外科手術操作的基本原則及技術操作

外科手術操作的基本原則及技術操作要求在外科手術操作過程中，必須遵守無菌、無瘤和微創(chuàng)等基本原則，應盡可能避免手術后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的損傷，以利于病人術后康復，提高手術治療的效果。第一節(jié)無菌原則微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。—旦皮膚的完整性遇到破壞，微生物就會侵入體內并繁殖。為了避免手術后感染的發(fā)生，必須在術前和術中有針對性地采取一些預防措施，即無菌技術。它是外科手術操作的基本原則，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。滅菌(sterilization),又稱消毒(disinfection),是指將傳播媒介上所有微生物全部殺滅或消除，使之達到無菌處理。多用物理方法，有的化學品如環(huán)氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以殺滅一切微生物，故也可用于滅菌?？咕?antisepsis)則是指用化學方法殺滅存在的微生物或抑制其生長繁殖。手術用品的無菌處理方法1．物理滅菌法包括熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空及微波滅菌等。醫(yī)院常用的有熱力和紫外線滅菌,其他方法均因可靠性差或對人體損害性大,不能得到廣泛應用。紫外線滅菌主要用于室內空氣消毒,因此本節(jié)只介紹熱力滅菌。它包括干熱滅菌及濕熱滅菌,前者是通過使蛋白質氧化和近似炭化的形式殺滅細菌,包括火焰焚燒、高熱空氣。后者通過使蛋白質凝固來殺滅細菌,包括煮沸、流通蒸氣和高壓蒸氣。⑴高壓蒸氣滅菌法：是臨床應用最普遍、效果可靠的滅菌方法。此法所用滅菌器的式樣有很多種,但其原理和基本結構相同,是由一個具有兩層壁能耐高壓的鍋爐所構成,蒸氣進入消毒室內,積聚而產生壓力。蒸氣的壓力增高,溫度也隨之增高，當溫度達121~126°C時，維持30分鐘，即能殺死包括具有極強抵抗力的細菌芽胞在內的一切細菌,達到滅菌目的。使用高壓蒸氣滅菌時應注意如下幾點：①需要滅菌的各種包裹不應過大、過緊，一般應小于55cmx33cmx22cm;⑨包裹不應排得太密，以免妨礙蒸氣的透入，影響滅菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀剪等不宜用此法滅菌，以免變鈍；④瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙或紗布包扎瓶口，用橡皮塞的，應插入針頭排氣；⑤要有專人負責，每次滅菌前都要檢查安全閥的性能。⑵煮沸滅菌法：可用于金屬器械、破璃及橡膠類物品，在水中煮沸100C以后,維持15~20分鐘，一般細菌可被殺滅。應用此法時應注意：①物品需全部浸入水中；②橡膠類和絲線應于水煮沸后放入，15分鐘即可取出；③玻璃類物品用紗布包好，放入冷水中煮。如為注射器，應拔出針芯，用紗布包好針筒、針芯；滅菌時間從水煮沸后算起，如中途加入物品則應重新從水煮沸的時間算起。2．化學滅菌法銳利器械、內鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學藥液浸泡消毒。常用的化學消毒劑有下列幾種：(1)70%酒精：它能使細菌蛋白變性沉淀，常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。一般浸泡30分鐘。酒精應每周過濾，并核對濃度—次。(2)2%中性戊二醛水溶液：它可使蛋白質變性，浸泡時間為30分鐘，用途與70%酒精相同。藥液需每周更換一次。⑶10%甲醛溶液：能干擾蛋白質代謝和DNA合成，浸泡時間為20~30分鐘。適用于輸尿管導管等樹脂類，塑料類以及有機玻璃制品的消毒。1:1000苯扎溴銨(新潔爾滅)溶液：浸泡時間為30分鐘，亦可用于刀片、剪刀、縫針的消毒，但效果不及戊二醛溶液，故目前常用于持物鉗的浸泡。1:1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡時間為30分鐘，抗菌作用較新潔爾滅強。注意事項：①浸泡前，器械應去油污；②消毒物品應全部浸在消毒液內；③有軸節(jié)的器械應把軸節(jié)張開；管、瓶類物品的內面亦應浸泡在消毒液內；④如中途加入其他物品應重新計算浸泡時間；⑤使用前應將物品內外的消毒液用滅菌生理鹽水沖洗干凈。3．氣體熏蒸滅茵適用于室內空氣及不能浸泡且不耐高熱的器械和物品的消毒。如精密儀器、纖維內鏡等。手術室應用較多的是福爾馬林熏蒸法，所用熏箱一般是由有機玻璃制成，分成2~3層、每層通過孔洞相通。在最底格放一器皿，內盛高錳酸鉀和40%甲醛，需消毒的物品放在上面各層。福爾馬林的用量按熏箱體積計算，一船用量為40~80ml/m3,加入的高錳酸鉀(g)與福爾馬林的用量(ml)比為1:2。此法可消毒絲線、內鏡線纜、手術電凝器等，熏蒸1小時即可達到消毒目的。滅菌的監(jiān)測由于滅菌效果受多種因素的影響，所以在處理時必須加以監(jiān)測。目前常用的方法有：1．儀表監(jiān)測即依靠滅菌設備上的有關儀表，如溫度計、壓力計等進行控制，并通過自動記錄儀記錄備查。2．化學指示劑利用化學物質特征性的顏色或其他反應指示作用因子的強度和時間。3．生物指示劑直接用細菌的存亡來證明是否達到滅菌的要求。4．程序監(jiān)測根據(jù)滅菌處理的程序作回顧性或前瞻性監(jiān)測。手術室工作中使用較多的是化學監(jiān)測法，近年來化學指示劑的發(fā)展較快，既可指示作用的強度又可指示作用的時間，已廣泛用于高壓蒸氣、環(huán)氧乙烷和甲醛熏蒸滅菌。有貼于包外的化學指示膠帶或膠簽，用于表示該物是否經(jīng)過滅菌處理；也有放于包內中央的指示卡(管)，用于表明包內物品是否達到滅菌要求。無菌物品的保存1．設無菌物品室專放無菌物品，所有物品均應注明消毒滅菌日期、名稱以及執(zhí)行者的姓名。2．高壓滅菌的物品有效期為7天，過期后需重新消毒才能使用。3．煮沸消毒和化學消毒有效期為12小時，超過有效期限后，必須重新消毒。4．已打開的消毒物品只限24小時內存放手術間使用。5．無菌敷料室應每日擦拭框架和地面1~2次，每日紫外線燈照射1~2次。6．無菌敷料室應專人負責，做到三定：定物、定位、定量。7．對特殊感染病人污染的敷料器械應作兩次消毒后再放回無菌室。手術室中的器械經(jīng)消毒滅菌后還應注意防止再污染。運送滅菌后的手術包、敷料包等，不論從供應室領取或是手術室內周轉，均應使用經(jīng)消毒的推車或托盤，決不可與污染物品混放或混用。手術室內保存的滅菌器材，應雙層包裝，以防開包時不慎污染。小件器材應包裝后進行滅菌處理，連同包裝儲存。存放無菌器材的房間，應干燥無塵，設通風或紫外線消毒裝臵，盡量減少人員的出入，并定期進行清潔和消毒處理。（四）手術室管理的基本要求1．個人衛(wèi)生和健康手術室工作人員應嚴格講究衛(wèi)生。手指甲應剪短，有呼吸道疾病、開放傷口、眼鼻喉部感染者，均不宜進入手術室。2．手術室制度⑴工作人員進入手術室制度：嚴格遵守無菌原則，穿手術室備好的衣、褲、鞋，戴口罩、帽子，保持清潔安靜。禁止吸煙或大聲喧嘩。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不進入手術室。加強工作計劃性，減少出入手術室的次數(shù)。（2）手術室參觀制度：參觀人員應穿手術室準備的衣、褲、鞋，戴口罩、帽子。每間手術室參觀人員不超過3人。參觀時嚴格遵守無菌規(guī)則，站在指定的地點。參觀者不得距手術臺太近或站立過高，不得隨意走動。參觀感染手術后不得再到其他手術間參觀。⑶消毒隔離制度：每次手術后徹底清掃洗刷，清除污染敷料和雜物，紫外線燈照射消毒，接臺手術需照射30分鐘后才可再次施行手術。所用物品、器械、敷料、無菌物品應每周消毒一次。打開的無菌物品及器械保留24小時后應重新消毒滅菌。氧氣管、各種導管、引流裝臵等用后浸泡在消毒液內消毒，并每天更換消毒液一次，定期作細菌培養(yǎng)。無菌手術間與有菌手術間相對固定，無條件固定者，應先施行無菌手術，后施行污染或感染手術。⑷手術室空氣消毒：手術室內空氣應定期消毒，通常采用乳酸消毒法。100m3空間可用80%乳酸12m1倒入鍋內，置于三腳架上，架下酒精燈加熱，待蒸發(fā)完后將火熄滅，緊閉30分鐘后打開門窗通風。（五）手術進行中的無菌原則在手術過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術人員也已洗手、消毒穿戴無菌手術衣和手套，手術區(qū)又已消毒和鋪無菌布單，為手術提供了一個無菌操作環(huán)境。但是，還需要一定的無菌操作規(guī)則來保證已滅菌和消毒的物品或手術區(qū)域免受污染，手術進行中的無菌原則包括：1．手術人員穿無菌手術衣后應避免受到污染，手術衣的無菌范圍是腋前線頸部以下至腰部及手部至肘關節(jié)以上5cm。手術臺邊緣以下的布單均屬有菌區(qū)域，不可用手接觸。2．手術人員及參觀人員盡量減少在手術室內走動。3．非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品。4．洗手人員面對面，面向消毒的手術區(qū)域，只能接觸已消毒的物品。5．如懷疑消毒物品受到污染應重新消毒后再使用。6．無菌布單如已被浸濕，應及時更換或蓋上新的布單，否則可將細菌從有菌區(qū)域帶到消毒物的表面。7．不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品。8．如手套破損或接觸到有菌的地方，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套，污染范圍極小的也可貼上無菌膠膜。9．在手術過程中，同側手術人員如需調換位臵時，應先退后一步，轉過身，背對背地轉到另一位臵。10．作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用70％酒精或2.5％~3％的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。第二節(jié)無瘤原則1890年，Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術，首次闡述了腫瘤外科手術的基本原則，即不切割原則和整塊切除原則。20世紀60年代以后，以防止復發(fā)為目的的無瘤原則逐漸得到重視。無瘤原則是指應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當?shù)耐饪撇僮骺梢詫е掳┘毎尼t(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則。侵襲性診療操作中的無瘤原則1．選擇合適的操作方法腫瘤的播散途徑及形式各不相同，應根據(jù)腫瘤的類型、大小以及生物學特性等選擇合適的操作方法。穿刺活檢(needlebiopsy)即借助穿刺針刺入瘤體，抽吸組織細胞進行病理學檢查。穿刺活檢有導致針道轉移的可能，因此，經(jīng)皮內臟腫瘤穿刺應慎用，特別是對血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢。切取活檢(incisionalbiopsy)是指切除部分腫瘤活檢，有可能導致腫瘤播散,應慎用。切除活檢(excisionalbiopsy)即將腫瘤完整切除后活檢。因不切入腫瘤，故可減少腫瘤的播散，是一般腫瘤活檢的首選方式。體積小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結等處的腫瘤，宜行切除活檢。無論何種操作方法，均應操作輕柔，避免機械擠壓。2．活檢術的分離范圍和切除范圍在解剖分離組織時，盡量縮小范圍，注意手術分離的平面及間隔，以免癌細胞擴展到根治術切除的范圍以外或因手術造成新的間隔促進播散。在切除病變時，應盡量完整，皮膚或粘膜腫瘤的活檢應包括腫瘤邊緣部分的正常組織，乳頭狀瘤和息肉的活檢應包括基底部分?；顧z操作時必須嚴密止血，避免血腫形成，因局部血腫?？稍斐赡[瘤細胞的播散，亦造成以后手術的困難。對肢體的癌瘤應在止血帶阻斷血流的情況下進行活檢。4活檢術與根治術的銜接活檢術的切口應設計在以后的根治性手術能將其完整切除的范圍內；穿刺活撿的針道或瘢痕也必須注意要在以后手術時能一并切除?；顧z術與根治術時間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進行，因為冰凍切片可在1小時左右便可獲得診斷，有助于決定是否進一步手術。手術進行過程中的無瘤原則不接觸的隔離技術(no-touchisolationtechnique)活檢后應更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手術；切口充分，便于顯露和操作；用紗墊保護切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器；對伴有潰瘍的癌瘤，表面應覆以塑料薄膜；手術中術者的手套不直接接觸腫瘤；手術中遇到腫瘤破裂，需徹底吸除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，并更換手套和手術器械；若不慎切入腫瘤，應用電凝燒灼切面，隔離手術野，并擴大切除范圍；腸袢切開之前，應先用紗布條結扎腫瘤遠、近端腸管。2．嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除切線應與瘤邊界有一定的距離，正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。3.手術操作順序⑴探查由遠至近：對內臟腫瘤探查應從遠隔部位的器官組織開始，最后探查腫瘤及其轉移灶，手術操作應從腫瘤的四周向中央解剖。⑵先結扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：手術中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細胞進入血液循環(huán)，導致腫瘤細胞的血行播散，因此，顯露腫瘤后應盡早結扎腫瘤的出、入血管，然后再進行手術操作，可減少癌細胞血行播散的機會。⑶先處理遠處淋巴結，再處理鄰近淋巴結，減少癌細胞因手術擠壓沿淋巴管向更遠的淋巴結轉移。4．盡量銳性分離，少用鈍性分離鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應避免或少用，盡量使用刀、剪等銳性分離。另外，手術時采用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能，因而可以減少血道播散及局部種植。5．術中化療藥等的應用術中可定時用氟脲嘧啶、順鉑等抗癌藥物，沖洗創(chuàng)面和手術器械；標本切除后，胸腹腔用蒸餾水沖洗；術畢可用2％氮芥溶液沖洗創(chuàng)面，減少局部復發(fā)的機會。有報道表明，0.5％甲醛可有效地控制宮頸癌的局部復發(fā)。腸吻合之前應用二氯化汞或5-FU沖洗兩端腸腔，可使結腸癌的局部復發(fā)率由10%降低到2％。第三節(jié)微創(chuàng)原則手術是外科治療疾病的主要手段，其目的是為了糾正機體病理狀態(tài)，使之轉變或接近為生理狀態(tài)。它一方面能去除病癥，另一方面也是一種創(chuàng)傷，給病人帶來痛苦。因此，外科治療的最高目標應該是在對病人正常生理的最小干擾下，以最小的創(chuàng)傷為病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到這一點并不是一件容易的事，外科醫(yī)生除了應對病人整體狀況仔細評估、對所治療疾病深刻了解、對局部解剖熟悉外，在手術操作過程中，遵循微創(chuàng)原則也是至關重要的。手術操作不當是影響創(chuàng)傷愈合的主要因素之一。手術中大量不必要的分離解剖，粗暴的組織牽拉離斷，止血不徹底，感染病灶對正常組織的污染，不恰當縫合材料的使用，破壞局部血液供應，大塊組織的壓榨壞死，張力過高，留有異物，引流不當?shù)?，輕者可延長創(chuàng)傷愈合時間，重者可導致并發(fā)癥甚至死亡。微創(chuàng)原則指手術操作過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。事實上微創(chuàng)原則貫穿于手術操作的整個過程中，包括：嚴格的無菌操作，對組織輕柔愛護，準確徹底迅速止血，減少失血，仔細解剖避免組織器官不必要的損傷，用細線結扎組織，以及手術切口盡可能沿體表的皮紋走向，適應局部解剖和生理特點，使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。1．選擇適當?shù)氖中g切口不同類型的切口選擇會影響創(chuàng)口的愈合。手術切口的選擇應能充分顯露手術野，便于手術操作，在切開時減少組織損傷，盡可能按Langer線的分布切開皮膚，以便于切口的愈合，最大限度的恢復功能和外觀。一般腹部橫行切口的愈合并發(fā)癥要少于直切口，清潔切口愈合好于污染切口。腹部無論何種切口，均應盡量避免切斷腹壁胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。在保證能較好完成手術治療的前提下，可適當縮小切口。2．精細分離組織手術分離，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織切開，切緣整齊，其邊緣組織細胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過推離作用，能分開比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組織細胞，損傷較大，手術過程中，了解兩種分離方法各自的特點，加上對局部解剖和病變性質的熟悉，就能正確運用，取得良好的效果。另外，解剖分離時盡量在解剖結構間固有的組織間隙或疏松結締組織層內進行，這樣比較容易，且對組織損傷較少。同時還應盡可能避免打開不必要的組織層面。分離解剖神經(jīng)、血管時，應使用無齒鑷或無損傷血管鉗，避免使用壓榨性鉗或有齒鑷，以防損傷神經(jīng)和血管。手術顯露過程中要輕柔，避免使用暴力或粗魯?shù)膭幼鳡坷瓑浩?，導致組織挫傷、失活。嚴密地保護切口手術中避免術后切口感染最有效方法的是保護切口，防止污染。除了遵循無菌原則外，打開切口后，用大的鹽水紗布保護切口兩緣及暴露的皮膚，對避免腹腔內感染病灶污染切口，有一定的幫助。關閉切口前，用等滲生理鹽水沖洗掉其中的細菌、脂肪碎片、血凝塊等，也是預防感染的重要手段。迅速徹底止血術中迅速徹底止血，能減少失血量，保持手術野清晰，還可減少手術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物顯然將導致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況下，結扎的線越細，結扎的組織越少，由此產生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。分層縫合組織創(chuàng)口縫合的時候，應按解剖結構逐層縫合，避免脂肪或肌肉夾在中間，影響愈合?？p合后不能留有死腔，否則血液或體液積聚在里面，有利