靜脈輸液安全管理

靜脈輸液安全管理第1頁/共157頁靜脈治療護理技術操作規(guī)范及靜脈導管的維護與護理中心靜脈導管的維護與護理靜脈輸液治療質量與安全管理規(guī)范安全采血有效杜絕針刺傷主要內容第2頁/共157頁

靜脈治療護理技術操作規(guī)范及靜脈導管的維護與護理

第3頁/共157頁制定行業(yè)標準的意義必要性：缺乏全國統(tǒng)一的輸液治療護理行業(yè)標準緊迫性：新技術出現(xiàn)亟需相關標準指導護士實踐行為臨床意義：提高靜脈治療質量和科學化管理水平社會效益：提高患者滿意度，減少醫(yī)療機構法律糾紛第4頁/共157頁實施標準近期頒布

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準靜脈治療護理技術操作規(guī)范,根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》標準制定由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司提出從護理操作、患者護理、文書記錄、感染控制、設備、工具、穿刺部位的護理和維護、并發(fā)癥的處理、專業(yè)人員培訓等方面進行了全面的規(guī)范獲得最佳秩序和效益

金標準第5頁/共157頁術語和定義1、靜脈治療將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、輸液港、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管以及輸液輔助裝置等2、中心靜脈導管（CVC）導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管3、輸液港（Port）完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座第6頁/共157頁術語和定義4、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管第7頁/共157頁術語和定義5、導管相關性血流感染帶有血管內導管或者拔出血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏的致病菌第8頁/共157頁術語和定義6、無菌技術在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術7、藥物滲出靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈官腔以外的周圍組織第9頁/共157頁術語和定義8、藥液外滲靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織9、藥物外溢在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等第10頁/共157頁基本要求標準1、靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成★配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應在空氣中的細菌總數(shù)≦500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內進行；有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細菌總數(shù)因≦10cfu/m3參照2002版衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》第11頁/共157頁基本要求標準

2、PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有一定臨床工作經(jīng)驗的護士完成PICC知識培訓（1）血管解剖（2）血栓原因、預防及處理（3）置管風險因素評估等PICC技能培訓（1）PICC置管操作（2）置管中問題分析（3）PICC維護流程（4）各種并發(fā)癥處理等第12頁/共157頁基本原則1、所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史★①、兩種確認患者身份的方法如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者★②、護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息”及“讓患者說出姓名”的形式進行患者的確認★③、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史第13頁/共157頁基本原則2、靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則2.1置入PVC（外周靜脈）時宜使用清潔手套2.2置入PICC、CVC、及PORT時采用最大無菌屏障原則★最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、戴無菌手套、穿無菌手術衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單第14頁/共157頁基本原則注：①在穿刺置管、導管維護等不應用戴手套取代手衛(wèi)生②PICC、CVC、及PORT的穿刺和維護時，可使用包含操作所需物品的專用護理包（包括無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗布等），提高標準化操作的依從性第15頁/共157頁基本原則3、穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡﹤2個月的嬰兒慎用）、0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精★2%葡萄糖酸氯已定復合75%酒精溶液的優(yōu)勢：皮膚殺菌劑、快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察第16頁/共157頁基本原則4、消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應大于敷料的面積，消毒劑自然待干后方可穿刺★①、以穿刺點為中心，有內向外緩慢旋轉，共兩遍②、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作③、護理時不宜常規(guī)在穿刺部位使用抗菌油膏

第17頁/共157頁操作前評估1、評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具2、評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管★①評估是從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委煹年P鍵步驟★②導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側置管長度大于右側，所以置管首選右側第18頁/共157頁操作前評估3、頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用頭皮鋼針★頭皮鋼針的適用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h

單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物如：阿霉素、甘露醇、鈣劑、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲第19頁/共157頁操作前評估4、外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注★留置針的適用范圍：①需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標本的患者②輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以避免造成靜脈炎及外滲等③持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于或者大于9的補液、高滲性液體不適宜于外周靜脈短導管的治療第20頁/共157頁操作前評估5、CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）6、PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）7、PORT可用于任何藥物的輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）第21頁/共157頁操作前評估★可用任何性質藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物

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穿刺1、PVC穿刺包括頭皮鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項b）選擇穿刺靜脈，進行皮膚消毒及穿刺c）選擇透明或紗布類無菌敷料進行穿刺針的固定，敷料外應注明置管日期、護士簽名第23頁/共157頁

穿刺2、PVC穿刺時應注意以下事項：a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣,關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結的靜脈b）成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺c）小兒不宜首選頭皮靜脈d）接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選擇健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管第24頁/共157頁穿刺e）頭皮鋼針靜脈穿刺術的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，待消毒液自然干燥后在進行穿刺f）應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員第25頁/共157頁

靜脈導管維護1、給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管2、應每日觀察穿刺點及圍皮膚的完整性3、無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換

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★給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS★脈沖式?jīng)_管，即推一下，停一下，在導管內形成渦流，有利于把導管內各個方向的殘留藥物沖洗干凈★檢查導管有無打折或扭曲第27頁/共157頁輸液（血）器及輸液附加裝置的使用1、使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導管，再接下一袋血繼續(xù)輸注。兩袋血液之間用生理鹽水沖管2、脂肪乳宜使用單獨的輸液器輸注3、避光藥物使用避光輸液器；乳劑藥、化療藥、中藥制劑宜使用精密過濾輸液器★機理：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效第28頁/共157頁輸液（血）器及輸液附加裝置的使用4、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用有研究表明導管的鏈接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加。微生物污染導管接頭和內腔，可導致管腔內細菌繁殖，引起感染。第29頁/共157頁輸液（血）器及輸液附加裝置的使用5、輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或當產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換。6、用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。第30頁/共157頁輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7、輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。8、外周留置針附加的肝素帽或無針接頭的更換宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。第31頁/共157頁輸液（血）器及輸液附加裝置的使用9、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接10、經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒液用力擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。第32頁/共157頁導管的拔除1、外周留置針應72h~96h更換一次2、應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素決定是否拔管，拔管應由培訓合格的護士操作3、PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書4、靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，保持穿刺點24h密閉性第33頁/共157頁靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則1、靜脈炎1.1、應拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。1.2、將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時，應停止在患肢靜脈輸液。1.3、應觀察局部及全身情況的變化并記錄。第34頁/共157頁美國靜脈輸液協(xié)會（INS）靜脈炎分級分級臨床癥狀0無臨床癥狀1+穿刺部位紅斑，伴或不伴有疼痛感2+穿刺部位紅斑、疼痛，伴或不伴有水腫3+穿刺部位紅斑、疼痛，伴或不伴有水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物4+穿刺部位紅斑、疼痛，伴或不伴有水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物且長度>2.5cm，伴膿性滲出。第35頁/共157頁靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則2、藥物滲出與藥物外滲2.1、應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。2.2、觀察滲出或者外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄第36頁/共157頁3、導管相關性靜脈血栓形成3.1、可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。3.2、應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則第37頁/共157頁靜脈血栓形成的判斷：★肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈★頸部或肢體運動困難★患肢制動避免血栓脫落★操作時降低血管內膜損傷，降低血栓發(fā)生★請血管外科會診，注射抗凝藥物。靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則第38頁/共157頁4、導管堵塞4.1、靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水4.2、確認導管堵塞時，PVC應立即拔出，PICC、CVC、PORT應遵醫(yī)囑及時處理并記錄靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則第39頁/共157頁★導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞，某些藥物（丁胺卡那霉素、阿霉素）與肝素存在配伍禁忌，可能產(chǎn)生沉淀?！飳Ч芏氯髲娦袥_管，有導管爆裂的風險。靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則第40頁/共157頁5、導管相關性血流感染

可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔出PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT,遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄★拔出PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)★保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血周時抽血培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血早2h）判定是否有導管相關性感染靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則第41頁/共157頁導管相關血流感染CR-BSI·一種常見的醫(yī)院感染·一種嚴重危害患者安全的醫(yī)院感染·一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染·一種完全可以預防的醫(yī)院感染我們的目標：零風險、零感染、零寬容！第42頁/共157頁抗腫瘤藥物防護1、配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應相對獨立的空間，宜在Ⅱ或Ⅲ級垂直層流生物安全柜內配劑第43頁/共157頁抗腫瘤藥物防護2、使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等★在化療藥物配置過程中，盡量避免藥物濺撒或溢出的發(fā)生。但并不夠絕對避免意外發(fā)生，做好防范和應急。★在儲存、轉運、配置和給藥的任何區(qū)域都需要備有溢出處理箱，確保應急時使用。第44頁/共157頁抗腫瘤藥物防護3、配藥時操作者應戴雙層手套（內層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換4、給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)第45頁/共157頁抗腫瘤藥物防護5、所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中★必須放在合適的容器中并封口，保證不發(fā)生泄漏★在所有容器貼上醒目的標簽，顯示其有毒特征第46頁/共157頁6抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理：★應立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗?！锶缢幰翰簧鳛R在皮膚或眼睛內應立即用清水反復沖洗★記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員抗腫瘤藥物防護第47頁/共157頁合理選擇血管①長期化療的患者，注意保護大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物輸注選用小血管；非化療藥物一般由小靜脈到大靜脈，由遠心端到近心端交替使用；②對于發(fā)泡性、刺激性藥物，一般選用前臂靜脈或遠離關節(jié)上下2—3cm處的血管交替給藥③嘔吐頻繁的患者使用靜脈留置針，能防止針頭滑出血管；第48頁/共157頁合理選擇血管④輸入發(fā)泡性、刺激性藥物前，必須對使用的血管進行正確判斷，而且輸入發(fā)泡劑時，護士必須在床旁密切觀察至藥物完全輸入患者體內；⑤腋窩淋巴結清掃術后的患者應避免在患側上肢進行化療，上腔靜脈阻塞綜合征的患者應避免在上肢進行化療。因下肢靜脈血流速度較慢，易于發(fā)生栓塞，一般不宜采用下肢靜脈，但有上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢第49頁/共157頁熟練穿刺技術①穿刺前熱敷血管，提高一次性靜脈穿刺成功率；②對脆性血管采用小力度、小角度，緩慢平行進針，見回血后不再進針的方法；③穿刺成功后正確固定針頭，拔出后準確按壓針眼2—5min，避免藥液沿針眼外滲；④外周血管穿刺困難者，可行中心靜脈置管（CVC）或外周深靜脈（PICC）置管。第50頁/共157頁抗腫瘤藥物靜脈外滲后的處理原則立即停止藥物推注或輸注，保留注射針頭?；爻闅埩舻乃幬?，回抽的血及液體量以3—5ml為宜。在滲漏部位皮下環(huán)形注射相應的解毒劑，然后拔掉針頭。抬高患肢24—48h，避免局部受壓回流減少局部組織腫脹。第51頁/共157頁抗腫瘤藥物靜脈外滲后的處理原則根據(jù)所用的化療藥物進行熱敷或冷敷，或50%MgSO4濕敷。疼痛劇烈者可用2%利多卡因100mg或2%普魯卡因2ml+地塞米松5mg局部封閉。功能鍛煉，指導并鼓勵患者進行合理的屈肘、握拳、外展、內旋運動，避免出現(xiàn)關節(jié)強直、肌肉萎縮嚴重后果。密切觀察：外滲損傷潰瘍一般3—10d發(fā)生，觀察時間不得少于10d。第52頁/共157頁中心靜脈導管的維護與護理第53頁/共157頁三向瓣膜式PICC導管尖端開口式PICC導管第54頁/共157頁中心靜脈導管的維護與護理導管維護的重要性保證導管正常、安全的使用及時發(fā)現(xiàn)導管的異常情況發(fā)現(xiàn)導管在留置期間的并發(fā)癥積極、有效處理并發(fā)癥第55頁/共157頁A—Assess導管功能評估C—Clear沖管

L—Lock封管輸液治療前通過抽吸回血判斷導管通暢是必須的，不能抽回血預示導管機能出現(xiàn)問題A-C-L導管維護三部曲第56頁/共157頁導管堵塞的預防1、盡量減少穿刺時靜脈損傷2、采用正確沖封管技術3、注意藥物配伍禁忌4、輸注脂肪乳時定時沖管第57頁/共157頁沖管的定義沖一下，停一下使用脈沖式手法Clear正確的沖管第58頁/共157頁沖管的時機＊導管植入后立即＊間斷輸液治療時，每次輸液前和輸液后＊多劑靜脈給藥時不同藥物輸注間＊連續(xù)輸液治療改為間斷輸液治療時＊液體的輸液速度不正常＊經(jīng)導管抽血前后＊封管前第59頁/共157頁沖管的重要提示1、認真做好導管的評估2、多腔導管沖管時必須沖洗所有管腔3、導管部分堵塞時用力沖管可導致導管爆裂，所以不要暴力沖管第60頁/共157頁Lock正確的封管封管的方法正壓封管第61頁/共157頁導管維護至少每七天維護一次1、更換接頭2、沖洗導管3、更換敷料第62頁/共157頁沖管準備1、治療盤：PICC換藥包、正壓接頭、封管注射液2、洗手、戴口罩、核對維護記錄單；查對各項無菌物品完整性及有效期；查對床號、姓名，向病人解釋操作目的3、在穿刺肢體下鋪墊巾；用皮尺測量肘正中上方10cm處臂圍；揭開固定輸液接頭膠布，用75%酒精消毒皮膚，去除膠痕第63頁/共157頁更換接頭卸下舊接頭酒精棉片消毒導管接頭切面及外壁，反復摩擦大于15秒第64頁/共157頁沖洗導管☆使用預沖注射器用脈沖方法（推一下，停一下）沖洗導管☆當封管液剩余0.5~1ml時，推液的速度大于拔針的速度第65頁/共157頁更換透明敷料更換敷料注明名稱時間貼新敷料消毒揭除敷料評估穿刺點戴無菌手套第66頁/共157頁更換透明敷料1、評估穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，體外導管長度有無變化2、手消毒3、打開PICC換藥包，戴無菌手套4、左手持紗布覆蓋在輸液接頭上，提起導管，右手持酒精棉棒，避開穿刺點直徑1cm處，順時針去脂、消毒；取第二根酒精棉棒逆時針去脂、消毒；取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根第67頁/共157頁更換透明敷料5、再取碘伏棉棒一根以穿刺點為中心順時針消毒皮膚、導管；取第二根碘伏棉棒逆時針消毒皮膚、導管，同時左手翻轉導管；取第三根棉棒順時針消毒皮膚導管至連接器翼型部分，消毒范圍大于貼膜6、調整導管位置，用第一條免縫膠帶粘貼白色固定翼，第二條免縫膠帶固定導管連接器翼型部分第68頁/共157頁更換透明敷料7、無張力放置透明敷料：透明敷料下緣對齊免縫膠帶下緣，放置后先捏牢導管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質邊框8、將第三條免縫膠帶打兩折，蝶形交叉固定導管與透明敷料第69頁/共157頁第70頁/共157頁第71頁/共157頁更換透明敷料9、在記錄膠帶上標注導管類型及換藥時間，貼與透明敷料下緣10、整理用物，脫無菌手套正確的護理，可以使導管保留至治療所需的時間第72頁/共157頁靜脈輸液治療質量與安全管理第73頁/共157頁1、質量管理與輸液安全2、材料選用與輸液安全3、技術操作與輸液安全4、并發(fā)癥防治與安全主要內容第74頁/共157頁靜脈輸液護理的專業(yè)化發(fā)展※廣泛應用：包括：腸外營養(yǎng)、電解質治療、抗感染治療、抗腫瘤治療、全血和血液成分輸注等※靜脈輸液工具：PICC、中等長導管、隧道式導管、埋藏式輸液港※靜脈輸液技術：B超引導的PICC※設備的快速發(fā)展：輸液泵第75頁/共157頁我國輸液治療的現(xiàn)狀※輸液大國

＊工作量大

＊2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液體，遠遠高過國際上2.5至3.3瓶

＊藥物種類繁多，治療復雜

＊中藥、西藥、靜脈推注等※實踐人員眾多，每個護士都做輸液治療※實踐標準缺失，輸液護理質量參差不齊※職業(yè)環(huán)境欠佳第76頁/共157頁報道操作流程更規(guī)范靜脈選擇更合理穿刺成功率提高靜脈治療并發(fā)癥減少病人滿意度提高護理質量提高靜療護士第77頁/共157頁我國靜脈輸液護理的專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀1、我國起步較晚，目前國內欠規(guī)范統(tǒng)一2、1999年，中華護理學會成立靜脈輸液專業(yè)委員會4、全國各地紛紛建立靜脈治療小組3、2009年組織編寫了《靜脈治療輸液護理的實踐標準》第78頁/共157頁＊全球用藥品種近30000種，靜脈藥物占1/3＊每年全球注射人次120億以上，占住院病人80%~90%＊我國輸液治療占住院病人90%~95%以上＊據(jù)WHO的調查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥＊我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥者的19.57%~42.8%。我國每年由于藥物不良反應死亡人數(shù)達50余萬人。質量管理——背景第79頁/共157頁據(jù)另一項調查顯示：中國住院病人抗生素使用率為56%，其中最高者接近99%，而國外的平均數(shù)字為30%。因此，衛(wèi)生部開始規(guī)范抗生素合理使用細則第80頁/共157頁輸液安全WHO對輸液安全的定義:1、對接受治療者無害2、不使醫(yī)務人員意外傷害3、不讓廢棄物對他人構成危害總之：安全——你、我、他第81頁/共157頁靜脈輸液的質量/安全——保障＊建立專業(yè)管理隊伍（多學科）＊規(guī)范臨床路徑＊制定技術標準＊建立質量控制體系第82頁/共157頁各種型號的頭皮針第83頁/共157頁留置針類型第84頁/共157頁PICC—經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管第85頁/共157頁第86頁/共157頁技術操作·皮膚消毒：范圍、消毒液的選擇·穿刺方法、技巧·固定·維護第87頁/共157頁Insertionbundles·導管插入核查表·手衛(wèi)生·穿刺點，避免股靜脈·最大屏障保護·洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle·擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）·含洗必泰的貼膜·抗菌劑封管·洗必泰洗澡(ICU)第88頁/共157頁1、明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。2、對進行導管插入和維護的相關人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。3、只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。4、明確ICU適當?shù)淖o理人員的水準。觀察性研究表明沒有經(jīng)驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關血液感染相關。教育、培訓及人員配備第89頁/共157頁外周及中線導管1、對于成人，應選擇上肢部位進行插管。2、對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進行插管。3、根據(jù)插管目的、維持時間、了解相關感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經(jīng)驗等因素，選擇導管種類。4、避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防液體外滲時發(fā)生組織壞死。第90頁/共157頁外周及中線導管5、當靜脈輸液治療可能要超過6天時，應使用中線導管或經(jīng)外周中心靜脈導管(PICC)。6、對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應揭除。7、當患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或導管故障時，及時拔除外周靜脈置管。第91頁/共157頁中心靜脈導管（CVC）1、在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。2、對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。3、當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。第92頁/共157頁中心靜脈導管（CVC）4、對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見5、對于血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。第93頁/共157頁6、對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造痿或植入等方式而非CVC。7、使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果這項技術可用的話），以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。8、使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。中心靜脈導管（CVC）第94頁/共157頁9、關于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。10、當無必要時，應及時拔除導管。11、當遵守無菌技術不能得到保證情況下（如急診放置導管），48小時內應盡快更換導管中心靜脈導管（CVC）第95頁/共157頁手衛(wèi)生和無菌操作1、在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。2、在進行插管和維護操作時須無菌操作。3、進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再碰觸該部位，則佩戴清潔手套即可。第96頁/共157頁手衛(wèi)生和無菌操作4、進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。5、更換導絲操作時，在接觸新的導管前，更換無菌手套。6、更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。第97頁/共157頁無菌操作前準備·手衛(wèi)生、無菌手套、口罩?！っ弊印o菌手術衣第98頁/共157頁最大無菌屏障措施1、在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、外科口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。2、肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。第99頁/共157頁最大無菌屏障第100頁/共157頁插管部位皮膚準備1、在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯已定）進行清潔皮膚。2、在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前、應用含氯已定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯已定，則可選用碘酒、聚維酮碘或75%酒精。3、尚無研究比較酒精+氯已定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。4、關于氯已定在<2月嬰兒中的應用安全性和有效性尚未推薦意見。5、根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。第101頁/共157頁插管部位敷料應用1、使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。2、若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決。3、當敷料潮濕、松弛或明顯臟時，應更換。4、除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。第102頁/共157頁插管部位敷料應用5、不要使導管及插管部位侵入水中。在做好防護措施后（例如導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。6、對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。7、對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷料。8、覆蓋于隧道式或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周一次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。第103頁/共157頁插管部位敷料應用9、對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。10、保證插管部位護理與插管材料相匹配。11、所有肺動脈插管均應使用無菌套管。12、對于>2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相關血流感染（CRBSI）率仍較高，則可使用浸有氯已定的海綿敷料。第104頁/共157頁插管部位敷料應用13、更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感，不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。14、鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。第105頁/共157頁導管固定裝置·使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。第106頁/共157頁沖管裝置的選擇·推薦獨立包裝容器-獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水-預沖式注射裝置第107頁/共157頁更換外周及中線導管1、對于成人不需要短于72-96小時更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風險。2、在成人，關于更換外周導管的臨床指征，尚無推薦意見。3、在兒童，僅在有臨床指征時更換外周導管。4、僅在有特別指征時才更換中線置管。第108頁/共157頁更換CVC、PICC及血透導管·不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關感染?！げ灰獌H因發(fā)熱而拔出CVC或PICC。應根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。·對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導管來預防感染?！τ诜撬淼朗綄Ч芸梢筛腥菊撸灰ㄟ^導絲更換。第109頁/共157頁更換CVC、PICC及血透導管當沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導絲引導更換有故障的非隧道式導管。在通過導絲引導更換導管時，在對新導管進行操作前，須重新更換無菌手套。第110頁/共157頁成人和兒童患者外周動脈導管及壓力檢測裝置1、對于成人，選擇橈、肱、足背動靜脈股動靜脈或腋窩更有利于預防感染。2、對于兒童，不應使用肱動.靜.脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預防感染3、在外周動脈穿刺操作時，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。第111頁/共157頁成人和兒童患者外周動脈導管及壓力檢測裝置4、在進行腋窩或股動脈置管時，應采用最大無菌屏障措施。5、僅在有臨床指征時才更換動脈導管。6、不再需要時盡早移除導管。7、盡可能使用一次性轉導裝置。第112頁/共157頁16、成人和兒童患者外周動脈導管及壓力檢測裝置8、不要常規(guī)更換動脈置管來預防導管相關感染。9、一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換，同事更換系統(tǒng)其他部件（包括連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。10、保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準設備和沖洗液）無菌。第113頁/共157頁11、盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導管通暢12、若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。13、不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。14、若不能使用一次性壓力換能器，可重復使用的換能器應根據(jù)廠家說明書建議的方法進行滅菌。成人和兒童患者外周動脈導管及壓力檢測裝置第114頁/共157頁更換給藥裝置1、對于不輸注血液及制品或脂肪乳的患者，不必再96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。2、關于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。3、關于更換給藥的時間間隔，尚無推薦意見。4、輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管。5、關于給藥留置針針留置時間，尚無推薦意見。第115頁/共157頁無針導管系統(tǒng)1、無針裝置至少應與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外溢出。2、無針裝置接口更換頻率不應頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。

保證系統(tǒng)各成分匹配，以減少滲漏或破裂。3、使用合適的消毒劑（氯已定、聚維酮碘、碘劑或75%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險。4、使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。

在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機械瓣，因為后者機械瓣可增加感染風險。第116頁/共157頁·三通連接緊密：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢后殘留血跡時，及時更換第117頁/共157頁規(guī)范安全采血有效杜絕針刺傷第118頁/共157頁什么是成功的血標本采集當采集血標本時你工作最重要的兩個內容是什么？安全您個人的安全，病人的安全及您同事的安全標本的質量獲取真正反映病人血液狀態(tài)的標本將為實驗室創(chuàng)造最大限度的生產(chǎn)出最精確的檢驗結果第119頁/共157頁什么是成功的血標本采集？所以，成功獲取血標本并非只是在采血（本身）這一步驟成功成功在于我們對病人用最安全、最舒適適的方法獲得高質量的血標本才能夠真實反映出患者采血時的臨床狀態(tài)第120頁/共157頁成功血液標本的定義標本質量的保證醫(yī)護人員的職業(yè)安全保護病人的安全和舒適成功第121頁/共157頁對檢驗的需求檢驗申請患者準備標本獲取標本加工標本分析報告生成報告修改報告解讀分析前階段分析階段分析后階段第122頁/共157頁無法控制生理因素飲食、活動量、壓力用藥史內源性干擾物質乳糜血、黃疸血分析前誤差產(chǎn)生的原因第123頁/共157頁禁食和特殊飲食要求：要求禁食的標本應在前一次飯后8-12小時采集采血者應負責確認患者在禁食期間確實沒有任何飲食茶、咖啡和其它含咖啡因的飲料可造成血糖變化，因此禁食期間不得飲用如果禁食期間吃飯或飲用飲料，在申請單上記錄未禁食在禁食14小時以后采血會影響結果，注意記錄禁食開始時間脫水造成的血液濃縮可顯著影響檢測結果，也可造成采血困難飲食第124頁/共157頁運動情況·中等或大量的運動可改變呼吸狀電解質水平、酸度，引起血液濃縮和分析項目的變異·短時間的運動增加蛋白質水平、肌肉中的酶量以及全血中血細胞、鈣、磷、尿酸、激素和脂肪酸的水平

·長期鍛煉會提高性激素和醛縮酶水平停止運動1小時以后再采血，或記錄運動時間和種類第125頁/共157頁生活方式因素吸煙·患者吸煙量、種類、吸煙方式、年齡和性別不同而產(chǎn)生不同影響·尼古丁影響部分血液檢測的結果連續(xù)吸幾支煙后1小時內兒茶酚胺、皮質醇激素、白細胞、紅細胞、血紅蛋白以及脂蛋白、酶、激素、維生素、腫瘤標記物、重金屬、IgE、胃液分泌增加·降低血氣中動脈血氧分壓、血管緊張素轉化酶、血清維生素B2、免疫球蛋白、二氧化碳濃度和嗜酸粒細胞以及胰液分泌第126頁/共157頁生物鐘造成的變異·許多血液成分在一天之內會隨著人體自然節(jié)奏發(fā)生變化，如吃飯、日光、黑夜、清醒或睡眠·生物鐘造成的部分血液成分的變異可能十分顯著，皮質醇或鐵水平在早晨和傍晚的差異可達50%·最佳方法是在清晨采血，或保持每天同一時刻采血·如果必須在另外的時間采血，在申請單上記錄采血時間和患者報告，保證正確地判斷結果第127頁/共157頁用藥與治療史用藥：·部分藥物可成為生物、化學或物理干擾因素，使分析項目結果假性增高·已知干擾檢測的藥物應在采血前4小時至24小時停用，采集尿樣前最好停用48小時至72小時·靜脈點滴或注射會干擾實驗室檢測結果·采血者可以通過記錄給藥時間幫助對藥物水平的判讀·成癮性藥物，如嗎啡、海洛因、安非他明、大麻或可卡因也會影響檢測結果第128頁/共157頁靜脈采血步驟1、洗手戴手套2、自我介紹

3、病人識別4、病人位置安置

5、采血部位選擇6、使用壓脈帶7、消毒穿刺區(qū)域8、穿刺9、采集

10、拔出針頭11、廢棄針頭

12、采血管的標記13、采血管的運輸?shù)?29頁/共157頁規(guī)范安全的靜脈采血流程·采血者接觸完每名患者后應洗手、戴手套·有滑石粉的手套中含鈣，可能污染血樣，造成鈣離子水平假性增高1·洗手戴手套第130頁/共157頁戴手套的優(yōu)點·減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法·如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好·降低病原體雙向傳播的危險·明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染的感染第131頁/共157頁規(guī)范安全的靜脈采血流程2、患者身份識別正確確認患者是樣本采集中最重要的環(huán)節(jié)·要求患者提供全名、性別、年齡/或出生日期。·與檢測申請單上的信息進行比較。·住院患者要求同樣的信息，并與檢測申請單上的信息和患者必須佩帶的腕帶上的信息進行比較·任何不符合的地方都要報告第132頁/共157頁規(guī)范安全的靜脈采血流程3、患者體位安置·臥位、坐位、立位不同姿勢采集的標本，檢測結果不同·正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化·建議門診患者統(tǒng)一坐位采血，住院患者統(tǒng)一仰臥位采血第133頁/共157頁規(guī)范安全的靜脈采血流程·手臂需要很好的固定支撐，向下伸展使肩到手腕成一條直線·采血時患者口中不得有任何事物或其他任何物品（如玻璃體溫計）第134頁/共157頁規(guī)范安全的靜脈采血流程4、令靜脈充盈的方法·手垂低伸直·血壓計袖帶作為壓脈帶袖帶膨脹時壓力不得超過40mmHg·輕握拳不要反復握拳，反復握拳會改變血液中某些成份的濃度·綁扎壓脈帶第135頁/共157頁壓脈帶的使用增加靜脈壓力，易于靜脈選擇、觸摸和穿刺·位置在穿刺上7.5-10cm使用壓脈帶·方式半結，游離端不要指向采血部位·時間不超過1分鐘當?shù)谝恢д婵展苡醒毫魅耄退砷_壓脈帶。

如果壓脈帶在一個位置使用超過一分鐘，應松開壓脈帶，等待2分鐘后重新綁扎?！ちΧ炔荒芴o或者太松第136頁/共157