2012培訓(xùn)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制課件

2012培訓(xùn)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制課件第一頁，共68頁。什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。第二頁，共68頁。我國細(xì)菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。第三頁，共68頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第四頁，共68頁。碳青霉烯酶是指所有能明顯水解亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶：NDM-1（產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶），KPC（產(chǎn)碳青霉烯酶）產(chǎn)NDM-1細(xì)菌是一種對多種抗菌藥物廣泛耐藥的細(xì)菌，主要為大腸埃希菌；特點(diǎn)：–屬于腸桿菌科細(xì)菌，致病力與普通腸桿菌科細(xì)菌沒有差別；–由于產(chǎn)生NDM-1導(dǎo)致廣泛耐藥，為“泛耐藥菌”；–主要導(dǎo)致醫(yī)院感染；–源于南亞地區(qū)，已在全球播散。第五頁，共68頁。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPCKPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase）–2001年在美國北卡羅來納州首次報(bào)道–屬于A類2f組絲氨酸碳青霉烯酶β-內(nèi)酰胺酶–水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素–中國產(chǎn)KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌–其它腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、弗勞地枸椽酸桿和粘質(zhì)沙雷菌第六頁，共68頁。

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌特征

阿米卡星 R氨芐西林 R氨芐西林-舒巴坦 R氨曲南 R頭孢唑林 R頭孢匹肟 R頭孢西丁 R頭孢他啶 R頭孢曲松 R氯霉素 R

環(huán)丙沙星 R厄他培南 R或I慶大霉素 R亞胺培南 R或I左氧氟沙星 R美羅培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四環(huán)素 R妥布霉素 R復(fù)方磺胺RMIC(μg/ml)MIC(μg/ml)39第七頁，共68頁。

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌耐藥特點(diǎn)所有的b-內(nèi)酰胺類耐藥青霉素類廣譜頭孢菌素單環(huán)B內(nèi)酰胺類碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因有的菌株同時(shí)ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥35第八頁，共68頁。

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌耐藥特點(diǎn)黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2μg/mlS替加環(huán)素可能敏感（MIC≤2μg/mlS;4μg/mlI;≥8μg/mlR）KPC-2基因主要通過質(zhì)粒傳播同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導(dǎo)致KPC快速流行的重要原因52第九頁，共68頁。痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備第十頁，共68頁。呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位第十一頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie12

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施對感染控制措施的描述，太簡單！第十二頁，共68頁。預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？第十三頁，共68頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力第十四頁，共68頁。第十五頁，共68頁。最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理第十六頁，共68頁。超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌第十七頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie18手衛(wèi)生第十八頁，共68頁。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。第十九頁，共68頁。酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!第二十頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie21接觸隔離第二十一頁，共68頁。接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。個(gè)人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表……第二十二頁，共68頁。何時(shí)開始隔離？何時(shí)解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。隔離標(biāo)志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍(lán)色為接觸傳播的隔離。第二十三頁，共68頁。多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記（德國某醫(yī)院）第二十四頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie25減少設(shè)備共用第二十五頁，共68頁。ICU減少共用物品聽診器血壓計(jì)體溫表微量輸液泵……第二十六頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie27環(huán)境清潔第二十七頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie28環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

類別范圍空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手Ⅰ層流室≤5≤5Ⅱ普通手術(shù)室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！第二十八頁，共68頁。

手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！第二十九頁，共68頁。ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器第三十頁，共68頁。ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴(yán)重第三十一頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie32主動監(jiān)測培養(yǎng)第三十二頁，共68頁。進(jìn)行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機(jī)械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？轉(zhuǎn)院來的病人？全體住院病人？第三十三頁，共68頁。5/3/202334ICU病人MDRO主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌第三十四頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie35醫(yī)院感染的組合預(yù)防第三十五頁，共68頁。ICU需要重點(diǎn)防范的醫(yī)院感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)的血流感染CR-BSI插管相關(guān)的尿路感染CR-UTI多重耐藥菌感染MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak第三十六頁，共68頁。衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)文件導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號第三十七頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie38洗必泰洗浴第三十八頁，共68頁。洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用第三十九頁，共68頁。5/3/2023Dr.HUBijie40抗菌藥物管理第四十頁，共68頁。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于80％。嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。第四十一頁，共68頁。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、靜動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。第四十二頁，共68頁。

大量抗菌藥物的使用導(dǎo)致耐藥菌株不斷產(chǎn)生第四十三頁，共68頁?？咕幬锱c耐藥菌株的關(guān)系抗菌藥物可能導(dǎo)致的耐藥菌株青霉素類近年來細(xì)菌對青霉素類抗菌藥物耐藥性日趨嚴(yán)重對青霉素敏感性降低的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)流行頭孢菌素類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)對第三/四代頭孢菌素耐藥碳青酶烯類碳青霉烯類可能導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥，近年來出現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌往往是應(yīng)用碳青霉烯類的結(jié)果，該菌對碳青霉烯類高度耐藥大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率超過75％氟喹喏酮類大腸埃希菌對氟喹喏酮耐藥率高農(nóng)、牧、漁業(yè)等領(lǐng)域廣泛大量使用該類藥物與人體耐藥率升高有關(guān)第四十四頁，共68頁。國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念第四十五頁，共68頁?？咕委煵呗?AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略O(shè)ptimizingantimicrobialtherapy第四十六頁，共68頁。

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。㎏ollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時(shí)

)根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素(改藥、減劑量等）降階梯治療策略第四十七頁，共68頁。

降階梯治療策略的臨床益處

阻斷疾病進(jìn)展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當(dāng)抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染第四十八頁，共68頁。KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.嚴(yán)重全身性感染死亡降階梯治療策略的臨床益處

降低死亡率感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)

適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%第四十九頁，共68頁。哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對象第五十頁，共68頁。嚴(yán)重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)嚴(yán)重全身性感染菌血癥腦膜炎第五十一頁，共68頁。降階梯治療的步驟第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比第五十二頁，共68頁。降階梯治療?的過程包括兩個(gè)階段。第一個(gè)階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個(gè)階段注重對抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進(jìn)治療的成本效益比。第五十三頁，共68頁。降階梯治療?是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應(yīng)當(dāng)盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高病死率。當(dāng)然，對于每個(gè)醫(yī)院而言，擁有當(dāng)?shù)刈钚碌奈⑸飳W(xué)資料以評價(jià)可能的致病菌及其敏感性非常重要。第五十四頁，共68頁。短時(shí)間內(nèi)（即24至72小時(shí)）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性，就可能對治療方案進(jìn)行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時(shí)甚至可以停用抗生素。同時(shí)，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。第五十五頁，共68頁。短程治療策略：減少耐藥795例6~59個(gè)月齡的門診兒童隨機(jī)試驗(yàn)阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398） 40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP短程組24%（基線27％）標(biāo)準(zhǔn)組32％（基線26％）結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-56第五十六頁，共68頁。成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細(xì)胞外病原體4.快復(fù)制率1.易進(jìn)入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導(dǎo)突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細(xì)菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,2005第五十七頁，共68頁。

耐藥菌株抗生素選擇第五十八頁，共68頁。

MRSA感染抗生素選擇MRSA對萬古霉素及替考拉寧均敏感達(dá)托霉素菌血癥皮膚軟組織感染骨骼肌壞死，不能用于呼吸道感染。腎功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)要調(diào)整劑量夫西地酸骨感染的輔助治療定植菌的去除；利奈唑胺肺炎；嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥；莫匹羅星根除性治療奎奴普丁備選藥物；第五十九頁，共68頁。治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物

可選用利奈唑胺。達(dá)福普汀/奎奴普丁臨床研究表明其對VanA、VanB型萬古霉素耐藥性腸球菌感染有很好的療效。第六十頁，共68頁。治療銅綠假單胞菌的有效藥物

對銅綠假單胞菌抗菌活性較強(qiáng)的抗菌藥有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、阿米卡星等。第六十一頁，共68頁。

治療耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)的有效藥物治療上可選