jī)械吸痰、指導(dǎo)患者有效咳嗽、藥物霧化2.氣體交換受損：與氣胸、肺不張有關(guān)措施：半臥位、觀察呼吸困難程度、及時(shí)吸痰3.疼痛：與肋骨骨折有關(guān)疼痛評(píng)分：2分措施：心理護(hù)理、止痛藥物4.有感染危險(xiǎn)措施：無(wú)菌操作、遵醫(yī)囑消毒、監(jiān)測(cè)生命體征5.溝通困難、焦慮與呼吸困難、胸痛、長(zhǎng)期住院、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)措施：寫(xiě)字板、示意牌，家屬鼓勵(lì)支持、疾病宣教6.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)諾頓評(píng)分：10分措施：使用氣墊床、Q2h翻身、保持床單位平整7.潛在并發(fā)癥：消化道出血措施：使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵、少食多餐目前十一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)患者膽囊切除，患血液病免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)怎么解決？（腸內(nèi)小組）淋巴細(xì)胞↑白蛋白↓

肌酐↓電解質(zhì)鈣、氯、磷↓大便五天未解（灌腸解決）目前措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：佳維體1000ml（營(yíng)養(yǎng)泵）家屬準(zhǔn)備：薏米、杏仁、魚(yú)湯、營(yíng)養(yǎng)米粉腸外營(yíng)養(yǎng)：洛安命、天興目前十二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)2.患者胸帶加壓固定，如何預(yù)防和處理？（傷口小組）9月18日9月22日目前十三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)3.患者管道評(píng)分14分（氣管插管、胸管）肋骨骨折一周，胸帶固定活動(dòng)無(wú)耐力如何合理進(jìn)行肢體功能鍛煉（康復(fù)科）？目前十四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)4.對(duì)于氣管插管患者依從性較高時(shí)，能否減少約束？（全體討論）在不約束的情況下，如何預(yù)防非計(jì)劃外拔管？目前十五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)謝謝！目前十六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查白細(xì)胞目前十七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查中性粒細(xì)胞目前十八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查淋巴細(xì)胞目前十九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查C反應(yīng)蛋白目前二十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助檢查電解質(zhì)目前二十一頁(yè)