病程記錄范文(十二篇)

病程記錄范文（通用十二篇）5病程記錄范文（篇一）電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。結(jié)合實際，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。1電子中病歷存在的問題一般項目字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范（未使用固定模板）、不適當板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容（日期、時間、姓名、性別）、拷貝他人病歷（偽造病歷）、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。病史部分一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準確。體檢記錄12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。書寫格式轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。病程記錄住院醫(yī)師不能做到三級護理每3?5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房（檢診）不落實。手術(shù)記錄術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。時限24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。簽字內(nèi)容各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。檢查報告單多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。護理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士書寫并簽名。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學(xué)生姓名。護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。（2）醫(yī)囑單：護士應(yīng)及時、準確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。（3）手術(shù)清點記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護士和巡回護士簽名。（4）病重（病危）患者護理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實、準確、及時、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。擴展資料：醫(yī)療文件的意義1、診斷治療護理的依據(jù)病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。2、醫(yī)院管理考核的重要信息和參考病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。3、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始記錄病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。病程記錄范文（篇八）.病程記錄應(yīng)另開新頁書寫?！安〕逃涗洝蔽挥诓v紙中央，左邊注明年月日（必要時記至?xí)r、分））.病程記錄由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。有實習(xí)、進修醫(yī)師時，由實習(xí)、進修醫(yī)師書寫。帶教醫(yī)師或上級醫(yī)師要及時檢查，作必要的修改和補充，并簽全名。.切忌記流水賬式病程記錄或繁瑣而重點不突出的病程記錄，要體現(xiàn)出及時性、連續(xù)性、全面性、準確性、科學(xué)性的特點。一是記錄要及時。危重搶救病例應(yīng)隨時記錄，并標明具體時間。非在班時間由值班醫(yī)師記錄，重病者至少每天記錄一次，一般病例3天記錄一次，病情穩(wěn)定或慢性病例最長間隔時間不得超過5天。大、中手術(shù)后3天，每天至少記錄一次，以后根據(jù)病情確定間隔記錄時間。會診記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查和特殊治療記錄不能作為一次病程記錄計算間隔時間。二是要注重病情記錄的連續(xù)性。如入院時的陽性癥狀、體征，何時減輕或消失，在病程記錄中要有所體現(xiàn)。三是要注重病程記錄的全面性。前面提到的病程記錄應(yīng)包括的11項內(nèi)容，要注意涵蓋。四是記錄內(nèi)容要準確。如血壓下降、白細胞升高，要有確切數(shù)值，避免似是而非的含糊語句。五是要注重病程記錄的科學(xué)性。病程記錄一般要符合疾病的演變規(guī)律。（四腦程記錄的格式1首次病程記錄病程記錄年、月、日、時、分主要癥狀、體征和有關(guān)檢查診斷分析診療計劃上級醫(yī)師檢診情況醫(yī)師簽名一般病程記錄年、月、日簡述當日或近日的病情變化、治療效果，上級醫(yī)師的病情分析和診療意見，有關(guān)的檢查結(jié)果及醫(yī)療、護理應(yīng)注意的事項等。醫(yī)師簽名（五病程記錄示范.首次病程記錄示范病程記錄2002-*2-410:20患者王某某，女，19歲，學(xué)生。因間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)痛16個月，于2002年2月4日上午10時20分入院?；颊呓荒臧氤２灰?guī)則發(fā)熱、多汗，有時體溫高達39c以上，并伴有四肢關(guān)節(jié)游走性腫痛，服用解熱鎮(zhèn)痛藥暫時有效，近一個多月來上述表現(xiàn)加重而入院治療。體格檢查：體溫℃,脈搏94次/分，血壓120/85ninirg。慢性病容，神志清晰，自主體位。咽部輕度充血，扁桃體ii“腫大，無膿性分泌物。心界正常，心率94次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及ii級吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，a2Z1p2o肺及腹部無異常。四肢關(guān)節(jié)活動無異常，雙肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)及脛骨前皮下可觸及多個直徑約3-5毫米大小的結(jié)節(jié)，較硬，不與皮膚勃連，有輕度壓痛。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及踩關(guān)節(jié)腫脹，指關(guān)節(jié)無異常。實驗室檢查：x10^2/l,hbllog/l,wbc7.1、10,/I,n28%,172%,血沉60mm/h,asol:2000+）oecg示①竇性心律；②st段：ii、avf>v3—v5下移一0.075mv,伴有t波低平。診斷分析：依據(jù)：①患者為青年女性；劇是期間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛；③四肢關(guān)節(jié)附近有皮下小結(jié)；④第一心音低鈍，心尖區(qū)聽到不傳導(dǎo)的收縮期雜音；⑤血沉增快，ecg有sr—t改變。診斷：風(fēng)濕熱（活動期）。診療計劃：①臥床休息，軟食，測體溫一日4次；②青霉素80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風(fēng)濕治療，先行檢查觀察；④查肝功、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、e玫瑰花結(jié)試驗、狼瘡細胞等，以排除其他結(jié)締組織??；⑥皮下小結(jié)活檢。趙某某主治醫(yī)師上午檢診病人，同意風(fēng)濕熱（活動期）診斷，共同制定了診療計劃，并囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項檢查。李某某2.一般病程記錄示范2002―2一6患者入院兩天，病情穩(wěn)定，仍有低熱（℃-38t）,關(guān)節(jié)腫痛未加重。今日上午王某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報及查體后，認為根據(jù)病人表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、皮下小結(jié)、血沉增快、心電圖有st-t改變，結(jié)合以上其他鑒別性化驗檢查均為陰性，可以排除結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。同意原診斷及處理意見。指示開始使用抗風(fēng)濕藥物，先口服阿司匹林0.9g,每日3次，注意消化道反應(yīng)。若有高熱時可合并使用強的松10明，每日3次。鑒于病人出現(xiàn)多個皮下小結(jié)，囑查24小時尿液尿酸定量及關(guān)節(jié)攝片，以排除痛風(fēng)。已開始抗風(fēng)濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執(zhí)行。李某某允許幼兒犯錯誤，告訴她改了就好，不要打罵幼兒，以免因害怕懲罰而說謊。8.關(guān)注幼兒的感受，能以平等的態(tài)度對待幼兒，使幼兒切實感受到自己被尊重。9.經(jīng)常帶她參加公共活動并鼓勵其多講話并給予肯定和表揚，給她自信心。幼兒成長記XXXXXXXXXX病程記錄范文（篇九）一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序書寫。.患者當前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進行情況。.診斷及治療性穿刺過程、取材送檢結(jié)果的初步分析及處理情況。.臨床治療性手術(shù)操作如心導(dǎo)管、射頻消融術(shù)、電除顫、入療法、ercp等操作過程及結(jié)果。.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診意見是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，宜詳細確切地記錄。.有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血氣分析，免疫學(xué)指標，心電圖及聲像學(xué)結(jié)果等，均應(yīng)及時結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨時記錄其糾正情況。6一切診療手術(shù)記錄及有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。.對長期住院病人要寫階段小結(jié)，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今后診療打算，必要時重新修訂診療計劃。.他科或外院會診的意見，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據(jù)。.行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，家屬及有關(guān)人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內(nèi)容。.病程經(jīng)過中的其他各項記錄，如會診記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。n.患者出院時寫出院小結(jié)，總結(jié)入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時情況，最后診斷及囑咐?；颊咚劳鰰r寫搶救記錄、死亡小結(jié)及死亡討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。轉(zhuǎn)科（院）患者，寫轉(zhuǎn)科（院）記錄。病程記錄范文（篇十）地點多媒體教室主持人記錄人參加人校防護隊人員和班主任會議內(nèi)容：學(xué)校工作安全第一楊:學(xué)校工作安全第一，沒有安全就談不上辦學(xué)質(zhì)量，一定要高度重視，全員參與，齊抓共管，校長是第一責(zé)任人。我主抓此項工作，下面中層具體分管：要求：1、一定要制訂好新學(xué)期安全各種計劃。2、在周五教師會議上進行安全工作部署。3、各組織分工檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告解決。我的寶貝老婆：你就像上天賜給我的禮物，悄悄的來到我身邊，慢慢的走進我的生活，成為我生活的一部分，我感謝上天把你賜給了我，讓我成為你的另一半。因為有了你:我知道什么是快樂，因為有了你:我多了份牽掛，因為有了你:讓我懂得了珍惜，從此刻起:不管校車安全會議記錄應(yīng)該怎么樣記錄呢?看看下面的校車安全會議記錄范本吧，請看:一、校車安全：國內(nèi)校車事件頻頻發(fā)生，一次一次的血的教訓(xùn)，時刻*告我們校車安全排查工作和整治工作不容遲緩，這是一根緊繃的弦，絲毫不能松懈，不可忽視校園校車的每一個安全整...道路安全會議記錄范文120xx年9月5日，xx市運管處組織召開了xx市20xx年度道路運輸安全第三季度（擴大）例會暨道路運輸安全管理工作會議。全市運（客）管所（局、處）負責(zé)人;縣際以上班線客運企業(yè)、旅游客運企業(yè)、二級以上汽車客運站、XX城區(qū)...病程記錄范文（篇十一）一般資料,選取本科2014年1月?2016年1月收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者204例，將患者隨機分為觀察組及對照組,各102例。觀察組男59例，女43例，年齡35~72歲，平均年齡（土）歲，病程5個月~5年,平均病程（土）年；對照組男55例，女47例,年齡36?74歲，平均年齡（土）歲，病程5個月?5年,平均病程（土）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞）,具有可比性。護理方法對照組給予常規(guī)護理，包括病情觀察、心理、飲食、用藥等方面。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行健康教育。①心理方面：向患者講解潰瘍性結(jié)腸炎的病因和自我防護知識,改變患者消極、煩躁的不良心理,告知其健康的心態(tài)是治愈疾病的基礎(chǔ)，樹立治愈的信心。②飲食方面：潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性疾病，需長期治療和飲食控制，告知患者健康飲食的重要性,注意營養(yǎng)調(diào)配,飲食以清淡、易消化、少油、少纖維、高熱量、豐富蛋白質(zhì)為主,在補充患者營養(yǎng)的同時減少腸道負擔(dān)，禁食生冷、咖啡、汽水及辛辣食物，以免病情加重，造成腸出血或穿孔。對于急性發(fā)作期的患者要給予無渣流質(zhì)飲食,最大限度的減少糞便體積，必要時可給予腸外營養(yǎng)。③用藥方面：用藥前先了解藥物的治療作用、用法、不良反應(yīng),用藥時叮囑患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并加強對患者的觀察和詢問，患者病情恢復(fù)或不需用藥時,及時減少或停止給藥,提高患者治療依從性,達到有效治療周期，減少復(fù)發(fā)。④健康宣教：在病房走廊兩側(cè)懸掛關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病因、治療、預(yù)防、健康等各項知識，并為患者發(fā)放宣傳小冊子，供患者及家屬閱讀，出院時告知患者精神、飲食、休息、活動的重要性，保證健康、充足睡眠、精神、飲食，保持舒暢的心情,避免過度勞累，另外注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染，加重病情,如有不適立即到醫(yī)院檢查。觀察指標患者均出院隨訪6?14個月，平均隨訪（土）個月，觀察患者復(fù)發(fā)率和滿意度。滿意度評價分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度二（非常滿意+滿意）/總例數(shù)X100%o統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)土標準差（X-±S）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（盼表示，采用x2檢驗。P〈表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。病程記錄范文（篇十二）電話會議記錄一般會議記錄的格式包括兩部分:一部分是會議的組織情況，要求寫明會議名稱、時間、地點、出席人數(shù)、缺席人數(shù)、列席人數(shù)、主持人、記錄人等。另一部分是會議的內(nèi)容，要求寫明發(fā)言、決議、問題。這是會議記錄的核心部分。會議記錄的寫法[1]會議記錄，是開會當場把會議的情況如發(fā)言人姓名、會上的報告內(nèi)容、討論的問題、與會者的發(fā)言、通過的決議等如實地記錄下來的書面材料。1會議記錄有記與錄之分。記又有詳記與略記之別。略記是記會議大要，會議上的重要或主要言論。詳記則要求記錄的項目必須完備，記錄的言論必須詳細完整。若需要留下包括上述內(nèi)容的會議記錄則要靠錄。錄有筆錄、音錄和影像錄幾種，對會議記錄而言，音錄、像錄通常只是手段，最終還要將錄下的內(nèi)容還原成文字。筆錄也常常要借助音錄、像錄，以之作為記錄內(nèi)容最大限度地再現(xiàn)會議情境的保*。2簡單來說就是時間、地點、會議主持人、參加人員、缺席人員；會議主題、議程、內(nèi)容、各人的發(fā)言情況等等。會議記錄應(yīng)包括的內(nèi)容及寫作格式會議結(jié)束后重新整理所記錄的內(nèi)容，盡可能維持在一頁的長度。會議記錄應(yīng)有組織地整理如下：標題，會議目標，主席名字，缺席及出席人名單應(yīng)列在會議記錄起頭處。3使用列點或簡短的一段文字，名數(shù)與會者重點工作分派情形及完成日期記錄無誤O通過此決議的評估標準（如有必要）。會議記錄者應(yīng)與主席共同修正會議記錄者錯誤的部分。將此份會議記錄發(fā)送給與會者。會議記錄的詳細內(nèi)容包括那兩個部分：第一部分，是記錄會議的基本情況。4主要有:會議的名稱、開會的時間、地點、出席人、列席人、主持人、記錄人。這些內(nèi)容要在宣布開會前寫好。至于出席人的姓名，會議人數(shù)不多，可一一寫上。會議人數(shù)多，可以只寫他們的職務(wù)，如各校正副校長、教導(dǎo)主任;也可只寫總?cè)藬?shù)。如是工作例會，可只寫缺席人的名字和缺席原因。第二部分，是記錄會議的內(nèi)容。它是會議記錄的主要部分。5主要有:主持人的發(fā)言、會議的報告或傳達、與會者討論發(fā)言、會議的決議等。內(nèi)容的記錄，有摘要和詳細兩種。（一）摘要記錄。一般會議只要求有重點地、扼要地記錄與會者的講話和發(fā)言，以及決議，不必有聞必錄。所謂重點、要點，是指發(fā)言人的基本觀點和主要事實、結(jié)論。對一般*的例行會議，只要概括地記錄討論內(nèi)容和決議的要點，不必記錄詳細過程。6（二）詳細記錄。對特別重要的會議或者特別重要的發(fā)言，要作詳細記錄。詳細記錄要求盡可能記下每個人發(fā)言的原話，不管重要與否，最好還能記下發(fā)言時的語氣、動作表情及與會者的反應(yīng)。如果發(fā)言者是照稿子念的，可以把稿子收作附件，并記下稿子之外的*話、補充解釋的部分。會議記錄應(yīng)該突出的重點有：(1)會議中心議題以及圍繞中心議題展開的有關(guān)活動；7(2)會議討論、爭論的焦點及其各方的主要見解；(3)權(quán)威人士或代表人物的言論；(4)會議開始時的定調(diào)*言論和結(jié)束前的總結(jié)*言論；(5)會議已議決的或議而未決的事項；對會議產(chǎn)生較大影響的其他言論或活動。記錄人：會議內(nèi)容：8會議總結(jié):領(lǐng)導(dǎo)的總結(jié)講話會議記錄簽字：(由參會人員或領(lǐng)導(dǎo)簽字，這個簽字是有法律意義的)本記錄發(fā)放單位：記錄格式[2]會議名稱會議時間會議地點記錄人出席與列席會議人員缺席人員會議主持人審閱簽字主要議題發(fā)言記錄：記錄格式[3]10公司辦公會議記錄時間：一九年月曰時地點:公司辦公樓五樓大會議室出席人：缺席人：主持人:公司總經(jīng)理記錄人:辦公室主任劉主持人發(fā)言：（略）11與會者發(fā)言：散會主持人：（簽名）記錄人：（簽名）（本會議記錄共頁）會議記錄的基本要求[4]12拷貝他人病歷拷貝他人病歷現(xiàn)象相當普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。使用血液制品在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。病歷記錄的準確性病歷記錄的準確性不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。其他提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。病程記錄范文（篇二）（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評資料，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價。（二）、貫徹執(zhí)行XXX《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次一、準確寫明會議名稱（要寫全稱），開會時間、地點，會議*質(zhì)。二、詳細記下會議主持人、出席會議應(yīng)到和實到人數(shù)，缺席、遲到或早退人數(shù)及其姓名、職務(wù)，記錄者姓名。如果是群眾*大會，只要記參加的對象和總?cè)藬?shù)，以及出席會議的較重要的領(lǐng)導(dǎo)成員即可。如果某些重要的會議，出席對象來自不同單位，應(yīng)設(shè)置簽名簿，請出席者簽署姓名、單位、職務(wù)等。三、忠實記錄會議上的發(fā)言和有關(guān)動態(tài)。會議發(fā)言的內(nèi)容是記錄的重點。13其他會議動態(tài)，如發(fā)言中*話、笑聲、掌聲，臨時中斷以及別的重要的會場情況等，也應(yīng)予以記錄。記錄發(fā)言可分摘要與全文兩種。多數(shù)會議只要記錄發(fā)言要點，即把發(fā)言者講了哪幾個問題，每一個問題的基本觀點與主要事實、結(jié)論，對別人發(fā)言的態(tài)度等，作摘要式的記錄，不必有聞必某些特別重要的會議或特別重要人物的發(fā)言，需要記下全部內(nèi)容。有錄音機的，可先錄音，會后再整理出全文;沒有錄音條件，應(yīng)由速記人員擔(dān)任記錄;沒有速記人員，可以多配幾個記得快的人擔(dān)任記錄，以便會后互相校對補14四、記錄會議的結(jié)果，如會議的決定、決議或表決等情況。會議記錄要求忠于事實，不能夾雜記錄者的任何個人情感，更不允許有意增刪發(fā)言內(nèi)容。會議記錄一般不宜公開發(fā)表，如需發(fā)表，應(yīng)征得發(fā)言者的審閱同意。15病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。病程記錄范文（篇三）2008、10、7、15：35'首次病程記錄患者劉某，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時，于今15點首次步行入院。一、病例特點：1、患者系中年女性，35歲，病程7小時。末次月經(jīng)2008、9、20o2、主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強。3、既往體健，無類似病史，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史。4、查體：,R20次/分,P88次/分,Bpll0/70mmHgo神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥氏點區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、腰大肌試驗可疑陽性，肛門外生殖器無異常。5、輔助檢查資料：1、血常規(guī)：*109、、2、尿常規(guī)：淡黃、RBC0-2,WBC（+）,HCG（-）o3、B超：闌尾炎聲像，盆腔少量積液。二初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，而闌尾炎時此檢查為陰性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。四、病例分型：B型。五、診療計劃：1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準備，2急診（闌尾切除）手術(shù)，3術(shù)前術(shù)后抗炎、補液、對癥、支持治療。醫(yī)師簽名：張三病程記錄范文（篇四）一般資料實驗對象是我院在2016年全年收治的乳腺癌合并糖尿病患者，均符合《糖尿病診斷標準》，排除合并嚴重肝腎功能障礙患者，總計66例。將患者隨機分為兩組（實驗組、參照組），每組33例，患者及家屬知曉實驗內(nèi)容且自愿參與。實驗組：患者年齡在30歲以上，年齡均值（土）歲；糖尿病病程均在1年以上，病程均值（土）年。參照組：患者年齡在32歲以上，年齡均值（土）歲；糖尿病病程均在2年以上，病程均值（土）年。兩組乳腺癌并糖尿病患者年齡、性別、病程等資料對比，P>,符合實驗數(shù)據(jù)納入標準。方法參照組：33例患者行常規(guī)護理干預(yù)。護理人員對患者進行常規(guī)用藥、病房、康復(fù)護理。實驗組：33例患者行人性化護理干預(yù)。首先，強化護理人員綜合素質(zhì)。為護理人員安排定期培訓(xùn)，并安排護士進修，增加護理人員對專業(yè)護理知識以及疾病?？浦R的了解程度。同時，通過學(xué)習(xí)規(guī)范護理人員自身工作執(zhí)行情況，要求護理人員診療期間動作輕柔且言談舉止專業(yè)、合理，提高患者的信任感。其次，情感護理。護理人員要注重與患者之間的溝通，溝通期間了解患者不同階段的內(nèi)心活動，更好的了解患者的情緒、需求，并實施有效護理干預(yù)。另外，交流中護理人員要站在患者的角度，通過語言交流拉近護患距離。同時，護理人員告知家屬要給予患者更多的鼓勵，幫助患者建立對未來生活的信心。最后，健康宣教。根據(jù)患者及家屬學(xué)歷情況，借助通俗簡潔的語言向患者及家屬進行疾病病因、治療知識、注意事項宣教。列舉既往治療病例，幫助患者建立治療的信心意識。觀察指標記錄兩組乳腺癌合并糖尿病患者的護理滿意度、血糖指標（入院時、術(shù)前、術(shù)后）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計學(xué)方法乳腺癌并糖尿病患者實驗研究數(shù)據(jù)借助軟件包進行計算。護理滿意度問卷調(diào)查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率以外形式展開，檢驗；不同時間段血糖指標行形式展開，t檢驗。統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)說明實驗數(shù)據(jù)差異符合統(tǒng)計學(xué)標準。病程記錄范文（篇五）.首次病程記錄應(yīng)將病人的主訴、主要癥狀、體征及檢查結(jié)果進行概括描述，不得與入院記錄內(nèi)容雷同，并提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計劃。.診斷分析將主要癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)及檢查結(jié)果進行綜合歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診斷理由及主要鑒別診斷。診斷明確者可列舉診斷依據(jù)。診斷依據(jù)要充分。有多個診斷時，按主次逐條分析。各項診斷依據(jù)按順序排列。.診療計劃根據(jù)診斷或初步診斷，有針對性地確定進步檢查項目及具體完成時間，如“行肝功能、'腎功能檢查，于2002年4月i日前完成”，不可用“對癥處理，完成術(shù)前準備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句。治療上，針對主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用藥時寫出具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。對外科住院病人中的擇期手術(shù)者，要寫出擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前準備、注意有無手術(shù)禁忌證，必要時可建議用何麻醉。上級醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督才旨導(dǎo)實施。.對新入院的疑難危重病人應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師實施三級檢診。對一般病人，上級醫(yī)師必須在24小時內(nèi)進行檢診。首次病程記錄要較詳細地記錄上級醫(yī)師對病情的分析及診治意見，要有具體內(nèi)容及上級醫(yī)師的姓名、技術(shù)職務(wù)，不得含糊地記為“上級醫(yī)師看過病人”5主治醫(yī)師以上人員進行檢診并書寫首次病程記錄時，要注明技術(shù)職務(wù)或行政職務(wù)，如“主治醫(yī)師：徐曉"。一般病人的首次病程記錄可不寫上級醫(yī)師檢診情況，但一周內(nèi)要有科主任查房記錄。病程記錄范文(篇六)記錄不全整改措施篇1：附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報告附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報告不符合現(xiàn)象描述：報告編號為JCDJ(20XX)010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒有內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來樣編號及報告約定報出日期。不符合《檢測和校準實驗室能力認可準則》中的規(guī)定。.分析產(chǎn)生不符合的原因：1、建材室記錄編制人員對所相關(guān)程序ZZCX011-00-20XX《質(zhì)量/技術(shù)記錄管理程序》和ZZCX028-00-20XX《報告編制規(guī)范》理解不深入；2、業(yè)務(wù)室受理人員對程序文件ZZCX011-00-20XX的要求理解不到位，對委托單中的有關(guān)信息沒嚴格按照文件規(guī)定進行逐項評審和記錄。必要時同檢驗室溝通不夠，沒能標注報告約定報出日期。.糾正措施：1、一周內(nèi)由建材室馬俊龍同志組織本室檢驗人員重新學(xué)習(xí)《質(zhì)量/技術(shù)記錄管理程序》和《報告編制規(guī)范》；2、由馬俊龍同志修改放射性檢驗原始記錄的格式，添加內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式；3、業(yè)務(wù)室組織人員認真學(xué)習(xí)ZZCX011-00-20XX文件，要求受理人員按合同評審要求進行逐項評審；4、業(yè)務(wù)人員在受理委托檢驗進行合同評審時，做到委托單中的信息填寫準確、詳實；同檢驗室溝通明確并填寫報告完成日期，多樣品時請客戶確認并記錄來樣編號。四.整改結(jié)果：1、7月10日由馬俊龍同志組織建材室人員重新學(xué)習(xí)了以上兩個程序文件。整改情況見附件4-1。2、7月10日由馬俊龍同志對放射性檢驗原始記錄的受控格式進行了評審和修改。整改情況見附件4-2o3、業(yè)務(wù)室組織相關(guān)人員于7月16日學(xué)習(xí)了ZZCX011-00-20XX文件，嚴格要求受理人員按要求逐項評審和記錄。整改情況見附件4-3。4、業(yè)務(wù)受理員自20XX年7月13日起，在受理委托檢驗時已做到及時與檢驗室溝通，確定報告完成日期，遇同一客戶多樣品時準確填寫來樣編號。整改情況見附件4-4,4-5。篇2：隱患整改措施記錄隱患整改措施記錄篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施20XX年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位工作檢查的記錄及整改措施急診科ICU1、急診科分診患者不及時，引起患者家屬的不滿，是醫(yī)患關(guān)