27骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

27骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一頁，共56頁。第一節(jié)概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80%。是一種繼發(fā)結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核。TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)→發(fā)病.好發(fā)部位脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。第二頁，共56頁。病理單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）↓病情發(fā)展全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）↓繼發(fā)感染→瘺管或竇道第三頁，共56頁。（二）2.單純滑膜結(jié)核（三）.全關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程第四頁，共56頁。膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型），脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊腫脹。膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型）,股骨內(nèi)髁邊緣處關(guān)節(jié)面模糊和毛糙不齊。關(guān)節(jié)囊積液顯著腫脹。第五頁，共56頁。臨床表現(xiàn)1，肺結(jié)核或結(jié)核家族史2，起病緩慢，中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟.3，病變部位→多單發(fā),可有多發(fā)，無對(duì)稱性。病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童可夜啼，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，故髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。4，關(guān)節(jié)腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。第六頁，共56頁。臨床表現(xiàn)5，全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。6，冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染，脊柱結(jié)核冷膿腫壓迫→截癱，病理性脫位、骨折7，后遺癥：①關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形，③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長。第七頁，共56頁。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)增高。

2、血沉和CRP在活動(dòng)期及反映病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)，以及治療效果的重要指標(biāo)。

3、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD），僅供臨床參考。膿液和關(guān)節(jié)液涂片查找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是診斷重要指標(biāo)?？菇Y(jié)核抗體，快速，但敏感性不高。

DNA檢測，敏感性高、特異性強(qiáng)、快速。

第八頁，共56頁。病變部位穿刺活檢和手術(shù)后病理組織學(xué)是確診的重要方法。第九頁，共56頁。影像學(xué)檢查X線：6－8周后才有X線改變，不能早期診斷CT對(duì)冷膿腫、死骨、病骨可顯示，MRI可早期顯示異常信號(hào)，可早期診斷，并了解脊髓情況，B超可探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值。第十頁，共56頁。治療全身治療⒈支持療法：注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。⒉抗結(jié)核藥物治療：以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物，注意藥物毒副作用

第十一頁，共56頁。治療局部治療

⒈局部制動(dòng)：石膏固定與牽引，小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大關(guān)節(jié)結(jié)核3個(gè)月。⒉局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核⒊手術(shù)治療:⑴膿腫切開引流，不能病灶清除的病人，⑵病灶清除術(shù)，第十二頁，共56頁。治療病灶清除術(shù)的指征：①有明顯的死骨及大膿腫形成，②竇道流膿經(jīng)久不愈，③單純性骨結(jié)核髓腔積膿壓力過高者，④單純性滑膜結(jié)核藥物治療效果不佳，⑤脊髓受壓。禁忌證：①其他器官結(jié)核在活動(dòng)期，②有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；③合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療4-6周。第十三頁，共56頁。⑶其他手術(shù)治療：關(guān)節(jié)融合，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊柱融合固定術(shù)，脊柱畸形矯正術(shù)。第十四頁，共56頁。二、脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。多為椎體結(jié)核。椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。腰椎結(jié)核發(fā)病最高→胸椎→頸椎。兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。第十五頁，共56頁。病理中心型椎體結(jié)核：多見于己于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。（特征：椎間盤破壞）第十六頁，共56頁。第十七頁，共56頁。寒性膿腫兩種表現(xiàn)椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側(cè)。以積聚在兩側(cè)和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會(huì)穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。第十八頁，共56頁。第十九頁，共56頁。臨床表現(xiàn)1，全身中毒癥狀：起病緩慢，中毒癥狀。2，局部癥狀：疼痛、肌肉痙攣、神經(jīng)功能障礙。姿勢異常脊柱后凸畸形、壓痛和叩痛拾物試驗(yàn)（+）、生理前凸消失冷膿腫、脊髓受壓的表現(xiàn)第二十頁，共56頁。影像學(xué)檢查X線片為骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄。寒性膿腫表現(xiàn)。CT可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。MRI早期診斷，脊髓情況。第二十一頁，共56頁。第二十二頁，共56頁。第二十三頁，共56頁。第二十四頁，共56頁。第二十五頁，共56頁。第二十六頁，共56頁。診斷與鑒別診斷l(xiāng)、強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)。2、化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快。3、腰椎間盤突出；無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。第二十七頁，共56頁。診斷與鑒別診斷4、脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。5、嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。6、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。第二十八頁，共56頁。治療全身抗結(jié)核治療局部固定:石膏背心或腰圍固定。手術(shù)治療:⑴切開排膿；⑵病灶清除術(shù)：前路和后路手術(shù)；⑶矯形手術(shù)。第二十九頁，共56頁。手術(shù)適應(yīng)癥：1，非手術(shù)治療無效2，有較大死骨和寒性膿腫3，竇道經(jīng)久不愈4，脊柱不穩(wěn)定5，脊髓壓迫癥狀6，嚴(yán)重后凸畸形第三十頁，共56頁。手術(shù)原則：1，術(shù)前4-6周規(guī)范抗結(jié)核治療2，徹底病灶清除，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性3，術(shù)后完成規(guī)范化療第三十一頁，共56頁。二，脊柱結(jié)核并發(fā)截癱發(fā)生率大約在10％左右，以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見,頸椎次之，腰椎最少。第三十二頁，共56頁。發(fā)病機(jī)理早期癱瘓：發(fā)生于病灶處于活動(dòng)期，隨著膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓。稱病變活動(dòng)型截癱。遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于病變已靜止的后期，致癱的原因主要是瘢痕組織形成對(duì)脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫。或椎體后凸畸形或椎體病理性脫位壓迫脊髓，可稱為骨病變靜止型癱瘓。脊髓前動(dòng)脈發(fā)生栓塞可導(dǎo)致脊髓永久性損害。第三十三頁，共56頁。臨床表現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。早期為背部疼痛和束帶感。束帶感的部位和病變節(jié)段一致，是神經(jīng)根受刺激的結(jié)果，然后出現(xiàn)癱瘓。最早出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。第三十四頁，共56頁。輔助檢查CT和MRI檢查可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號(hào)，以幫助估計(jì)預(yù)后。第三十五頁，共56頁。腰椎正位片腰椎側(cè)位片第三十六頁，共56頁。腰椎CT片第三十七頁，共56頁。腰椎MRI片第三十八頁，共56頁。治療脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底切除所有致壓物質(zhì)。第三十九頁，共56頁。第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見單側(cè)居多早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，前者多見。單純性骨結(jié)核的好發(fā)部位在髖臼上緣或股骨頭頸近骺板處。后期會(huì)產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。第四十頁，共56頁。臨床表現(xiàn)起病緩慢，可有全身中毒癥狀；單關(guān)節(jié)疼痛→加重（可膝部疼痛）跛行；患髖不適感，活動(dòng)受限膿腫表現(xiàn)，竇道；后遺關(guān)節(jié)畸形第四十一頁，共56頁。“4”字試驗(yàn)（+）第四十二頁，共56頁。髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)（+）第四十三頁，共56頁。Thomas征（+）第四十四頁，共56頁。影像學(xué)檢查X線檢查：早期局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹→關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣骨破壞→空洞、死骨→股骨頭消失、脫位。CT和MRI：顯示積液、微小骨破壞。MRI可顯示骨內(nèi)炎性侵潤。第四十五頁，共56頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核,示髖臼外上方骨質(zhì)破壞呈不規(guī)則透光區(qū)，髖臼邊緣毛糙不齊。

第四十六頁，共56頁。第四十七頁，共56頁。診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀、體征和影像檢查一般可診斷。l、一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎，8歲以下兒童多見，有過度活動(dòng)的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛和破行。X線片未見異常。臥床休息2周即愈，沒有后遺癥。2、兒童股骨頭骨軟骨病，本病X線表現(xiàn)特殊，初期關(guān)節(jié)間隙增寬，接著骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑橐约澳倚愿淖?。血沉正常。但早期滑膜結(jié)核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區(qū)別。第四十八頁，共56頁。診斷與鑒別診斷3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也有發(fā)熱、血沉增高，尤其是初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)性時(shí)很難區(qū)劇。但本病的特征為多發(fā)性和對(duì)稱性，經(jīng)過短期觀察不難區(qū)別。4、化膿性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病急驟，有高熱。急性期有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。X線表現(xiàn)破壞迅速，并有增生性改變，后期會(huì)發(fā)生骨性強(qiáng)直。第四十九頁，共56頁。治療全身支持治療抗結(jié)核藥物。牽引固定：緩解疼痛、矯正畸形。手術(shù)治療：單純滑膜結(jié)核，病灶清除術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)。第五十頁，共56頁。第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位。兒童和青少年多見。第五十一頁，共56頁。病理起病以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的發(fā)展，結(jié)核性病變可以經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會(huì)成為慢性竇道。第五十二頁，共56頁。臨床表現(xiàn)起病慢，中毒癥狀；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限→屈曲畸形；浮髕試驗(yàn)（+）后期關(guān)節(jié)脫位、強(qiáng)直、下肢不等長。關(guān)節(jié)腔穿刺有黃色混濁液體第五十三頁，共56頁。影像學(xué)檢查X線：早期，僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核表現(xiàn)骨質(zhì)模糊。病