外科學(xué)大題總結(jié)

普外科：1.內(nèi)痔的分度答：1一度：便時(shí)帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見2二度：便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)3三度：便時(shí)痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)而需用手托回4四度：痔塊長(zhǎng)期脫出肛門外不能還納，或還納后又立即脫出。2.結(jié)腸癌的Dukes分期、臨床表現(xiàn)，左右半結(jié)腸癌的鑒別★，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)的治療原則。答：結(jié)腸癌。DukesA期，癌局限于腸壁內(nèi)。DukesB期，癌浸潤(rùn)到腸壁外，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。DukesC期，伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移。DukesC1期，近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）。DukesC2期，遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜根部）。DukesD期，有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移（肝、骨、左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）臨床表現(xiàn)，五大癥狀，腸道刺激癥狀和排便習(xí)慣改變，便血，腸梗阻癥狀，腹部腫塊，貧血、消瘦、發(fā)熱、無(wú)力等全身癥狀。左右半結(jié)腸癌的臨床特征右半結(jié)腸左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解動(dòng)脈供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈剖靜脈回流腸系膜上Vf門V—右肝腸系膜下V—脾V—門V—左肝學(xué)腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見浸潤(rùn)型（縮窄型）多見常廣泛潰爛、出血、感染易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀腸梗阻、便血、非特異性胃腸癥狀腸刺激癥狀晚期表現(xiàn)1局部侵襲-骶部疼痛2穿孔-急性腹膜炎、腹部膿腫3壓迫梗阻-腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉(zhuǎn)移f肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移f咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移f昏迷；骨轉(zhuǎn)移f骨痛、跛行等。最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭。體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結(jié)腫大；晚期體征。診斷，凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人II級(jí)親屬有結(jié)直腸癌者2有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史3大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者4以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史右半結(jié)腸癌1不明原因的貧血和乏力2消化不良3持續(xù)性右側(cè)腹部隱痛不適4右側(cè)腹部可捫及腫塊5糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性6結(jié)腸鏡檢查看到具有特征性的病變7氣鋇灌腸照影可見特征性X線表現(xiàn)左半結(jié)腸癌1排便習(xí)慣改變，便頻、便秘或兩者交替2血便或粘液血便3結(jié)腸梗阻癥狀，包括進(jìn)行性排便困難，便秘和腹部脹痛4結(jié)腸鏡檢查看到具有特征性的病變5氣鋇灌腸照影可見特征性X線表現(xiàn)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻手術(shù)原則右半結(jié)腸切除后可一期吻合；左半結(jié)腸切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合；若不符合“空、松、通”則可二期手術(shù)A腫塊切除，遠(yuǎn)端封閉，近端造口，以后再還納B腫塊切除一期吻合，在吻合口近端造口，以后再還納C腫塊不能切除則行腫塊近遠(yuǎn)端吻合(短路)或腫塊近端造口。不能根治的結(jié)腸癌處理原則:a姑息性切除b短路手術(shù)斜疝和直疝的鑒別?！锎穑盒别拗别掼b別診斷。斜疝，直疝1發(fā)病年齡，兒童及青少年，多見于老年2突出途徑腹股溝管，可進(jìn)陰囊，直疝三角，不進(jìn)陰囊3疝塊外形：橢圓或梨形，半球形4壓迫內(nèi)環(huán)：疝塊不再突出，疝塊仍可突出5與精索關(guān)系：精索在疝囊后方，精索在疝囊前外方6腹壁下A關(guān)系：在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)7嵌頓機(jī)會(huì)：較多，極少腸梗阻的治療原則、絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)^答：治療原則：以糾正全身生理紊亂及解除梗阻為原則1基礎(chǔ)療法：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，防治感染和中毒2解除梗阻：①手術(shù)，解決梗阻原因、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)；②非手術(shù)治療，用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻，炎癥引起的不完全性腸梗阻、腸套疊早期。絞窄性腸梗阻特點(diǎn)1早期休克2腹膜刺激癥3腹穿為血性液體4腹部不對(duì)稱性隆起5X線顯示孤立脹大腸袢不因時(shí)間而改變位置；6.腹痛發(fā)作急驟，起始為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)疼痛；7.經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善。急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)^答：急性梗阻性化膿性膽管炎,病因：膽管結(jié)石最為常見，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影后或PTC術(shù)后亦可引起。臨床表現(xiàn)：1除突發(fā)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏科式(Charcot)三聯(lián)癥。2還有可出現(xiàn)休克和神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即瑞羅茨(Reynolds)五聯(lián)征。3精神淡漠、嗜睡、神志不清。4脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降。5發(fā)熱，高達(dá)39°C以上。診斷：結(jié)合典型的臨床五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可作出診斷。如不具備臨床五聯(lián)征，當(dāng)其體溫持續(xù)在39°C以上，脈搏＞120次/分，白細(xì)胞〉20X109/L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。治療：非手術(shù)治療：即是治療手段，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。包括①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；④對(duì)癥治療。如無(wú)效應(yīng)立即改手術(shù)治療。手術(shù)治療：主要目的是搶救病人生命，采用膽總管切開取石、T管引流術(shù)。非手術(shù)方法膽管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鼻鏡膽管引流術(shù)。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和治療。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和治療。病因：Vater壺腹部阻塞、膽汁反流、胰液過(guò)度分泌等。分類：急性水腫性；急性出血壞死性。臨床表現(xiàn)：1腹痛：為主要癥狀，中上腹，放射至背部。2腹脹：腸麻痹，排便排氣停止，腸鳴音減弱。3惡心嘔吐：發(fā)作早、劇烈而頻繁，吐后癥狀不緩解。4腹膜炎體征：水腫性局限，壞死性全腹。5其它：發(fā)熱，黃疸，休克，意識(shí)障礙，色斑，消化道出血，DIC，多器官功能衰竭。局部并發(fā)癥:1胰腺及胰周組織壞死。2胰腺及胰周膿腫。3急性胰腺假性囊腫。4胃腸道瘺。5出血。治療：非手術(shù)治療：水腫性胰腺炎-禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液，防治休克；鎮(zhèn)痛解痙，禁用嗎啡；抑制胰腺分泌；營(yíng)養(yǎng)支持；抗生素的應(yīng)用。手術(shù)治療出血壞死性胰腺炎、并發(fā)癥--剖腹清除壞死組織，充分引流。膽源性胰腺炎 膽道及腹腔引流。中藥治療。肝功的Child分級(jí)和肝癌的綜合治療原則。答：肝功的Child分級(jí)和肝癌的綜合治療原則。肝功分級(jí):血清膽紅素（mg/dl）。血清白蛋白（g/1）。腹水。精神異常。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。A（輕度損害）<2.0,>35,無(wú)，無(wú)，良好。B（中度損害）2.0?3.0,30~35，少量易消退，輕度，尚可。C（重度損害）>3.0,<30,大量頑固，重度，差。綜合治療概念：采用以外科或非外科治療為主的各種，治療手段，對(duì)原發(fā)性肝癌實(shí)施治療的過(guò)程。綜合治療原則：1治療手段破壞腫瘤迅速，創(chuàng)傷小，療效可靠。2綜合治療可使療效疊加，但不增加副作用。3正確選擇綜合治療程序。4合理選擇綜合治療時(shí)機(jī)。5綜合治療應(yīng)具個(gè)體化。細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別。答：細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫1病史,繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病/繼發(fā)于阿米巴痢疾后2病程：急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥/起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀輕3血液化驗(yàn):WBCff中性粒細(xì)胞ff/WBC可增加4糞便檢查:無(wú)特殊/部分可找到阿米巴滋養(yǎng)體5膿腫穿刺：黃白色膿液，可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌/棕褐色膿液，可無(wú)細(xì)菌6抗阿米巴藥物治療:無(wú)效/好轉(zhuǎn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)和病因。答：繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。是臨床上最常見的急性腹膜炎。病因1有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎2女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等3絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細(xì)菌通過(guò)壞死之腸壁進(jìn)入腹腔4其他如腹部手術(shù)污染腹腔5胃腸道內(nèi)有各種細(xì)菌，進(jìn)入腹腔后可形成繼發(fā)性腹膜炎2原發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎。病原菌進(jìn)入腹腔途徑①血行播散：如肺炎泌尿系感染通過(guò)血性播散②上行感染：如女性通過(guò)泌尿生殖系感染③直接擴(kuò)散：如泌尿系感染可通過(guò)腹膜直接進(jìn)腹④透壁性感染：腸腔內(nèi)細(xì)菌在抗體抵抗力下降時(shí)直接穿透腸壁進(jìn)入腹膜腔。臨表：早期為腹膜刺激癥狀。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。一腹痛：突發(fā)或進(jìn)行性加重，最主要的癥狀。一般都很劇烈。二惡心嘔吐：早期開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液。三體溫脈搏變化：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。四）感染中毒。初期：脈搏快等全身中毒表現(xiàn)。后期：口唇發(fā)紺，酸中毒。五腹部體征：腦膜刺激征：腹部膨隆，腹部壓痛可為局限性亦可為全腹，腹肌緊張板樣腹，鼓音增強(qiáng)，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失。直腸前窩飽滿及觸痛。診斷：根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部X線檢查，B超和CT檢查結(jié)果，綜合分析診斷。治療原則1非手術(shù)治療：病情較輕，病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，體征減輕或有減輕趨勢(shì)、或不宜手術(shù)治療的選擇非手術(shù)治療。包括：體位、禁食、腸胃減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧2手術(shù)治療：適用于腹膜炎較重，局部或全身癥狀較重，繼發(fā)性腹膜炎闌尾炎的診斷和治療原則。答：闌尾炎診斷1病史2臨床癥狀3體檢所見4實(shí)驗(yàn)室檢查5影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)1腹痛:典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹2胃腸道癥狀:發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉3全身癥狀：早期乏力，炎癥重時(shí)有中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達(dá)38攝氏度。體征1右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上2腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等3右下腹包塊：如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清,固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷4輔助診斷體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)Rovsing征、腰大肌測(cè)試psoas征、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)obturator征、肛門指檢。檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，尿常規(guī)，血清B-hcg。服部平片，b超檢查，ct掃描。治療原則：一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。急性單純性闌尾炎可行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)。化膿性或壞疽性闌尾炎應(yīng)行闌尾切除術(shù)。穿孔性闌尾炎宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口切除闌尾，沖洗腹腔、引流。闌尾周圍膿腫可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。骨折的急救措施（必考）★答：骨折的急救措施：①搶救休克：首先檢查病人全身情況，如處于休克狀態(tài)，應(yīng)注意保溫，盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。②包扎傷口：開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血，加壓包扎不能止血時(shí)，可采用止血帶止血。③妥善固定。④迅速轉(zhuǎn)移。開放性骨折的處理：①詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。②檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。③通過(guò)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。④觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。⑤清創(chuàng)。⑥拍患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型。⑦組織修復(fù)：骨折固定，重要軟組織修復(fù)，創(chuàng)口引流。⑧關(guān)閉創(chuàng)口。肩關(guān)節(jié)脫位與肱骨外科頸骨折的鑒別^答：肩關(guān)節(jié)脫位/外科頸骨折1肩外形：方肩，正常2肱骨頭位置：移位，正常3胸貼實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)，陰。Colles骨折與Smith骨折的鑒別答：Colles骨折，伸直型骨折，跌倒：手掌著地，遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位。傷后局部疼痛，腫脹，可出現(xiàn)畸形姿勢(shì)，側(cè)面呈銀叉畸形，正面呈槍刺樣畸形。屈曲型骨折，Smith骨折，跌倒：手背著地，遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位。受傷后腕部下垂，局部腫脹,腕背側(cè)皮下淤斑，腕部活動(dòng)受限。股骨頸骨折的分類答：股骨頸骨折1解剖分型。頭下型：不愈、壞死。頸中型?；仔停阂子⒉凰?Pauwels分型.外展型P角＜30，穩(wěn)定，易愈、不死。內(nèi)收型P角＞50，不穩(wěn)，不愈、壞死3Garden分型。I型一不全骨折。II型一骨折無(wú)移位。III型一部分移位。W型一完全移位股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類答：轉(zhuǎn)子間骨折。Evan分型，I型一無(wú)移位，11型一輕度內(nèi)翻，111型一小轉(zhuǎn)子游離，W型—大轉(zhuǎn)子游離，V型一大、小轉(zhuǎn)子游離，R型一逆轉(zhuǎn)子間腰椎間盤突出與椎管狹窄癥的鑒別★答：腰椎間盤突出與椎管狹窄癥的鑒別1腰椎間盤突出癥：常見部位：腰45、腰5骶1間隙。臨床表現(xiàn)：腰痛及一側(cè)下肢夜間痛；脊柱側(cè)彎畸形；脊柱活動(dòng)受限；腰部壓痛板放散痛；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；L34突出（膝腱反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退）；L45突出（伸肌第？趾肌力常有減退；小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退）；L5S1突出（小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失）。2椎管狹窄征是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或者脊神經(jīng)根受壓的病變。臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或者腰神經(jīng)受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)。過(guò)去認(rèn)為有間歇性跛行是椎管狹窄征與椎間盤突出征的重要區(qū)別，實(shí)際上大約1/3椎間盤突出征患者也發(fā)生間歇性跛行。兩者主要鑒別需用X線、CT、MRI。頸椎病的臨床分型和表現(xiàn)答：頸椎病的臨床分型和表現(xiàn)：頸椎病泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。神經(jīng)根型：1.頸痛和頸部發(fā)僵，常是最早出現(xiàn)的癥狀。2.肩痛及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣部疼痛，上肢放射痛，有時(shí)前胸后背疼痛，頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及呼吸時(shí)可使疼痛加重。3.患側(cè)上肢感覺(jué)沉重，握力減退