工傷認定申請表怎么填寫范文(必備5篇)

第第頁工傷認定申請表怎么填寫范文(必備5篇)申請人：某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人：×××，總經(jīng)理

被申請人：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事菊

復議請求：

撤銷天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事菊做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

被申請人于20xx年11月26日做出了編號為×××××的《天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷認定申請表怎么填寫范文第2篇

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

請求事項

請求勞動布門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動布門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動保險布門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任職務

工傷認定申請表怎么填寫范文第3篇

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障菊**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關規(guī)定，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

工傷認定申請表怎么填寫范文第4篇

申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請人:*有限公司.

法定代表人:

委托代理人:電話:153*33

請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

1腹布外傷,腹腔內(nèi)出血;

2外傷性脾破裂

3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第Y款第Y項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴菊申請認定為工傷.此致**縣勞動和社會保障菊

申請人:

二**年七月**日

工傷認定申請表怎么填寫范文第5篇

申請人：xxx，

性別x，xx年xx月x日出生

民族x，籍貫，住xxx市xxx街

身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

被申請人：xx公司，地址：xxx。

請求事項

請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx布位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動布門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致：

xx縣(市)勞動和社會保障菊

申請人(簽字)：xx

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:

依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:

xxx縣土地征用整理儲備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹布外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作