閉經(jīng)的診斷和治療

閉經(jīng)的診斷和治療第1頁/共51頁閉經(jīng)的診療指南解讀第2頁/共51頁正常月經(jīng)建立和維持的必要條件

H-P-O軸調(diào)節(jié)正常

子宮對激素反應(yīng)良好

下生殖道經(jīng)血引流通暢第3頁/共51頁垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE的H-P-O軸調(diào)控？下丘腦

中

樞

皮層月經(jīng)GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第4頁/共51頁閉經(jīng)的定義原發(fā)閉經(jīng)：

年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育

或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮繼發(fā)閉經(jīng)

正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月

或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上第5頁/共51頁生理性閉經(jīng)生理性青春期前妊娠期哺乳期絕經(jīng)期↓ ↓ ↓ ↓FSH LH E2 PRL↓ ↓ ↑ ↑↓ ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↓ ↓第6頁/共51頁病理性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第7頁/共51頁閉經(jīng)的病因下丘腦性閉經(jīng):FSH、LH

↓

功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)

運(yùn)動性閉經(jīng)

神經(jīng)性厭食

營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)

基因缺陷或器質(zhì)性GnRH缺乏癥

下丘腦浸潤性疾病

下丘腦腫瘤

頭部創(chuàng)傷

藥物性第8頁/共51頁下丘腦性閉經(jīng)-1功能性閉經(jīng)

應(yīng)激性閉經(jīng)

運(yùn)動型閉經(jīng)

神經(jīng)性厭食

營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低第9頁/共51頁先天性基因缺陷

低促性腺素型閉經(jīng)

Kallmann綜合征：閉經(jīng)伴嗅覺缺失器質(zhì)性病變

腫瘤:如顱咽管瘤，壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)

炎癥

創(chuàng)傷

化療損傷下丘腦性閉經(jīng)-2第10頁/共51頁藥物性閉經(jīng)

抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)：

抗精神病、抗抑郁藥物

口服避孕藥

滅吐靈

鴉片等特點(diǎn)：一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)-3第11頁/共51頁下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE中

樞

皮層月經(jīng)的H-P-O軸調(diào)控？GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第12頁/共51頁閉經(jīng)的病因垂體性閉經(jīng)

垂體腫瘤

空蝶鞍綜合征

希恩綜合征

先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥

垂體生長激素缺乏癥第13頁/共51頁腫瘤PRL瘤：最常見，閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；

生長激素腺瘤：巨人癥,

肢端肥大癥；

促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征；

促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無特征，術(shù)后病理證實(shí)；

促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；

混合型垂體腺瘤；特點(diǎn)：垂體合成和分泌FSH/LH下降垂體性閉經(jīng)-1第14頁/共51頁空蝶鞍綜合征

先天性：蝶鞍隔先天性發(fā)育不全

繼發(fā)性：腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高。垂體性閉經(jīng)

-2第15頁/共51頁席漢綜合征（Sheehan

syndrome）

產(chǎn)后出血休克時(shí)間長，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能

影響靶腺：性腺>腎上腺>甲狀腺相對較少

癥狀：低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)-3第16頁/共51頁下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE中

樞

皮層月經(jīng)的H-P-O軸調(diào)控？GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第17頁/共51頁閉經(jīng)的病因

卵巢性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全染色體異常特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX

單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢早衰(卵巢功能不全，POI)特發(fā)性免疫性損傷性感染性卵巢抵抗綜合征第18頁/共51頁Turner綜合征（45,

XO及其嵌合體

）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高

染色體異常；

身材矮??；

生殖器與第二性征不發(fā)育；

軀體發(fā)育異常；

條索狀性腺；卵巢性閉經(jīng)第19頁/共51頁單純性腺發(fā)育不全（46,XX;

46,XY）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高

胚胎早期性腺不發(fā)育:無MIS和睪酮；

雙側(cè)條索狀性腺；

內(nèi)外生殖器均為女性；

原發(fā)閉經(jīng)，無女性第二性征，身高正常；

人工周期可來月經(jīng)；卵巢性閉經(jīng)第20頁/共51頁酶缺陷型

（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚

）17α-羥化酶缺乏特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高

46,XY或46,XX；

外生殖器女性幼稚型；

第二性征不發(fā)育；

高血壓，低血鉀；卵巢性閉經(jīng)第21頁/共51頁卵巢抵抗綜合征特點(diǎn)：FSH上升，LH上升

患者卵巢對促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征；

促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；

卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡，無卵泡發(fā)育和排卵；

內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；

可有女性第二性征發(fā)育；卵巢性閉經(jīng)第22頁/共51頁卵巢早衰（POF）或POI特點(diǎn)：FSH，LH升高，E2降低

女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；

激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降；

與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)

；卵巢性閉經(jīng)第23頁/共51頁下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素FSHLHPE中

樞

皮層月經(jīng)的H-P-O軸調(diào)控？GnRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第24頁/共51頁卵巢早衰與卵巢抵抗綜合征的區(qū)別卵巢早衰（或POI）女性40歲以前絕經(jīng)；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；常常有家族遺傳傾向；卵巢內(nèi)卵泡完全衰竭卵巢抵抗綜合征繼發(fā)性閉經(jīng)；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；卵巢中有初級卵泡儲備B超：卵巢飽滿大小正常第25頁/共51頁閉經(jīng)的病因子宮及下生殖道異常性性閉經(jīng)先天性子宮性MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連感染性

多見于結(jié)核性感染創(chuàng)傷性

多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性宮頸閉鎖處女膜閉鎖陰道閉鎖陰道橫隔第26頁/共51頁子宮及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征

）

卵巢發(fā)育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；

無子宮或子宮?。?/p>

胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無子宮

雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內(nèi)膜

常伴有泌尿道畸形第27頁/共51頁雄激素不敏感綜合征-完全性

46,XY，性腺為睪丸；

雄激素受體異常，完全無功能；

女性體型，乳房發(fā)育；

陰、腋毛稀疏；

外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無宮頸和子宮；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第28頁/共51頁雄激素不敏感綜合征-不完全性

46,XY，性腺為睪丸；

雄激素受體異常，有部分功能；

女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；

陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)；

外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無陰道；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第29頁/共51頁下生殖道發(fā)育異常

種類：宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等

宮頸閉鎖：常引起宮腔和輸卵管積血

先天發(fā)育異常

后天宮頸損傷后粘連所致

陰道橫隔：分為完全性及不全性

陰道閉鎖：常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致

處女膜閉鎖：導(dǎo)致經(jīng)血無法排出子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第30頁/共51頁宮腔粘連

一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；

子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)；

宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第31頁/共51頁下丘腦

垂

體

促

性腺激素釋放激素垂體

促

性

腺

激素H-P-OF?SHL?H?P?E中

樞

皮層月經(jīng)的軸調(diào)控？G?nRH垂體下丘腦CNS卵巢子宮第32頁/共51頁其他雄激素增高的疾病

多囊卵巢綜合征排卵障礙及雄激素過多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤

卵泡膜細(xì)胞增殖癥明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重可出現(xiàn)男性化體征CAH腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見甲狀腺疾病

甲亢

甲減第33頁/共51頁閉經(jīng)的診斷-1病史月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失婦科檢查內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查激素測定

、染色體核型檢查其它輔助檢查超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測定

、宮腔鏡檢查

、影像學(xué)檢查第34頁/共51頁原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內(nèi)膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L第35頁/共51頁繼發(fā)閉經(jīng)診斷思路：Step1? 除外妊娠Step

2? 除外子宮性閉經(jīng)Step

3? 明確導(dǎo)致閉經(jīng)

的病

因分區(qū)第36頁/共51頁繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退有撤退性出血有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)中樞器質(zhì)性病變FSH、LH<5IU/L酌情測血FSH、LH、PRL、TSH、T水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高PRL、TSH均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血垂體瘤、空蝶鞍無繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠功能性閉經(jīng)孕激素試驗(yàn)雌/孕激素試驗(yàn)下丘腦-垂體性閉經(jīng)MRI第37頁/共51頁閉經(jīng)的治療各種激素正常

→

→

→

→閉經(jīng)分類卵巢功能EP TFSHLHPRL下生殖道、子宮正?！?→ → → →卵巢性無功能垂體性沒刺激起來中樞-下丘腦性缺乏沒刺激起來失脈沖失調(diào)，無排卵→高PRL血癥抑制PCOS失調(diào)，無排卵第38頁/共51頁閉經(jīng)的治療原則1. 病因治療2. 雌激素替代或/及孕激素治療3. 針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療4. 誘發(fā)排卵5. 輔助生育治療第39頁/共51頁病因治療-1神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營養(yǎng)；對進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；運(yùn)動性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡

；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；第40頁/共51頁病因的治療-2病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）糖皮質(zhì)激素治療Cushing’s綜合征根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補(bǔ)充垂體瘤/高泌乳素血征多巴胺受體激動劑（溴隱亭）席漢氏綜合癥補(bǔ)充雌孕激素、甲狀腺激素、腎上腺激素多囊卵巢綜合征1.合并胰島素抵抗控制體重，調(diào)整生活方式；胰島素增敏劑；2.

高雄激素血征和痤瘡 OC第41頁/共51頁激素的治療

原發(fā)性閉經(jīng)，性腺功能低落

：

第一階段促進(jìn)身高和乳房發(fā)育：低劑量雌激素17β雌二醇

0.5mg，qd補(bǔ)佳樂 0.5-1mg

qd

第二階段促進(jìn)生殖器發(fā)育：雌孕激素周期序貫

17β雌二醇

1mg，qd，周期給予孕激素10-14d

芬嗎通第42頁/共51頁閉經(jīng)的治療

繼發(fā)閉經(jīng)治療

單純孕激素后半周期：達(dá)芙通、黃體酮

雌、孕激素周期療法? 雌激素+后半周期孕激素：芬嗎通、克齢蒙第43頁/共51頁身高尚未達(dá)到預(yù)期身高起始劑量應(yīng)從小劑量開始，

17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育,

17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28聯(lián)合治療EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28序貫治療激素治療方法第44頁/共51頁P(yáng)+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28地屈孕酮

20mg/天

×10~14天

微?；S體酮

300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天

×10~14天P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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28孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）激素治療方法甲羥孕酮10mg~20mg/天

×20~28天第45頁/共51頁誘發(fā)排卵適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：1. 對于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2. 對于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.對于FSH、LH<5U/L的閉經(jīng)患者，選用FSH/HMG促排卵。4.促排卵過程由必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，并進(jìn)行B超及激素水平檢測，以防卵巢過度刺激。CC

50mg~150mg/天

×5天 CC

50mg~150mg/天×5天

+FSH/HMGLA

2.5mg~5mg/天

×5天 LA

2.5mg~5mg/天×5天

+

FSH/HMGFSH/HMG

50

~75

U/隔天或每天

×12~14天

，每一周逐漸遞增