頸部局解應(yīng)用解剖

頸部局解應(yīng)用解剖第1頁/共35頁一．頸部的境界和分區(qū)：（一）境界：上界:下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項(xiàng)線、枕外隆突連線與頭部分界。下界：胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣至肩峰與第7頸椎棘突連線與胸部分界。（二）分區(qū)：

頸部（固有頸部）

斜方肌前緣

項(xiàng)部固有頸部：以胸鎖乳突肌前后緣。分為：頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)、頸外側(cè)區(qū)。第2頁/共35頁二．頸部的層次結(jié)構(gòu)：（一）淺層結(jié)構(gòu)

1．皮膚：①較薄，移動(dòng)度大，皮紋橫向②血液循環(huán)豐富，傷口愈合力強(qiáng)

2．淺筋膜：

⑴．頸闊?。孩疲ど窠?jīng)：①

頸叢皮支：從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出耳大N、枕小N、頸橫N、鎖骨上N②

面N頸支：支配頸闊肌第3頁/共35頁⑶．淺靜脈：

頸前V：在中線兩側(cè)下降→頸外V，下端橫行的吻合支稱頸V弓。頸外V：由下頜后V+耳后V合成，注入鎖骨下V，部分注入頸內(nèi)V（1/3）⑷淺淋巴結(jié)：

頸前淺淋巴結(jié)：

沿頸前V排列→頸外深淋巴結(jié)頸外淺淋巴結(jié)：

沿頸外V排列→頸外深淋巴結(jié)

第4頁/共35頁（二）頸筋膜及筋膜間隙：1．頸筋膜：位于頸淺筋膜和頸闊肌深面。

⑴．淺層（封套筋膜）：后方附于項(xiàng)韌帶和第七頸椎棘突；上方附于下頜骨下緣，乳突、上項(xiàng)線；下方附于胸骨柄上緣，鎖骨、

肩峰形成胸骨上間隙和

鎖骨上間隙。頸前正中線愈合形成頸白線

該筋膜包繞斜方肌和胸鎖乳突肌形成肌鞘，包繞下頜下腺和腮腺形成筋膜鞘第5頁/共35頁⑵．氣管前筋膜:(內(nèi)臟筋膜、頸深筋膜中層)

上方附于舌骨和甲狀軟骨下方延至上縱隔續(xù)于纖維性心包。包繞頸部器官形成甲狀腺鞘等。頸A鞘：由頸筋膜包繞大血管和迷走N所形成的筋膜鞘，內(nèi)有頸總A、頸內(nèi)V、迷走N第6頁/共35頁⑶．椎前筋膜:(椎前層、頸深筋膜深層)

位于椎前肌、斜方肌前面。上方附于顱底向下延伸至后縱隔，在第三胸椎體平面與前縱韌帶融合；兩側(cè)向外包繞臂叢和鎖骨下A向腋窩延伸形成腋鞘。第7頁/共35頁2．筋膜間隙：

⑴胸骨上間隙：由頸筋膜淺層在胸骨柄上方3~4cm處分成二層附于胸骨柄的前、后緣形成。內(nèi)有頸前V下端和頸V弓，胸鎖乳突肌胸骨頭，淋巴結(jié)、脂肪等。

⑵鎖骨上間隙：

由頸筋膜淺層在鎖骨上方分二層附于鎖骨的前、后緣所形成，內(nèi)有頸前V、頸外V末段和蜂窩組織。第8頁/共35頁⑶．氣管前間隙：

位于氣管前筋膜和氣管頸段之間。內(nèi)有氣管前淋巴結(jié)，甲狀腺下V、甲狀腺奇V叢、甲狀腺最下A，頭臂干和左頭臂V，小兒胸腺。向下可通上縱隔。⑷．咽后間隙：

位于咽和食管后壁的頰咽筋膜和椎前筋膜之間，內(nèi)有淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織，下通后縱隔。⑸．椎前間隙：位于脊柱頸段和椎前筋膜之間，向下可通后縱隔，兩側(cè)經(jīng)腋鞘通向腋窩。第9頁/共35頁三．頸前區(qū)：以舌骨為界

分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。⑴．舌骨上區(qū)：分為下頜下三角和頦下三角。

內(nèi)容：1.下頜下腺。2.血管：面A、舌A和舌V。3.神經(jīng)：舌下N、三叉N的舌N；下頜下N節(jié)4.下頜下淋巴結(jié)。第10頁/共35頁⑵．舌骨下區(qū)：內(nèi)容：①咽和食管：緊貼脊柱前方。②喉和氣管：位于咽和食管的前面；③甲狀腺和甲狀旁腺：位于氣管頸段的前面和兩側(cè)。④頸部大血管和神經(jīng)：縱行于喉、氣管、咽和食管的外側(cè)。第11頁/共35頁1．甲狀腺：

⑴．形態(tài)和被膜：

⑵．位置和毗鄰：位置：位于喉和氣管的兩側(cè)，

上極平甲狀軟骨中部，

下極平第六氣管軟骨。

峽部位于第2~4氣管軟骨前方。毗鄰：前：皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層，舌骨下肌群、氣管前筋膜（甲狀腺假被囊）后:喉和氣管；咽和食管；喉返N。后外:頸A鞘及其內(nèi)容，頸交感干。

第12頁/共35頁

⑶．甲狀腺的動(dòng)脈和喉的神經(jīng)：①．甲狀腺上A與喉上N：

A．甲狀腺上A：發(fā)自頸外A，與喉上N的喉外支伴行向前下，在甲狀腺上極處分為前、后支，供應(yīng)甲狀腺，并與甲狀腺下A的升支吻合。B．喉上N：由迷走N發(fā)出。

分喉內(nèi)支和喉外支。喉內(nèi)支：與喉上A伴行，穿甲狀舌骨膜入喉，分布于聲門裂以上的粘膜。喉外支：與甲狀腺上A伴行下降，至甲狀腺側(cè)葉上極約1cm處與A分開，彎向內(nèi)側(cè)，支配環(huán)甲肌。第13頁/共35頁

②．甲狀腺下A與喉返神經(jīng)：A．甲狀腺下A：起自鎖骨下A的甲狀頸干，上行至第六頸椎平面，垂直彎曲向內(nèi)，經(jīng)頸A鞘后方進(jìn)入甲狀腺側(cè)葉后方，供應(yīng)甲狀腺、甲狀旁腺、氣管、食管。B．喉返N：左側(cè)勾繞主A弓；右側(cè)勾繞右鎖骨下A，沿氣管食管溝上行，跨過甲狀腺下A前方入喉。

③甲狀腺最下A：

10%

可起于頭臂干，主A弓、右頸總A

或胸廓內(nèi)A，沿氣管前方上升達(dá)甲狀腺峽。第14頁/共35頁（4）.甲狀腺的V：①

甲狀腺上V:與同名A伴行,注入頸內(nèi)V.②甲狀腺中V：

自側(cè)葉外緣穿出，橫過頸總A前方，注入頸內(nèi)V。③甲狀腺下V：

自側(cè)葉下極穿出，沿氣管前面下降，注入頭臂V。第15頁/共35頁2．甲狀旁腺：

是兩對(duì)0.6~0.8cm的扁圓形小體。位于甲狀腺側(cè)葉的后面，真、假被膜之間，上、下各一對(duì)。第16頁/共35頁3．氣管頸段：全長(zhǎng)6.5cm。

（1）氣管位置和毗鄰：上平第六頸椎下緣續(xù)環(huán)狀軟骨，下平胸廓上口進(jìn)入胸腔毗鄰結(jié)構(gòu)：前：皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層及其形成的胸骨上間隙（內(nèi)有頸V弓），舌骨下肌群，氣管前筋膜。第2~4氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部，峽部下方有甲狀腺下V

及可能有甲狀腺最下A。后：食管，兩者之間有喉返N。兩側(cè)：甲狀腺側(cè)葉；后外側(cè)：頸A鞘和交感干。第17頁/共35頁

（2）氣管頸段的血液供應(yīng)：動(dòng)脈：（1）甲狀腺下動(dòng)脈的氣管支（2）甲狀腺上動(dòng)脈：供應(yīng)氣管前上部。靜脈：構(gòu)成靜脈叢，集中注入甲狀腺下靜脈或甲狀腺奇靜脈從。（3）氣管頸段的淋巴回流：主要注入氣管旁淋巴結(jié)，少量注入氣管前淋巴結(jié)和喉前淋巴結(jié)，最后注入頸外深淋巴結(jié)。（4）氣管頸段的神經(jīng)支配：（1）副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）（2）交感神經(jīng)第18頁/共35頁4．食管頸段：

上平第6頸椎下緣接咽，下于胸廓上口進(jìn)入胸腔。

毗鄰：前：氣管、喉返N；后：頸長(zhǎng)肌、脊柱；外：甲狀腺側(cè)葉，頸A鞘及其內(nèi)容。后外：頸交感干。第19頁/共35頁5．頸A鞘及其內(nèi)容：

由頸總A、頸內(nèi)V（前），迷走N（后）被頸筋膜包繞。6．頸交感干：

由頸上、中、下交感N節(jié)及其節(jié)間支組成，位于脊柱兩側(cè)，被椎前筋膜復(fù)蓋。7．神經(jīng)：

有迷走N、舌下N和副N。第20頁/共35頁四．胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部：（一）胸鎖乳突肌區(qū)：

內(nèi)容及毗鄰：1．頸袢：由C1~3前支分支構(gòu)成，發(fā)支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。2．頸A鞘及其內(nèi)容：由頸內(nèi)V（前外）、頸總A

（后內(nèi)）和迷走N（后外）被頸筋膜包繞而成。3．頸叢：由C1~4前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部深面。4．頸交感干：位于脊柱兩側(cè)。椎前筋膜后方。第21頁/共35頁（二）頸根部：

內(nèi)容：1．鎖骨下V及靜脈角：2．鎖骨下A及其分支：椎A(chǔ)、胸廓內(nèi)A，甲狀頸干、肋頸干。3．胸導(dǎo)管：在頸A鞘后方，椎血管和交感干前方彎向下注入左V角。4．右淋巴導(dǎo)管：注入右V角。5．胸膜頂：在鎖骨內(nèi)1/3處，超出鎖骨上緣2~3cm。6．迷走N和左、右喉返N。7．膈N：在前斜角肌前面從外上斜向內(nèi)下，經(jīng)鎖骨下A、V之間進(jìn)入胸腔。第22頁/共35頁五．頸外側(cè)區(qū)：（一）枕三角：（肩胛舌骨肌斜方肌三角）

內(nèi)容：

1．副N：在胸鎖乳突肌上部前緣進(jìn)入該肌并支配該肌，本干在該肌后緣上、中1/3交點(diǎn)處進(jìn)入枕三角，在斜方肌前緣中、下1/3處進(jìn)入斜方肌。

2．頸叢和臂叢的分支：（二）肩胛舌骨肌鎖骨三角（鎖骨上大窩）

內(nèi)容：

1．鎖骨下V及靜脈角。

2．鎖骨下A及其分支。

3．臂叢。第23頁/共35頁

二、臨床應(yīng)用要點(diǎn)

第24頁/共35頁（一）甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)第25頁/共35頁1．防止喉上神經(jīng)損傷的解剖學(xué)要點(diǎn)：（1）喉上神經(jīng)內(nèi)、外支與舌骨大角的關(guān)系：若甲狀腺上極超過舌骨上方或緊貼甲狀舌骨膜時(shí)，喉上神經(jīng)內(nèi)支與甲狀腺上極緊貼，分離時(shí)容易受損傷，對(duì)此可先解剖游離甲狀腺下極，下拉腺體，使上極充分暴露，再緊貼甲狀腺上極結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈，避免損傷喉內(nèi)支。（2）喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈的關(guān)系：喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，位于血管束的內(nèi)側(cè)（84．2％），因此，分離甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，應(yīng)緊貼甲狀腺上極結(jié)扎血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支。第26頁/共35頁（3）喉上神經(jīng)內(nèi)、外支距甲狀軟骨上緣距離：甲狀軟骨上緣的高度平對(duì)第四頸椎，手術(shù)中可用甲狀軟骨上切跡上緣為標(biāo)志：甲狀軟骨上切跡上方約4．5mm為喉內(nèi)支穿甲狀舌骨膜入喉的位置。向下約28mm處為喉外支進(jìn)入環(huán)甲肌的位置，手術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)。（4）喉上神經(jīng)外支與甲狀腺側(cè)葉上極的關(guān)系：喉外支與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，在甲狀腺側(cè)葉上極上方1cm處，喉外支離開動(dòng)脈向下內(nèi)進(jìn)入環(huán)甲肌，因此，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)應(yīng)盡量緊貼甲狀腺上極結(jié)扎，避免損傷喉外支。第27頁/共35頁（5）當(dāng)甲狀腺腫大時(shí)，可能將甲狀腺上動(dòng)脈上推與喉上神經(jīng)緊貼，此時(shí)可在腫大的甲狀腺表面結(jié)扎血管。當(dāng)甲狀腺極度腫大、上極超過舌骨大角時(shí)上極可能與喉上神經(jīng)喉內(nèi)支緊貼，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。第28頁/共35頁2．術(shù)中防止喉返神經(jīng)損傷的解剖學(xué)要點(diǎn)：喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系密切多變，在結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)按照遠(yuǎn)離腺體背面的原則，盡量靠近頸總動(dòng)脈處結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，不予切斷，結(jié)扎前分離清楚喉返神經(jīng)。

第29頁/共35頁

（二）氣管頸段手術(shù)的應(yīng)用解剖第30頁/共35頁

1、氣管切開的解剖學(xué)基礎(chǔ)：

（1）氣管切開的體位：一般選用仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使下頦、喉及頸靜脈切跡三點(diǎn)保持在一直線上，使氣管固定于正中矢狀位上，便于暴露、分離和切開。（2）氣管切開的切口：

⑴直切口：頸前正中切口。自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡切開皮膚和皮下組織。氣管暴露好，但切口疤痕明顯。

⑵橫切口：在環(huán)狀軟骨下緣1橫指處切開。